Chronische Schmerzen, insbesondere Rückenschmerzen, stellen eine erhebliche Belastung für Betroffene dar. Die interventionelle Schmerztherapie bietet hierbei eine Reihe von Verfahren, die darauf abzielen, Schmerzen gezielt zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Diese Methoden reichen von Injektionen an der Wirbelsäule bis hin zu komplexeren Verfahren wie der Rückenmarkstimulation.
Was ist interventionelle Schmerztherapie?
Die interventionelle Schmerztherapie ist ein spezialisierter Bereich der Schmerzbehandlung, bei dem chronische Schmerzen durch gezielte Eingriffe an den betroffenen Geweben gelindert werden. Diese Eingriffe erfolgen in der Regel minimalinvasiv, oft unter Zuhilfenahme von bildgebenden Verfahren wie Durchleuchtung oder Computertomographie, um die Präzision zu gewährleisten.
Ursachen von Rückenschmerzen
Die Ursachen für Rücken- und Beinschmerzen trotz Behandlung sind vielfältig und komplex. Oft spielen verschiedene Faktoren eine Rolle, darunter:
- Gestörte Schmerzverarbeitung und -weiterleitung auf zellulärer Ebene
- Biomechanische Störungen, wie Bandscheibenvorfälle oder Radikulopathien
- Degenerative Veränderungen, wie Facettengelenksarthrose oder Spinalkanalstenose
- Operationsfolgen, wie Narben oder Verwachsungen
Verfahren der interventionellen Schmerztherapie
Die interventionelle Schmerztherapie umfasst eine Vielzahl von Verfahren, die je nach Ursache und Art der Schmerzen eingesetzt werden. Zu den gängigsten Methoden gehören:
Infiltration der Wirbelsäule
Bei der Infiltration der Wirbelsäule spritzt der Rückenspezialist entzündungshemmende und/oder lokal betäubende Medikamente in den betroffenen Bereich. Dies kann bei blockierten Gelenken (ISG-Blockade) oder entzündeten Nervenwurzeln (Radikulopathie) erfolgen. Ziel ist es, die dadurch verursachten Schmerzen zu lindern.
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Die Infiltration der Wirbelsäule kann ambulant durchgeführt werden. Dabei werden meist entzündungshemmende Wirkstoffe (z. B. lang wirksames Kortison), lokal betäubende Substanzen wie Lidocain oder schmerzstillende Medikamente eingesetzt.
Facettengelenksdenervierung
Bei der Facettengelenksdenervierung werden die Nervenfasern ausgeschaltet, die den Schmerz von dem erkrankten Facettengelenk in das Gehirn leiten. In der Gelenk-Klinik wird dafür die Thermokoagulation eingesetzt.
ISG-Denervierung
Die ISG-Denervierung wird zur Behandlung des ISG-Syndroms eingesetzt. Mithilfe einer Radiofrequenzsonde werden die kleinen Nervenäste verödet, die den Schmerz vom erkrankten Iliosakralgelenk an das Gehirn leiten. Auf diese Weise können chronische, mit konservativen Maßnahmen nicht beherrschbare Rückenschmerzen beim ISG-Syndrom meist gut gelindert werden.
Kyphoplastie
Die Kyphoplastie ist die Wiederaufrichtung und Stabilisierung des Wirbelbruchs mit Knochenzement. Die Operation erfolgt transkutan (durch die Haut) mit einer Hohlnadel. Die Kyphoplastie wird vor allem zur Stabilisierung und Aufrichtung osteoporotischer Wirbelkörperbrüche eingesetzt. Mit einer Hohlnadel spritzt der Rückenspezialist Knochenzement in den brüchigen und kollabierten Wirbelkörper. Die Kyphoplastie erfolgt in Vollnarkose.
Elektromodulation mittels PASHA®-Katheter
Bei der Elektromodulation mittels PASHA®-Katheter wird eine Elektrode in die Nähe der schmerzleitenden Fasern eingebracht. Auf diese Weise vermindert sie die Schmerzweiterleitung vom Rückenmark zum Gehirn.
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Behandlung mit dem RACZ-Katheter
Bei der Behandlung mit dem RACZ-Katheter führt der Rückenspezialist unter Röntgenkontrolle einen dünnen, flexiblen Kunststoffschlauch in den Epiduralraum ein. Darüber wird Kochsalzlösung, zusammen mit schmerz- und entzündungshemmenden Stoffen an die betroffene Nervenwurzel injiziert. Häufig sind auch Enzyme enthalten, die z. B. vorgefallenes Bandscheibengewebe schrumpfen lassen oder Vernarbungen auflösen. Der Eingriff erfolgt unter lokaler Betäubung und dauert etwa 30 Minuten. In einigen Fällen bleibt der Katheter einige Zeit liegen, weil die Verabreichung des Medikamentengemischs im Verlauf der nächsten zwei bis drei Tage noch vier Mal wiederholt wird.
Nukleoplastie
Mit der Nukleoplastie möchte man bei vorgewölbten Bandscheiben (Bandscheibenprotrusion) den Druck auf den benachbarten Nerv nehmen und damit die Schmerzen reduzieren. Dabei entfernt der Rückenspezialist das störende Bandscheibengewebe mithilfe einer Elektrode, die über eine Kanüle in den Wirbelsäulenkanal eingeführt wird. Das Verfahren ist minimalinvasiv und dauert etwa eine Stunde. Meist reicht eine lokale Betäubung dafür aus.
Rückenmarkstimulation (Neurostimulation)
Ein implantierbarer Neurostimulator ist ein operativ eingesetzter Schrittmacher, der etwa die Größe einer Stoppuhr hat. Neurostimulation lindert Schmerzen, indem sie die Schmerzsignale zwischen Rückenmark und Gehirn unterbricht. Die Rückenmarkstimulation führt zu einer Schmerzlinderung, indem sie die Schmerzsignale verändert, bevor sie das Gehirn erreichen. Die Stärke und der Ort der Stimulation können mit einem kleinen Programmiergerät angepasst werden. Schmerzen können sich bei Änderungen der Körperhaltung verschieben und verschlimmern. Das Neurostimulationssystem ist eventuell als kleine Vorwölbung unter der Haut zu spüren, im Allgemeinen aber nicht durch die Kleidung zu erkennen. Medtronic bietet eine Vielzahl von Neurostimulationssystemen mit unterschiedlichen Merkmalen an, die auf verschiedene Symptome chronischer Schmerzen zugeschnitten sind.
Der neue Inceptiv Neurostimulator passt sich selbstständig an die Bewegungen im alltäglichen Leben an und optimiert dadurch die Therapie. Durch diese unterbricht der Stimulator nicht nur wie sein Vorgänger die Schmerzweiterleitung auf dem Weg vom Rückenmark zum Gehirn, er achtet auf Signale entlang des Rückenmarks und dosiert die Stimulation dementsprechend situationsabhängig. Dazu misst der Stimulator (ein sechs mm dünnes Gerät, das unter der Bauchhaut implantiert wird und mit einer MRT fähigen Elektrode im Wirbelkanal verbunden ist) die Aktivierung der Neuronen im Rückenmark 50-mal pro Sekunde und das rund um die Uhr.
Spinalanästhesie
Die Spinalanästhesie ist eine Methode zur Betäubung von Rückenmarksnerven. Im Gegensatz zu anderen rückenmarksnahen Anästhesieverfahren wird dabei ein Medikament unmittelbar neben die Nerven gespritzt. Somit lassen sich in kurzer Zeit große Körperbereiche betäuben, während der Patient bei vollem Bewusstsein bleibt.
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Wann wird eine Spinalanästhesie durchgeführt?
Eine Spinalanästhesie kommt bei vielen Operationen im Bereich der Beine, des Beckens oder des Bauches zum Einsatz. Dazu zählen zum Beispiel etliche orthopädische und urologische Eingriffe. Weil die Spinalanästhesie den Körper weniger belastet als eine Vollnarkose, stellt sie oftmals eine schonendere Alternative dar. So kann sie zum Beispiel bei Patienten mit bestimmten Lungenerkrankungen vorteilhaft sein.
Die Spinalanästhesie findet auch häufig in der Geburtshilfe Anwendung. Einerseits zur Schmerzlinderung bei natürlichen Geburten, andererseits als Anästhesieverfahren bei Kaiserschnitten. Die Spinalanästhesie wirkt schnell, sodass auch dringende Operationen zeitnah durchgeführt werden können und stellt für das ungeborene Kind keine Gefahr dar.
Wie wird eine Spinalanästhesie durchgeführt?
Um eine Spinalanästhesie zu erzeugen, sticht der Arzt mit einer dünnen Nadel im Bereich der Lendenwirbelsäule ein. Er schiebt diese zwischen zwei Wirbeln nach vorne und dringt dabei durch mehrere Bänder der Wirbelsäule. Schließlich durchstößt er die harte Rückenmarkshaut (Dura mater) und erreicht den mit Hirnwasser (Liquor) gefüllten Raum, der das Rückenmark umgibt.
Sobald Liquor in die Spritze fließt, weiß der Arzt, dass die Nadel richtig liegt und er kann das Medikament spritzen. Das geschieht meist einmalig. Man kann aber auch einen kleinen Plastikschlauch (Katheter) in den Liquorraum einführen, der es ermöglicht Medikamente über einen längeren Zeitraum zu geben.
Beschaffenheit und Dosis des Medikaments sowie die Lagerung des Patienten entscheiden darüber, auf welcher Höhe der Wirbelsäule die Spinalanästhesie wirkt. Eingespritzt wird das Anästhetikum aber immer im Bereich der Lendenwirbelsäule. Der Patient befindet dabei in Seitenlage oder sitzender Position. Das Einführen der Nadel ist meistens nicht schmerzhaft, da der Arzt die Einstichstelle zu Beginn örtlich betäubt. Beim Einführen der Nadel können manche Patienten ein Kribbeln oder ein elektrisierendes Gefühl spüren, wenn die Nadel einen Nerv berührt.
Bereits wenige Minuten nachdem das Anästhetikum in den Liquorraum gespritzt wurde, bemerkt der Patient zunächst meist ein Wärmegefühl und Kribbeln in den betroffenen Bereichen. Die Spinalanästhesie erreicht ihre volle Wirkung nach ungefähr fünf bis zehn Minuten.
Risiken der Spinalanästhesie
Zu Beginn einer Spinalanästhesie macht sich oft eine Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System bemerkbar. So fallen bei einigen Patienten, kurz nachdem das Anästhetikum gespritzt wurde, für kurze Zeit der Blutdruck und die Herzfrequenz ab. Eventuell sind diese Symptome zusätzlich mit Übelkeit und Erbrechen verbunden. Der Arzt kann aber mit speziellen Medikamenten gegensteuern.
Schwere Komplikationen drohen, wenn das Anästhetikum versehentlich in ein Blutgefäß gespritzt oder zu hohe Dosen eingesetzt werden. Das Medikament verteilt sich dann im gesamten Blutkreislauf, beziehungsweise steigt im Liquorraum zu hoch auf. Im schlimmsten Fall kann das zu einem Herzstillstand oder eine Atemlähmung führen.
Bei einer Spinalanästhesie tritt immer etwas Hirnwasser aus dem Liquorraum aus, sodass dort ein leichter Unterdruck entsteht. Das kann beim Patienten im Anschluss Kopfschmerzen verursachen, die vor allem in aufrechter Körperhaltung stärker werden. Solche sogenannten postspinalen Kopfschmerzen lassen sich aber meistens gut behandeln.
Dort, wo der Arzt die Nadel eingeführt hat, kann sich ein Bluterguss bilden, der das Rückenmark zusammendrückt. Dies kann, ebenso wie eine direkte Verletzung des Nervengewebes durch die Nadel, zu Symptomen wie Inkontinenz und Lähmungserscheinungen führen. Falls der Patient Blutverdünner einnimmt, muss er diese unter Anweisung des Arztes rechtzeitig vor dem Eingriff absetzen.
Viele Patienten leiden nach einer Spinalanästhesie unter einem Harnverhalt und benötigen deshalb einen Blasenkatheter. Außerdem kann sich im Bereich der Einstichstelle auch bei sorgfältiger Desinfektion eine abgekapselte Eiteransammlung (Abszess) bilden, die das Rückenmark einengt.
Lumbalpunktion (Nervenwasserentnahme)
Bei einer Lumbalpunktion wird mit einer speziellen Nadel im Bereich der Lendenwirbel eine kleine Menge Hirn- oder Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) aus dem Wirbelkanal (Spinalkanal) entnommen. Diese Flüssigkeit, auch Hirn- oder Nervenwasser genannt, umgibt Gehirn und Rückenmark und schützt sie vor Erschütterungen. Nach der Entnahme wird das Nervenwasser im Labor untersucht.
Wann wird eine Lumbalpunktion durchgeführt?
Eine Lumbalpunktion wird durchgeführt, um Erkrankungen des zentralen Nervensystems zu diagnostizieren. Dazu gehören:
- Hirnhautentzündung (Meningitis)
- Hirnentzündung (Enzephalitis)
- Hirnblutungen
- Demenzerkrankungen
- Rückenmarkentzündung (Myelitis)
- Blutkrebs (Leukämie)
- Autoimmunerkrankungen wie Multiple Sklerose
Die Punktion des Wirbelkanals kann auch zur Behandlung genutzt werden: Durch die gesetzte Nadel können etwa Mittel zur örtlichen Betäubung, Antibiotika oder Krebsmedikamente gespritzt werden. Die Wirkstoffe gelangen dann ohne Umweg über die Blutbahn direkt ins Nervensystem.
Wie wird eine Lumbalpunktion durchgeführt?
Vor einer Lumbalpunktion prüft die Ärztin oder der Arzt, ob die Blutgerinnung normal ist. Dies ist wichtig, um Blutungen vorzubeugen, die die Nerven im Bereich der Einstichstelle schädigen könnten. Die Untersuchung findet meist in einer Klinik statt, mittlerweile wird sie aber auch in einigen neurologischen Praxen ambulant durchgeführt.
Die Ärztin oder der Arzt führt eine feine Hohlnadel im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule ein, meist zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbel. Die Dornfortsätze der Wirbel können in der unteren Wirbelsäule gut ertastet werden. Damit die Nadel genug Platz findet, müssen die Wirbel möglichst weit auseinandergezogen, der Rücken also stark gebeugt werden. Das geht am besten mit einer Art Katzenbuckel im Sitzen oder seitlich im Liegen.
Die Haut wird an der Einstichstelle betäubt und desinfiziert. Nach dem Einstich schiebt die Ärztin oder der Arzt die Nadel etwa 3 bis 4 Zentimeter tief zwischen zwei Wirbel bis nahe ans Rückenmark vor. Das Nervenwasser tropft von selbst durch die Hohlnadel in ein Röhrchen. Meistens werden 10 bis 15 Milliliter Nervenwasser entnommen.
Zum Schluss wird die Nadel vorsichtig herausgezogen und die Einstichstelle mit etwas Druck verbunden, damit sich die Wunde schnell wieder schließt. Insgesamt dauert eine Punktion etwa eine Viertelstunde.
Wichtig ist, danach für mindestens eine Stunde zu liegen, sich ungefähr 24 Stunden zu schonen und viel zu trinken. Weil ein Bluterguss im Wirbelkanal auf Nerven drücken kann, kontrolliert die Ärztin oder der Arzt einige Stunden später die Einstichstelle und ob man die Beine bewegen kann. Normalerweise bleibt man bei einer Lumbalpunktion mindestens 1 Stunde, meist aber bis zu 4 Stunden in der Klinik oder Praxis.
Risiken der Lumbalpunktion
Normalerweise birgt die Lumbalpunktion keine größeren Risiken. Im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule enthält der Wirbelkanal nur noch Flüssigkeit, da das Rückenmark bereits weiter oben endet. Es kann deshalb nicht verletzt werden.
Für kurze Zeit können Schmerzen auftreten: beim Einstich und falls die Nadel tiefer im Gewebe eine Nervenwurzel berührt. Dann strahlt der Schmerz in ein Bein aus, klingt aber sofort wieder ab.
Einige Stunden oder auch Tage nach der Punktion kann es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, einem hohen Puls oder niedrigem Blutdruck kommen. Medizinisch wird dies als „postpunktuelles Syndrom“ zusammengefasst. Diese Nachwirkungen klingen aber in der Regel nach etwa fünf Tagen ab. Gegen die Schmerzen hilft viel zu trinken, Koffein oder das Medikament Theophyllin.
Extrem selten treten weitere Probleme auf, wie Blutungen oder Infektionen an der Punktionsstelle oder an den Hirnhäuten.
Für wen ist die interventionelle Schmerztherapie geeignet?
Die interventionelle Schmerztherapie eignet sich für Patienten,
- denen eine konservative Behandlung mittels Medikamenten und Physiotherapie nicht ausreichend hilft.
- die eine Operation vermeiden möchten.
- bei denen operative Verfahren erfolglos geblieben sind (Failed back-surgery-Syndrom).
- mit unbeherrschbaren Rückenschmerzen.
Ob eine Infiltration oder eine Behandlung mit Elektroden die Beschwerden des Patienten lindern kann, prüft der Rückenspezialist vor dem eigentlichen Eingriff mit einer Probebehandlung. Dabei wird ein schmerzlinderndes Medikamentengemisch an die betroffenen Bereiche von Wirbelsäule bzw. Rückenmark gespritzt.
Risiken und Komplikationen
Generell sind die Risiken der interventionellen Schmerztherapie gering und es treten selten Nebenwirkungen auf. Komplikationen können durch eine ausgiebige Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) und körperliche Untersuchung reduziert werden. So sollte die Infiltration der Wirbelsäule beispielsweise nicht durchgeführt werden, wenn der Patient durch bestimmte Erkrankungen oder Medikamente eine erhöhte Blutungsneigung aufweist. Dies würde die Gefahr der Bildung von großflächigen Blutergüssen und Einblutungen ins Gewebe erhöhen.
Wie alle Eingriffe bergen auch interventionelle Schmerztherapien Risiken, wobei es in der Hand von erfahrenen Spezialisten kaum dazu kommt. Durch das Einführen von Kanülen oder Kathetern können Krankheitserreger in die Einstichstelle getragen und Infektionen ausgelöst werden. Auch allergische Reaktionen auf die applizierten Medikamente sind möglich. Zudem kann es in seltenen Fällen zu Verletzungen der Nerven oder Nervenwurzeln kommen.
Nachbehandlung
Eine intensive Nachbehandlung nach dem stationären Aufenthalt ist bei einigen interventionellen Verfahren erforderlich. Idealerweise sollte dies in einem spezialisierten Reha-Zentrum erfolgen.
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