In Deutschland herrscht ein Mangel an Spenderorganen, sei es Herz, Niere oder Leber. Dies hat zu Diskussionen über eine Neuregelung der Organspende geführt. Während man traditionell davon ausgehen könnte, dass ein Mensch tot ist, wenn sein Herz aufhört zu schlagen, der Kreislauf zusammenbricht und die Organe, einschließlich des Gehirns, nicht mehr funktionieren, ist die Realität komplexer. Der 1968 in den USA entwickelte Begriff des Hirntodes widerspricht dieser traditionellen Vorstellung vom Tod.
Die Definition des Hirntodes
Beim Hirntod können Herz-Kreislauf-System und Atmung durch eine Herz-Lungen-Maschine aufrechterhalten werden, während das Gehirn irreversibel geschädigt ist. Nach Aussage der Medizinerin Stefanie Förderreuther von der Ludwig-Maximilians-Universität München sind Herz, Lunge und Gehirn die Organe, die wir traditionell mit Leben und Tod verbinden. Sie regulieren die Sauerstoffversorgung des Körpers, wobei das Gehirn den Antrieb liefert und Herz und Lunge die ausführenden Organe sind. Fällt das Gehirn aus, kommt es zum irreversiblen Ausfall der Atmung und zum Absterben aller Zellen. Es gibt keine zentrale Regulation des Organismus mehr. Da das Gehirn ein besonderes Organ ist, gilt die körperlich-geistige Einheit eines Organismus als endgültig verloren, wenn alle Hirnfunktionen erloschen sind.
Die Folge des Hirntodes ist der Verlust des Bewusstseins. Sobald der Hirntod diagnostiziert wurde, dürfen Organe entnommen werden, vorausgesetzt, der Patient hat zu Lebzeiten zugestimmt oder die Angehörigen willigen stellvertretend ein.
Kontroversen und ethische Perspektiven
In den letzten Jahren gab es immer wieder Zweifel daran, ob hirntote Menschen wirklich tot sind. Der Philosoph Ralf Stoecker argumentiert, dass Hirntote weder lebendig noch tot sind, sondern sich in einem Zwischenzustand befinden. Er stimmt zu, dass Hirntoten das Innenleben fehlt, weist aber darauf hin, dass dies auch für Embryonen und Wachkomapatienten gilt. Er lehnt es ab, Hirntote als Tote zu bezeichnen, da Angehörige einen Menschen sehen, der wie ein schwer kranker, aber lebender Mensch aussieht, sich bewegt, schwitzt und Ausscheidungen hat. Die Hirntodkonzeption zwingt uns, all das, was wir mit Lebendigkeit verbinden, zu übersehen.
Der US-Neurologe Alan Shewmon, ehemals Befürworter der Hirntod-Konzeption, hat aufgrund physiologischer Phänomene umgedacht. Er dokumentierte 175 Fälle, in denen zwischen diagnostiziertem Hirntod und Herzstillstand mindestens eine Woche verging. Sein Fazit ist, dass das Gehirn allein nicht entscheidend für die körperliche Integration ist. Auch wurden Fälle dokumentiert, in denen Schwangerschaften bei hirntoten Frauen aufrechterhalten wurden.
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Eckhard Nagel, Chirurg und Mitglied des Deutschen Ethikrates, sieht darin keinen Widerspruch zum Verständnis vom Hirntod. Lebensprozesse können auch außerhalb des menschlichen Körpers erhalten werden, wie Frühgeburten zeigen, die in einem Brutkasten ausreifen. Experimente zeigen, dass eine Gebärmutter das wachsende Kind direkt versorgt und der Mensch als Organismus nicht notwendig ist.
Maßgeblich für die Hirntod-Diagnostik ist, dass die entscheidende Struktur des menschlichen Organismus - das Gehirn - tot ist. Die Einheit aus Geist und Körper ist dann beendet. Der Philosoph Ralf Stoecker differenziert zwischen dem Hirntod als medizinischem Kriterium und der Hirntod-Konzeption, also der These, dass hirntote Menschen tot sind. Michael Quante betont, dass die Frage nach der Todesdefinition auch als metaphysische Frage zu verstehen ist.
Die Gründe, Hirntote als tot zu bezeichnen, setzen sich aus philosophischen und naturwissenschaftlich-medizinischen Gründen zusammen. Bei Menschen mit entwickeltem Gehirn ist der Wegfall des Gehirns der Wegfall des Organs, das alle Lebensprozesse zu einem einheitlichen Organismus verbindet. Wenn das Gehirn ausfällt, kann es weitere suborganismische Prozesse geben, die aber nicht mehr zu einem einheitlichen, sich selbst steuernden organischen Leben verbunden sind.
Hirntod im Kontext des Transplantationsgesetzes
Hirntote Menschen sind als Leichen zu betrachten. Die Kriterien für die Hirntod-Diagnostik sind eindeutig. Stefanie Förderreuther betont, dass bisher kein einziger Fall bekannt ist, in dem der Hirntod fälschlicherweise diagnostiziert wurde. Auf die Folgerungen aus dieser Diagnose konnten sich aber weder Mediziner noch Philosophen einigen. Im Transplantationsgesetz ist die Organentnahme an den Tod, also den Hirntod, gebunden. Ralf Stoecker hält das für nicht notwendig. Wesentlich sei, dass sich die Patienten oder deren Angehörigen explizit für die Organentnahme ausgesprochen haben.
Auch in der derzeitigen Praxis dürfen die apparativen Maßnahmen beendet werden - der Organismus stellt dann auch seine letzten Funktionen ein. Stefanie Förderreuther betont, dass es nicht sinnvoll ist, intensivtherapeutische Maßnahmen nach Feststellung des Hirntodes weiterzuführen. Der betroffene Mensch kann davon nichts mehr gewinnen, da sein Gehirn nicht ersetzt werden kann. Es gibt inzwischen künstliche Herzen und externe Membranoxygenierung, um die Lungenfunktion zu ersetzen, aber keinen Ersatz für die Hirnfunktion. Ist der Hirntod eingetreten, sind die Rezeptoren im Gehirn funktionslos. Eine Wahrnehmung, wie zum Beispiel eine Schmerzwahrnehmung, ist nicht mehr möglich. Einige Reflexe gehen von den Nerven im Rückenmark aus. Wird die künstliche Beatmung fortgesetzt, können spinale Reflexe beispielsweise Spontanbewegungen auslösen oder zum Anstieg des Blutdrucks führen.
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In äußerst seltenen Fällen kann ein Kind bis zur Lebensfähigkeit in einer Schwangeren heranwachsen, bei der der Hirntod eingetreten ist. Die Fortführung einer solchen Schwangerschaft erfordert maximale intensivmedizinische Maßnahmen und ist nur möglich, weil alle aktiven Stoffwechselleistungen vom Ungeborenen selbst erbracht werden. Die Schwangerschaft wird durch die hormonelle Steuerung des Mutterkuchens (Plazenta) aufrechterhalten und nicht vom Gehirn der Mutter.
Die Rolle des Gehirns und des Stammhirns
Im Alltag arbeitet das Gehirn still und unbemerkt. Seine Unersetzlichkeit wird erst deutlich, wenn Teile des Gehirns nicht mehr funktionieren. Das Stammhirn, der älteste Teil des Gehirns, reguliert lebenswichtige Funktionen wie Atmung, Herzfrequenz und Blutdruck. Fällt der Hirnstamm aus, kommen auch diese Aktivitäten zum Erliegen. Teile des Hirnstamms sind auch für die Übergänge zwischen Wachen und Schlafen und damit für das Bewusstsein als Wachsein wichtig. Für ein höherstufiges Bewusstsein als Wissen um das eigene Selbst und die Umwelt bedarf es allerdings der Großhirnrinde.
Massive Schädigungen der Großhirnrinde können zu einem Wachkoma führen. Sind eng umgrenzte Gebiete der Hirnrinde defekt, können Patienten beispielsweise Teile der räumlichen Wirklichkeit oder für die Persönlichkeit wichtige biografische Erlebnisse abhandenkommen. Kommen sämtliche Tätigkeiten des Gehirns beim Hirntod zum Erliegen, ist auch kein Bewusstsein mehr vorhanden. Auch der Körper kann ohne das Gehirn nicht weiter funktionieren.
Neurologische Perspektiven auf Bewusstsein und Körper
Das Gehirn entzieht sich unserem Erleben weitgehend und bleibt uns daher seltsam fremd. Dabei macht kein anderer Teil des Körpers uns so sehr als denkende, fühlende und erlebende Wesen aus, wie die unspektakulär scheinenden 1300 Gramm an grauen Zellen und ihre Verbindungen. Ins Zentrum der Aufmerksamkeit rückt das walnussförmige Organ mit den wundersamen Fertigkeiten meist erst dann, wenn es seine Arbeit nicht mehr richtig tut. Der Ausfall anderer Organe lässt sich zur Not kompensieren. Bei Nierenversagen können Patienten eine Dialyse erhalten. Sogar das Herz kann man im Notfall ersetzen. Das Gehirn hingegen nicht.
Der Neurologe Thorsten Bartsch von der Uni Kiel betont, dass wir ohne Gehirn über kein Bewusstsein verfügen. Er macht aber auch deutlich, dass die eigentliche Grundlage von Bewusstsein im Sinne eines Wissens um das eigene Selbst und der umgebenden Welt an anderer Stelle zu suchen ist, nämlich in der Großhirnrinde.
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Verteilte Netzwerke in verschiedenen Hirnregionen der Großhirnrinde müssen zusammenspielen, damit wir die Welt bewusst erleben. Der Neurologe verweist auf neurologische Störungen wie das Wachkoma, bei dem Funktionen wie Sprache, Handlungsplanung, aber auch Bewusstsein ausfallen, wenn die Großhirnrinde gestört ist. Die grundlegenden Tätigkeiten des Körpers hingegen laufen weiter. Die Patienten verfügen noch über Reflexe und auch der Rhythmus von Wachen und Schlafen ist intakt.
Klinische Beispiele für Bewusstseinsstörungen
Ein Besuch in einer neurologischen Abteilung kann verdeutlichen, wie zentrale Aspekte des Bewusstseins und unserer geistigen Fertigkeiten verlorengehen können. Patienten mit Neglect essen beispielsweise nur die rechte Hälfte ihres Tellers auf, da sie aufgrund einer Aufmerksamkeitsstörung nach einer Schädigung des rechten Parietallappens nicht mehr in der Lage sind, ihre Aufmerksamkeit auf die linke Seite zu richten.
Andere Patienten haben die Zeit verloren. Der Hippocampus, eine zentrale Struktur für das episodische Gedächtnis im medialen Temporallappen, speichert unsere autobiografischen Erlebnisse. Ist der Hippocampus beidseitig geschädigt, kommen keine neuen Einträge unserer Geschichte hinzu. Menschen mit einer solchen Schädigung können sich zudem nicht an vergangene Erlebnisse erinnern, die zeitlich nahe am Zeitpunkt der Schädigung liegen. Das autobiografische Gedächtnis ist wichtig, damit wir unsere Identität als in sich stimmig über die Lebensjahre hinweg wahrnehmen können. Wenn das nicht mehr funktioniert, lebt man nur noch im jeweiligen Augenblick.
Unser Bewusstsein, unsere Persönlichkeit und unser Ich sind äußerst fragil und hängen am seidenen Faden intakter Neurone. Durchtrennt werden diese Fäden endgültig, wenn das Gehirn stirbt. Wenn die Hirntätigkeit vollends zum Erliegen kommt etwa in Folge von schwersten Hirnschäden wie Traumen, Hirnblutungen oder nach einem vorübergehenden Herzstillstand.
Die Bedeutung des Hirntodes für die Organspende
Der Hirntod ist ein sicheres Todeszeichen und bezeichnet einen besonderen Zustand, in dem der Tod eines Menschen nach neurologischen Kriterien eindeutig eingetreten ist. Das Gehirn führt seine Steuerungsfunktion nicht mehr aus. Nur mithilfe intensivmedizinischer Maßnahmen kann das Herz-Kreislauf-System künstlich aufrechterhalten werden. Auf diese Weise werden die Organe der verstorbenen Person weiter mit Sauerstoff versorgt, ihre Funktionsfähigkeit bleibt erhalten und sie können so Patientinnen und Patienten transplantiert werden. Ohne künstliche Beatmung würde auf den Hirntod zeitnah der Herz-Kreislauf-Stillstand folgen.
Dr. Ursula Marschall, Fachbereichsleiterin am Institut für Gesundheitssystemforschung und leitende Medizinerin der Barmer, betont die Bedeutung der Organspende und die Notwendigkeit, sich mit dem Thema auseinanderzusetzen. Sie weist darauf hin, dass die Hirntod-Diagnostik nach einem strengen Protokoll abläuft und unabhängig von zwei Ärzten getroffen wird. Zwei Dinge sind ausschlaggebend: Gibt es noch eine Blutzufuhr ins Gehirn? Und habe ich eine elektrische Funktion im Gehirn, ist da noch irgendeine Nervenzelle lebendig? Das sind die beiden entscheidenden Kriterien um zu beurteilen, ob ein Mensch tot ist oder nicht.
Ursachen und Diagnose des Hirntodes
Der Hirntod kann durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden, wie z.B. schwere Schädel-Hirn-Traumata, Hirnblutungen oder Schlaganfälle. Die zentrale Steuerung unserer Atmung sitzt im Stammhirn. Wenn das Gehirn anschwillt, kann das Stammhirn eingequetscht werden und der Atem-Antrieb erlischt.
Um den Hirntod sicher nachzuweisen, leiten die Fachärztinnen und -ärzte ein mehrstufiges Diagnostikverfahren gemäß der Richtlinie der Bundesärztekammer ein. Die Diagnostik muss von zwei Fachärztinnen oder -ärzten unabhängig voneinander durchgeführt werden. Nur wenn beide Ärzte den Hirntod festestellen, ist er als Diagnose bestätigt.
Der irreversible Hirnfunktionsausfall
Der irreversible Hirnfunktionsausfall wird definiert als Zustand der unumkehrbar erloschenen Gesamtfunktion des Gehirns (Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm). Dabei wird durch kontrollierte Beatmung und andere intensivmedizinische Maßnahmen die Herz- und Kreislauffunktion künstlich aufrechterhalten. Zum irreversiblen Hirnfunktionsausfall können alle Hirnschädigungen führen, die unmittelbar zu einer Erhöhung des intrakraniellen Druckes über den mittleren arteriellen Druck hinausführen. Die Ursache der zum Tod führenden Hirnschädigung muss zweifelsfrei bekannt sein. Zur Überprüfung der Ursache, Lokalisation und Ausmaß der Schädigung ist i.d.R. eine zerebrale Bildgebung erforderlich.
Es gibt primäre Hirnschädigungen, die das Gehirn unmittelbar und strukturell betreffen, z.B. raumfordernde tumoröse, traumatische oder vaskuläre Schädigungen. Diese können supratentoriell (im Großhirnbereich) oder infratentoriell (Kleinhirn/Hirnstamm) lokalisiert sein. Sekundäre Hirnschädigungen betreffen das Gehirn indirekt. Wirken mehrere Schädigungsursachen auf das Gehirn ein, können auch kombinierte Schädigungen vorliegen.
Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls
Der irreversible Hirnfunktionsausfall kann bei Patienten ab Beginn des 3. Lebensjahres festgestellt werden. Bei der Behandlung von Patienten mit primärer oder sekundärer Hirnschädigung kann es zu einer intensivmedizinisch oder neurochirurgisch nicht zu beeinflussenden intrakraniellen Drucksteigerung kommen, die zu einem zunehmenden Funktionsausfall des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms führt.
Die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls ist Aufgabe des Krankenhauses und erfolgt durch eigene Ärzte oder durch die konsiliarische Hinzuziehung geeigneter Ärzte. Nach Verfügbarkeit unterstützt die Koordinierungsstelle das Entnahmekrankenhaus bei Bedarf durch die Vermittlung eines unabhängigen Konsilardienstes.
Die klinische Untersuchung zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls muss von zwei Ärzten, die nicht an der Entnahme oder Übertragung der Organe beteiligt sind, unabhängig voneinander erfolgen. Diese Ärzte müssen eine Facharztanerkennung und mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen haben. Sie müssen die Indikation zur Diagnostik eines irreversiblen Hirnfunktionsausfalls prüfen, die klinischen Untersuchungen durchführen und die angewandte apparative Zusatzdiagnostik im Kontext diagnostischer Maßnahmen beurteilen können. Je Untersuchungsgang muss ein Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie beteiligt sein. Bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr muss ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin bzw. ein Facharzt für Kinderchirurgie beteiligt sein.
Wegen der unterschiedlichen Verfahren zum Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome sind kombinierte primäre supra- und infratentorielle sowie primäre und zusätzliche sekundäre Hirnschädigungen zu beachten und zu protokollieren. Die Einflüsse von Begleiterkrankungen und Medikation auf die klinische Symptomatik sind als potenziell reversible Ursachen zu berücksichtigen.
Apparative Diagnostik
Zur apparativen Diagnostik gehören:
- Isoelektrisches EEG in standardisierter Ableitung
- CT-Angiographie
- Doppler/Duplexsonographie
- Perfusionsszintigraphie
- Konventionelle Angiographie (die Indikationsstellung zur selektiven arteriellen Angiographie setzt Möglichkeiten therapeutischer Konsequenzen voraus)
- Erlöschen oder Ausfall evozierter Potentiale
Es gibt eine Gleichwertigkeit der Methoden zum Nachweis der Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls bei primären supratentoriellen und sekundären Hirnschädigungen von Patienten ab Beginn des 3. Lebensjahres. Bei primären supratentoriellen und bei sekundären Hirnschädigungen von Patienten ab Beginn des dritten Lebensjahres belegen die Ergebnisse der klinischen Verlaufsuntersuchungen nach den normierten Wartezeiten die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls. Zur Abkürzung der Wartezeit können bei diesen Patienten ergänzende apparative Untersuchungen durchgeführt werden. Wenn das Ergebnis der ergänzenden Untersuchung nicht dem für den Irreversibilitätsnachweis geforderten Befund entspricht, kann die Wartezeit nicht abgekürzt werden.
Besondere Regelungen für Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder
Bei Frühgeborenen (< 37 Wochen postmenstruell) und Anenzephalie ist das den Richtlinien der Bundesärztekammer zugrunde liegende Konzept der irreversiblen Hirnfunktionsausfallsfeststellung (IHA) nicht anwendbar. Bei ehemaligen Frühgeborenen kann eine Beurteilung der Anwendung des der Richtlinien zugrundeliegenden Konzeptes des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls nur im Einzelfall durch entsprechend qualifizierte und erfahrene Ärzte erfolgen.
Bei Neugeborenen (bis zum vollendeten 28. Lebenstag), Säuglingen (bis zum vollendeten 12. Lebensmonat) und Kleinkindern (bis zum vollendeten 2. Lebensjahr) sind mindestens vier klinische Untersuchungen (mindestens zwei Untersuchungsgänge mit jeweils zwei klinischen Untersuchungen) mit jeweils einer apparativen Diagnostik pro Untersuchungsgang durchzuführen mit einem Abstand von 72h (Neugeborene) bzw. 24h (Säuglinge und Kleinkinder).
Zur apparativen Diagnostik bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern gehören:
- Isoelektrisches EEG
- Erlöschen oder Ausfall der intrazerebralen Komponenten der frühen akustisch evozierten Potentiale
- Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstands