Multiple Sklerose (MS) ist eine Autoimmunerkrankung, die das zentrale Nervensystem angreift und zu vielfältigen Symptomen führen kann. Während Medikamente oft eingesetzt werden, um den Krankheitsverlauf zu verlangsamen, suchen viele Betroffene nach alternativen oder zusätzlichen Therapieoptionen. Eine vielversprechende, aber auch kostspielige Behandlungsmethode ist die Stammzelltherapie. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Stammzelltherapie bei MS, insbesondere die Kosten, die Wirksamkeit, die Voraussetzungen für eine Behandlung und die Herausforderungen bei der Kostenübernahme durch Krankenkassen.
Was ist Multiple Sklerose?
Multiple Sklerose ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise die Nervenzellen in Gehirn und Rückenmark angreift. Es entstehen chronische Entzündungen, die zu verschiedenen Symptomen führen können. Diese Symptome können Empfindungsstörungen wie Taubheitsgefühle, Müdigkeit, Erschöpfung, Sehstörungen oder Lähmungserscheinungen sein. Der Verlauf der Krankheit kann unterschiedlich sein: schubweise oder langsam fortschreitend.
Stammzelltherapie: Ein Hoffnungsschimmer für MS-Patienten?
Die autologe Stammzelltransplantation (aHSZT) ist eine Therapie, die sich in der Praxis als hochwirksam erwiesen hat. Sie wird vor allem bei Blutkrebs eingesetzt, kann aber auch bei MS in Betracht gezogen werden, wenn andere Behandlungen versagen. Bei dieser Therapie wird das Immunsystem durch eine Chemotherapie weitgehend zerstört und anschließend durch die Transplantation von zuvor entnommenen Stammzellen neu aufgebaut.
Susanne Knabe, bei der vor vier Jahren MS diagnostiziert wurde, ist ein Beispiel für eine Patientin, die von dieser Therapie profitieren könnte. Trotz verschiedener Medikamente verschlimmerte sich ihr Zustand, und eine Corona-Infektion verschärfte den Verlauf zusätzlich. Ihre linke Körperhälfte ist motorisch stark eingeschränkt, und sie leidet unter Kraftlosigkeit. Nachdem Medikamente keine ausreichende Wirkung zeigten, stieß sie auf die autologe Stammzelltransplantation.
Arten von Stammzelltransplantation
Es gibt verschiedene Arten von Stammzelltransplantationen, die in der Forschung und Therapie von MS diskutiert werden:
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- Hämatopoetische Stammzellen: Diese Stammzellen aus dem Knochenmark sollen das Immunsystem beeinflussen.
- Mesenchymale Stammzellen: Auch diese Stammzellen aus dem Knochenmark zielen darauf ab, das Immunsystem zu modulieren.
- Neuronale Stammzellen: Diese Nervenstammzellen sollen eine Reparatur im Nervensystem ermöglichen.
Die meisten Daten bei MS liegen zur autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation (aHSZT) vor.
Autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation (aHSZT) im Detail
Die aHSZT zielt darauf ab, das Immunsystem neu zu starten oder zurückzusetzen. Dabei werden fast alle Immunzellen zerstört und das Immunsystem anschließend neu aufgebaut. Es ist wichtig zu betonen, dass die aHSZT keine Zellen im Nervensystem ersetzt oder repariert. Sie ist vielmehr eine der stärksten Immuntherapien zur Behandlung von MS.
Die Stammzellen selbst sind nicht die eigentliche Therapie, sondern verhindern durch den Neuaufbau des Immunsystems, dass der Patient an der Therapie stirbt. Um diesen Neustart zu erreichen, werden verschiedene Substanzen eingesetzt, vor allem das Zytostatikum Cyclophosphamid (Chemotherapie) sowie ein Antikörper, der gezielt Immunzellen zerstört. Vor der Chemotherapie und aHSZT müssen die eigenen Stammzellen des Patienten gesammelt werden, um sie nach der Chemotherapie zurückzugeben, damit neue Blutzellen und Immunzellen gebildet werden können.
Ablauf der aHSZT
Die aHSZT umfasst mehrere Schritte:
- Mobilisation: Stammzellen werden stimuliert, aus dem Knochenmark ins Blut zu wandern. Dies geschieht durch eine gering dosierte Chemotherapie plus eines Wachstumsfaktors.
- Leukapherese: Die Stammzellen werden aus dem Blut gesammelt und eingefroren.
- Konditionierung: Der Patient erhält eine Hochdosis-Chemotherapie in Kombination mit einem Antikörper, um das Immunsystem zu zerstören.
- Transplantation: Die aufgetauten Stammzellen werden über eine Vene zurückgegeben.
- Nachsorge: Das Immunsystem wird überwacht, und es werden vorbeugende Medikamente gegen Infektionen gegeben.
Unterschiede in den aHSZT-Verfahren
Früher wurde die aHSZT mit aggressiveren Chemotherapieschemata durchgeführt. In den letzten Jahren hat sich jedoch ein weniger aggressives Konzept etabliert, bei dem die Konditionierung nur mit Cyclophosphamid erfolgt. Es gibt auch eine mildere Variante, die in Zentren in Moskau und Mexiko eingesetzt wird, aber deren Wirksamkeit ist noch nicht ausreichend belegt.
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Wirksamkeit der aHSZT bei MS
Die aHSZT ist bisher keine fest etablierte Therapie bei MS. In Deutschland ist eine Behandlung bislang nur als Heilversuch im Einzelfall möglich. Es liegen jedoch einige Studien vor, die vielversprechende Ergebnisse zeigen.
Eine amerikanische Studie mit 110 Patienten zeigte, dass 60 % der Patienten in der Kontrollgruppe mit einer zugelassenen MS-Therapie eine Zunahme der Beeinträchtigung zeigten, verglichen mit nur 6 % in der aHSZT-Gruppe. Eine Auswertung von Daten aus Studien mit über 1.500 Patienten ergab, dass über zwei Jahre 74 % der Patienten ohne Zunahme der Beeinträchtigung blieben. Die NEDA-Raten (kein Auftreten von Schüben, kein Fortschreiten der Behinderung und keine Krankheitsaktivität im MRT) liegen bei aHSZT-Studien bei bis zu 90 %, während sie bei den stärksten zugelassenen MS-Therapien bei 50 % nach zwei Jahren liegen.
Wer kann von einer aHSZT profitieren?
Der größte Effekt wurde bei hochaktiver schubförmiger MS dokumentiert, bei der viele Schübe und Kernspinaktivität vorliegen, die Beeinträchtigung noch nicht zu weit fortgeschritten ist und/oder die Patienten noch nicht lange MS haben und jung sind.
Wirksamkeit bei progredienter MS
Die Frage, ob eine aHSZT auch bei progredienter MS wirksam und sinnvoll ist, ist noch nicht abschließend geklärt. Einige Daten deuten darauf hin, dass auch Betroffene mit sekundär progredienter MS (SPMS) unter bestimmten Bedingungen noch einen Nutzen haben können, vor allem wenn sie noch Schübe oder entzündliche MRT-Aktivität haben. Bei einer Krankheitsdauer von mehr als 15 Jahren, einem Alter von über 50 Jahren oder einer Gehstrecke von unter 100 Metern ist eine aHSZT wahrscheinlich nicht mehr hilfreich.
Risiken der aHSZT
Wie jede intensive medizinische Behandlung birgt auch die aHSZT Risiken. Es ist wichtig, zwischen kurzfristigen Komplikationen (innerhalb von 100 Tagen nach der aHSZT) und langfristigen Risiken zu unterscheiden.
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Kurzfristige Risiken
Häufige kurzfristige Risiken sind allergische Reaktionen auf die verwendeten Medikamente, Fieber, Schleimhautentzündungen und Infektionen. Diese können bei bis zu 70 % der Patienten auftreten und sind fast immer gut behandelbar. Es können aber auch schwere Infektionen vorkommen. Sehr selten können diese kurzfristigen Komplikationen unbeherrschbar werden und sogar zum Tod führen. In einer Auswertung von über 1.500 Patienten aus verschiedenen Studien seit 1990 liegt die Sterblichkeit direkt durch die aHSZT bei etwa 1 %. In den letzten 10 Jahren liegt das Risiko eher bei 0,2 %. Das Risiko ist höher bei älteren, schwer beeinträchtigten Patienten.
Langfristige Risiken
Langfristige Risiken können die Schädigung der Fruchtbarkeit bei Frauen und Männern sein. Je älter die Frauen sind, desto größer ist das Risiko, dass die Menstruation auch langfristig ausbleibt und es frühzeitig zur Menopause kommt. Deshalb sollten, wenn die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist, Eizellen bzw. Samenzellen vor der aHSZT gesammelt und eingefroren werden.
Späte Risiken sind sogenannte Zweitautoimmunerkrankungen, wie eine Schilddrüsenentzündung, entzündliche Darmerkrankungen oder auch Schädigungen im Gerinnungssystem. Rechtzeitig erkannt, können diese Erkrankungen alle gut behandelt werden. Auch von einem erhöhten Krebserkrankungsrisiko muss ausgegangen werden.
Kosten der aHSZT und Kostenübernahme
Die Kosten für eine aHSZT liegen je nach Klinik zwischen 50.000 und 75.000 Euro. Dies stellt für viele Betroffene eine erhebliche finanzielle Belastung dar.
Herausforderungen bei der Kostenübernahme
In Deutschland weigern sich die Krankenkassen bisher noch, die Kosten für die Therapie zu übernehmen. Das Problem ist, dass es bisher zwar viele Daten, aber nur eine einzige randomisierte, kontrollierte Studie gibt. Oft verweisen die Kostenträger auf die formal rechtlich nicht notwendige Genehmigung von Behandlungen im Krankenhaus. Betroffene und Ärzte müssen für eine ausdrückliche Zustimmung zur aHSZT oft kämpfen. Wenn die Krankenkasse dies nach Rücksprachen mit dem medizinischen Dienst ablehnt, kann ein Widerspruch erfolgen. Bei weiterer Ablehnung muss entschieden werden, ob der Betroffene den Rechtsweg einschlägt.
Rechtliche Möglichkeiten
Wenn dokumentiert ein Versagen einer Therapie mit Kategorie-3-Medikamenten (z.B. Ocrelizumab) vorliegt und die Gehstrecke noch 100 m oder besser ist, sind die Chancen vor dem Sozialgericht nicht schlecht. Alternativ bleibt die Finanzierung mit eigenen Mitteln oder Spenden.
Beispiele für erfolgreiche Kostenübernahme
Es gibt jedoch auch positive Beispiele, bei denen Patienten die Kostenübernahme durch die Krankenkasse erstritten haben. Ein VdK-Mitglied in Mecklenburg-Vorpommern konnte beispielsweise mit Unterstützung des VdK vor dem Sozialgericht Schwerin den Anspruch auf eine Stammzelltherapie durchsetzen.
Bea H., eine andere MS-Patientin, wandte sich ebenfalls an den VdK Mecklenburg-Vorpommern, nachdem ihre Krankenkasse die Kostenübernahme abgelehnt hatte. Aufgrund eines ähnlichen Falls, den die Rechtsabteilung des VdK bereits gewonnen hatte, kündigte sie an, erneut vor das Sozialgericht zu gehen. Daraufhin lenkte die Krankenkasse ein und bewilligte die Kostenübernahme.
Alternative Finanzierungsmöglichkeiten
Da die Kostenübernahme durch die Krankenkassen oft schwierig ist, suchen viele Betroffene nach alternativen Finanzierungsmöglichkeiten. Dazu gehören:
- Spendenaktionen: Viele Patienten starten Spendenaktionen im Internet, um die benötigten Mittel zu sammeln.
- Kredite: Einige Patienten nehmen Kredite auf, um die Therapie zu finanzieren.
- Eigene Mittel: Einige Patienten verfügen über ausreichend eigene Mittel, um die Therapie selbst zu bezahlen.
Susanne Knabe und ihr Mann Ricky starteten beispielsweise eine Spendenaktion, um das für die Behandlung geliehene Geld zurückzuzahlen.
Erfahrungen mit aHSZT in Deutschland
Deutschland war in Europa lange Zeit Schlusslicht im Bereich der aHSZT. Die meisten Erfahrungen gibt es in Hamburg und Heidelberg. Im krankheitsbezogenen Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) gibt es eine Arbeitsgruppe zu diesem Thema, die Empfehlungen für Deutschland herausgegeben hat und Daten von Patienten sammelt, die sich haben transplantieren lassen.
Beratungsstellen
Alle MS-Zentren in Deutschland haben sich mit der Datenlage zur aHSZT auseinandergesetzt und können dazu beraten. Umfangreichere Erfahrungen gibt es vor allem in Hamburg oder Heidelberg.
Praktische Vorstellung der aHSZT
Wenn die Kostenübernahme vorliegt, sollte zuerst die Samen- oder Eizellkonservierung geplant werden. Es folgt eine Ausgangsuntersuchung mit neurologischer Untersuchung, MRT, idealerweise neuropsychologischer Diagnostik und verschiedenen klinischen Tests. Der nächste Schritt ist die Mobilisation, bei der meist ein kurzer Klinikaufenthalt von 2 bis 3 Tagen notwendig wird. Nach Entlassung müssen sich Betroffene für einige Tage einen Wachstumsfaktor subkutan spritzen. Manchmal tritt in dieser Zeit bedingt durch die Chemotherapie eine vorübergehende Besserung von MS-Beschwerden auf. 10 Tage später erfolgt, meist wieder über 1 - 2 Tage Klinikaufenthalt, eine Absammlung der Stammzellen. Innerhalb von 3 bis 6 Wochen, manchmal auch später, sollte die Transplantation erfolgen (mit stationärem Aufenthalt von ca. drei Wochen). Dabei ist der Betroffene ca. eine Woche isoliert in seinem Zimmer und darf nur mit Hygieneschutz besucht werden. Nach Entlassung ist das Immunsystem grundsätzlich wieder funktionsfähig. In den ersten drei Monaten sollte eine engmaschige Überwachung erfolgen, am besten bei einem Hämato-Onkologen. In dieser Zeit erhält man weitere Medikamente zur Verhinderung von Infektionen. Kontakt mit größeren Menschenmengen müssen vermieden werden. Aber ein normales Familienleben und auch Besuche von Freunden sind möglich.
Internationale Perspektive
Während in der Schweiz und anderen Ländern die autologe Stammzelltransplantation zur Behandlung von Multipler Sklerose von der Krankenkasse übernommen wird, müssen Erkrankte in Deutschland darum kämpfen. In den USA kostet eine Stammzellbehandlung für Multiple Sklerose etwa 125.000 Dollar pro Patient, ohne Medikamente oder unterstützende Therapien. Ein neuseeländischer Mann mit Multipler Sklerose reiste zur hämatopoetischen Stammzellbehandlung nach Singapur, wo die Kosten 200.000 US-Dollar betrugen.
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