Migräne ist eine weit verbreitete neuronale Störung, die bei vielen Patienten Verzweiflung auslöst, da gängige Medikamente oft individuell gewählt werden müssen und mit Nebenwirkungen einhergehen können. Der Prozess des Durchprobierens verschiedener Therapien kann langwierig und abschreckend sein. Angesichts dessen rückt die Frage in den Fokus, ob medizinisches Cannabis (MC) eine wirksame und sichere Alternative oder Ergänzung darstellen könnte. Dieser Artikel beleuchtet die aktuelle Studienlage zu diesem Thema und fasst die wichtigsten Erkenntnisse zusammen.
Aktuelle Studienlage zu Cannabis bei Migräne
Die Wirksamkeit von Medizinalcannabis ist bei chronischen Schmerzen gut belegt. Für manche Indikationen ist die Wirksamkeit von Medizinalcannabis ganz gut belegt, für andere hingegen weniger.
Um die potenziellen Auswirkungen von medizinischem Cannabis auf Migräne zu untersuchen, wurden mehrere medizinisch-wissenschaftliche Datenbanken (PubMed, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Web of Science) nach relevanten Publikationen durchsucht. Insgesamt wurden 12 Publikationen mit 1.980 Patienten ausgewählt, wobei die Studien ausschließlich Teilnehmer ab 18 Jahren einschlossen. Allerdings waren nur sieben dieser Artikel einem Peer-Review-Prozess unterzogen worden. Die Studien umfassten eine experimentelle, randomisiert-kontrollierte Untersuchung, Beobachtungsstudien (z. B. retrospektive Kohortenstudien), Fallstudien und Konferenzbeiträge (Abstracts).
Die Auswertung dieser Studien ergab vielversprechende Ergebnisse: Nach sechsmonatiger Einnahme von medizinischem Cannabis konnte eine signifikante Reduktion von Übelkeit und Erbrechen, die durch Migräne ausgelöst wurden, festgestellt werden. Bereits nach 30 Tagen zeigte sich eine Reduktion der Migränehäufigkeit und -frequenz. Im Vergleich zu Produkten ohne Cannabis war medizinisches Cannabis um 51 % effektiver bei der Reduktion von Migräne. Im Vergleich zu Amitriptylin konnte MC bei manchen Patienten (11,6 %) Migräneattacken stoppen und ansonsten die Frequenz reduzieren. Es ist jedoch wichtig zu erwähnen, dass es bei Nutzern von MC oftmals zu Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch kam.
Die Autoren der Übersichtsarbeit schlussfolgerten, dass medizinisches Cannabis positive Effekte auf Häufigkeit und Frequenz von Migräne haben kann. Sie betonten jedoch, dass weitere experimentelle Studien zur Bewertung der Sicherheit und Effektivität von Cannabis bei Migräne notwendig seien, um dies verlässlich einschätzen zu können.
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Eine ganz neue Arbeit zur Wirksamkeit von Cannabis bei Migräne wurde 2024 auf der Jahrestagung der American Academy of Neurology in Denver präsentiert und liegt derzeit als „Preprint“ vor. In dieser doppelblinden, placebokontrollierten Studie nahmen 92 Migränepatienten (mittleres Alter: 41 Jahre) teil. Die Teilnehmenden wurden auf vier Gruppen randomisiert und sollten zu Beginn einer Migräneattacke eine Kapsel inhalieren. Die erste Studiengruppe erhielt eine Kapsel mit 6 % THC (Tetrahydrocannabinol) und 11 % CBD (Cannabidiol), die zweite Gruppe eine Kapsel mit 11 % CBD, die dritte Gruppe lediglich 6 % THC und die vierte Gruppe Placebokapseln. Die Studienautoren interessierten sich für eine Schmerzreduktion nach zwei Stunden. Das berichteten 67,2 % der Patienten mit der THC/CBD-Kombination, verglichen mit nur 46,6 % in der Placebogruppe. Ging es um die völlige Schmerzfreiheit nach zwei Stunden, schnitt THC/CBD ebenfalls besser ab: 34,5 % der Patienten mit der THC/CBD-Kombination, 27,9 % der Migräniker in der reinen THC-Gruppe, 22,8 % der Migränepatienten mit CBD und lediglich 15,5 % unter Placebo. Damit war die Kombination aus 6 % THC + 11 % CBD bei akuter Migräne einer Placebotherapie überlegen - sie zeigte eine über 24 und 48 Stunden anhaltende positive Wirkung.
Cannabis als Arzneimittel: Gesetzliche Grundlagen
Prinzipiell darf Cannabis jeder Patient bekommen, denn der Gesetzgeber verzichtet explizit auf eine spezielle Indikation. Voraussetzungen, dass Ärzte Cannabis verordnen dürfen, gibt es dennoch: Es handelt sich um eine schwerwiegende Erkrankung, für die es keine anerkannte medizinische Leistung gibt oder bei der eine anerkannte Therapie für den Patienten nicht infrage kommt, und es besteht Aussicht, dass Cannabis die Beschwerden bessert.
Konkret heißt es in § 31 Absatz 6 SGB V: „Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung a) nicht zur Verfügung steht oder b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann. 2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.“
Laut dem Abschlussbericht der von April 2017 bis März 2022 dauernden nichtinterventionellen Begleiterhebung zur Anwendung von Cannabisarzneimitteln erhielten Patienten (16.809) Cannabisarzneimittel am häufigsten zur Behandlung von chronischen Schmerzen (76,4 %), Tumorerkrankungen (14,5 %), Spastik (9,6 %), Multipler Sklerose (5,9 %), Anorexie/Wasting (5,1 %), Depression (2,8 %), Übelkeit/Erbrechen (2,2 %) und Migräne (2,0 %). Weitere Erkrankungen/Symptomatiken von Cannabispatienten umfassten Appetitmangel, entzündliche Darmerkrankungen, ADHS, Restless-Legs-Syndrom, Epilepsie, Insomnie/Schlafstörungen, Tics inklusive, Tourette-Syndrom und Cluster-Kopfschmerzen (je 0,6 bis 1,2 %). Die meisten Patienten hatten Dronabinol (62,2 %) erhalten, gefolgt von Blüten (16,5 %), Extrakten (13 %) und Sativex® (8 %).
Wirkungsweise von Cannabis
Zu den Hauptinhaltsstoffen der Hanfpflanze (Cannabis sativa) gehören Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC, internationaler Freiname: Dronabinol) sowie das nicht psychoaktive Cannabidiol (CBD). Beide Substanzen sind lipophil. THC fungiert als Partialagonist an den G-Protein-gekoppelten Cannabinoid(CB)-Rezeptoren CB1 und CB2. Daneben gibt es mit den Orphan-G-Protein-gekoppelten Rezeptoren GPR18 und GPR55 weitere Cannabinoid-Zielstrukturen.
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THC vermittelt seine psychoaktiven Wirkungen über zentrale CB1-Rezeptoren im Gehirn. Dieser kommen vor allem im Cortex und Hippocampus vor, also in Hirnarealen, die für die Kognition bedeutend sind. Daneben finden sich CB1-Rezeptoren auch in den Basalganglien sowie dem Cerebellum. CB2 wird hauptsächlich auf Immunzellen exprimiert und in Mandeln und Milz. Im ZNS finden sich CB2 auf Mikrogliazellen. CB2 ist an inflammatorischen Prozessen beteiligt, weswegen Agonisten an CB2 auch zur Behandlung von Atherosklerose, Osteoporose, Schmerzen und entzündlichen Erkrankungen diskutiert wurden.
Cannabis wirkt antiphlogistisch, antiemetisch, muskelrelaxierend, sedierend, appetitanregend, analgetisch und antidepressiv. Bisher wurde in Deutschland die Wirkstoffe THC (Delta-9-Tetrahydrocannabinol) eingesetzt. Verfügbar ist zudem CBD (Cannabidiol). CBD hebt die psychoaktive Wirkung des THC auf, daher sollte medizinisches Cannabis THC und CBD in einem ausgeglichenen Verhältnis enthalten. Das Fertigspray Sativex enthält je 50 % THC und CBD.
Cannabis bei verschiedenen Indikationen
Am besten ist Cannabis zur Behandlung chronischer Schmerzen erforscht (acht systematische Reviews mit 48 Studien): Die Patienten in diesen Studien - neuropathische Schmerzen infolge einer Schädigung des peripheren Nervensystems, chronische Schmerzen bei Multipler Sklerose (MS) sowie chronische Schmerzen in Zusammenhang mit rheumatischen Erkrankungen, muskuloskelettalen und Rückenschmerzen - hatten Cannabisarzneimittel zusätzlich zu Opioiden, Antikonvulsiva oder Antidepressiva erhalten, die Studien liefen Placebo-kontrolliert.
Teilweise konnten die Patienten ihre Schmerzen subjektiv moderat reduzieren (≥ 30 %). Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung fasst die Ergebnisse der sogenannten CaPRis-Studie Cannabis: Potenzial und Risiko. Eine wissenschaftliche Analyse bei chronischen Schmerzen wie folgt zusammen: „Belegt ist die Wirksamkeit für neuropathische Schmerzen in Folge einer Schädigung des Nervensystems, für Schmerzen bei Multipler Sklerose (MS) sowie Schmerzen in Zusammenhang mit rheumatischen Erkrankungen, wozu auch muskuloskelettale- und Rückenschmerzen gehören“, die Effekte seien aber „selten“ groß gewesen.
Erst 2023 veröffentlichten Wissenschaftler von Cochrane außerdem einen Review zur Wirksamkeit von Cannabis-basierten Arzneimitteln und medizinischem Cannabis bei tumorbedingten Schmerzen. Das Ergebnis mutet ernüchternd an: „Cannabis-basierte Medikamente können Krebsschmerzen, die nicht auf morphinähnliche Medikamente ansprechen, nicht lindern“, erklärten die Cochrane-Autoren 2023.
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Weniger Daten gibt es bei den Indikationen Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Die Wissenschaftler hinter der CaPRis-Studie konnten dafür drei Übersichtsarbeiten auswerten, darin ging es um Tumorpatienten mit Erbrechen sowie um die Gewichtszunahme bei HIV- und Palliativpatienten: Bei Chemotherapie-induziertem Erbrechen wirkten Cannabisarzneimittel signifikant besser als ältere Antiemetika (keine Neurokinin-1-Rezeptorantagonisten). Die Wissenschaftler wollten jedoch pflanzliches Cannabis aufgrund der „eingeschränkten Datenlage und Sicherheitsbedenken“ am Ende nicht für Chemotherapie-induziertes Erbrechen empfehlen.
Positive „leichte“ Effekte ließen sich auch hinsichtlich Appetitsteigerung bei Palliativpatienten und Gewichtszunahme bei HIV- und Aidspatienten beobachten, wobei bei HIV-Patienten Megestrol (synthetisches Progesteronderivat) bei der Gewichtszunahme den Cannabinoiden überlegen war.
Keine Studie konnte bislang objektiv positive Effekte von Cannabis auf eine Spastizität belegen. Es gibt Hinweise - aus Eigenberichten von MS-Patienten und Menschen mit Rückenmarksverletzungen -, dass Cannabisarzneimittel eine MS-bedingte Spastizität oder paraplegieassoziierte schmerzhafte Spastizität reduzieren. Eine Studie, die dies untersucht hatte, wurde 2014 veröffentlicht. Und auch hier betonten die Wissenschaftler die Subjektivität der Ergebnisse. Oraler Cannabisextrakt sei „wirksam“ und Nabiximols (Sativex®) und Tetrahydrocannabinol seien „wahrscheinlich wirksam“, um die vom Patienten erfasste Spastizität zu reduzieren.
Nur wenige Studien gibt es bislang zu psychischen Störungen - ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung), Anorexia nervosa (Magersucht), Demenz, therapieresistentes Tourette-Syndrom, posttraumatische Belastungsstörung oder Entzug bei Suchterkrankungen. Die Cannabinoide wurden in der Regel in Kombination mit Psychopharmaka, teilweise auch mit Psychotherapie untersucht. Einzelne Symptome besserten sich, eine volle Remission ließ sich nicht beobachten.
Lediglich einzelne Studien existieren derzeit auch zum Einsatz von Cannabis bei gastrointestinalen Störungen, und es wurden keine „substanziellen Verbesserungen bei Morbus Crohn, Reizdarmsyndrom“ gefunden, heißt es zu den Ergebnissen der CaPris-Studie. Gleiches gilt für Chorea Huntington, Morbus Parkinson, Dyskinesien sowie Tremor oder Blasenschwäche bei MS. Wie auch bei psychischen Störungen seien weitere randomisierte, kontrollierte Studien mit größeren Patientenzahlen vonnöten, um anhand einer besseren Datenlage die Wirksamkeit von Cannabinoiden auf die einzelnen Erkrankungen einzuschätzen.
Mögliche Nebenwirkungen von Cannabis
Bei Cannabis sind auch potenzielle unerwünschte Wirkungen immer ein Thema: Am häufigsten kommt es durch Cannabis-Einwirkung - und hier THC-bedingt - zu Schwindel, Sedierung, Schläfrigkeit und Benommenheit. Cannabis kann die Aufmerksamkeit einschränken, Übelkeit und Erbrechen bei Patienten verursachen und die Stimmung beeinträchtigen. Kardiale Krisen, Selbstmord oder Psychosen sind schwerwiegende Nebenwirkungen, die einzeln berichtet wurden.
Längere Anwendung von Cannabis kann zur Gewöhnung führen, wobei die Abhängigkeit weniger stark ausgeprägt ist als bei anderen Drogen. Da das Endocannabinoidsystem an der Hirnentwicklung beteiligt ist, sind Heranwachsende und junge Erwachsene mit hohem Cannabiskonsum besonders gefährdet für psychische und kognitive Störungen. Allerdings scheinen die Gefahren für eine Depression (oder Suizidalität) moderat zu sein. CBD hingegen ist besser verträglich, wobei zur Sicherheit von Cannabidiol keine Langzeitstudien vorliegen.
Kontraindikation sind: Psychosen, affektive Störungen, Angststörung, Kindes- und Jugendalter, da irreversible kognitive Folgeschäden zu erwarten sind.
Rechtliche Aspekte der Cannabistherapie
Versicherte mit schwerwiegenden Erkrankungen haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis, wenn es keine alternative Therapie gibt, die etablierten Maßnahmen nicht wirken oder nicht ausreichen und wenn eine Aussicht auf Besserung durch diese Therapie besteht. Die erste Verordnung muss von der Krankenkasse genehmigt werden. Dazu ist ein begründeter Antrag des Arztes erforderlich. Der Arzt ist verpflichtet, Daten für eine Begleiterhebung zu erheben. Die gesetzlichen Krankenkassen können nach begründetem Antrag des behandelnden Arztes die Therapie erstatten.
Die Entscheidung, ob ein Patient mit Cannabis behandelt werden muss, liegt beim behandelnden, bzw. verschreibendem Arzt. Die Erstattung muss jedoch von der Krankenkasse genehmigt werden. Seit Anfang März steht Cannabis für Patienten im Rahmen einer legalen Abgabe in öffentlichen Apotheken, in gleichbleibender Qualität und für bestimmte medizinische Indikationen nach ärztlicher Verordnung zur Verfügung. Aus einem illegalen Rauschmittel wurde ein legales Arzneimittel! Dabei kann Cannabis in zahlreichen unterschiedlichen Formen eingesetzt und konsumiert werden: inhalativ, in Form von Fertigarzneimitteln (u.a. Extrakten) oder ggf. auch rein in Form der isolierten wirksamkeitsbestimmenden Inhaltsstoffe. Wird Cannabis als Droge (Blüten) in der Apotheke gehandhabt, sind natürlich alle Aspekte eines rezepturmäßigen Umgangs zu bedenken und Vorschriften zu erfüllen.