Komplikationen bei der Lumbalpunktion: Eine umfassende Betrachtung

Die Lumbalpunktion ist ein häufig angewandter diagnostischer Eingriff in der Neurologie und Neurochirurgie. Sie dient dazu, Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis) aus dem Wirbelsäulenkanal zu entnehmen und zu analysieren. Obwohl die Lumbalpunktion im Allgemeinen als risikoarm gilt, ist sie mit potenziellen Komplikationen verbunden, die in diesem Artikel detailliert betrachtet werden.

Indikationen für eine Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion und Liquoranalyse sind hilfreich bei:

• Entzündungen des Nervensystems: Diagnostizieren von Entzündungen der Nerven oder des Gehirns, wie z. B. Gehirnhautentzündung (Meningitis) oder Gehirnentzündung (Enzephalitis).
• Multiple Sklerose (MS): Eine Entzündung der Nerven, die zur Beeinträchtigung des ganzen Körpers führen kann. Diffuse Scherzempfindungen, Seh- und Gefühlsstörungen sowie Lähmungserscheinungen können auf Multiple Sklerose hindeuten. Bei MS reagiert das körpereigene Immunsystem auf bestimmte Zellen und zerstört deren Nervenhülle. Einen ersten Hinweis darauf können bestimmte Symptome oder eine Magnet-Resonanztomographie (MRT) geben.
• Blutungen: Blutungen in den Zwischenraum von mittlerer Hirnhaut und der mit Liquor gefüllten Hirnoberfläche, medizinisch auch Subarachnoidalblutung (SAB) genannt: Durch diese Einblutung erhöht sich der Druck auf das Gehirn. Sie äußert sich durch extrem starke Kopfschmerzen im hinteren Kopfbereich. Betroffenen sprechen auch von einem „Vernichtungskopfschmerz“, den sie in solch einer Stärke noch nie empfunden haben. In 25 Prozent der Fälle ist eine SAB für einen Schlaganfall verantwortlich. Blutungen in den Zwischenräumen lassen sich sehr präzise durch Lumbalpunktion und Liquoranalyse feststellen. Dies ist besonders bei kleinen Blutungen wichtig.
• Lyme-Borreliose: Diese Erkrankung wird durch sogenannte Borrelien ausgelöst. Dabei handelt es sich um Bakterien, die meist durch einen Zeckenbiss übertragen werden. Die Symptome einer Borreliose sind oftmals diffus und lassen sich schwer einordnen.
• Tumoren und Krebserkrankungen: Tumoren oder Krebserkrankungen, die sich an Gehirn, Rückenmark oder Hirnhaut angelagert haben. Auch Tochtergeschwülste, sogenannte Metastasen anderer Tumore in diesem Bereich können mithilfe der Lumbalpunktion entdeckt werden. Die Liquoranalyse kann zudem entartete Zellen aufspüren. Diese zeigen, dass Hirnhäute oder Hirnkammern von Tumorzellen befallen sind. Im Gehirn gibt es vier dieser Kammern.
• Degenerative Erkrankungen: Auch bei degenerativen Krankheiten des Hirns sind Lumbalpunktion und Liquoranalyse hilfreich.
• Therapeutische Zwecke: In einigen Fällen kann eine Lumbalpunktion das Leben der Betroffenen erleichtern, nämlich dann, wenn es wichtig ist, das Medikamente im Rückenmark direkt wirken. Darüber hinaus kann eine Lumbalpunktion helfen, einen erhöhten Liquordruck zu senken.

Kontraindikationen für eine Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion kann nicht bei jedem Patienten durchgeführt werden.

• Erhöhter Hirndruck: Menschen, die unter einem erhöhten Hirndruck leiden, dürfen dieser Untersuchung nicht unterzogen werden. Durch die Lumbalpunktion könnte eine Druckentlastung erfolgen, die dafür sorgt, dass eine sogenannte Hirneinklemmung stattfindet. Der Begriff Einklemmung steht für eine Verschiebung von Hirnmasse. Ein erhöhter Druck im Schädelinneren macht sich allerdings durch einige Symptome bemerkbar. Die Betroffenen klagen über starke Kopfschmerzen und Übelkeit, die bis zum Erbrechen führen. Darüber hinaus verändert sich der Augenhintergrund. Im Verdachtsfall stellen das eine CT oder MRT vor der Punktion fest.
• Blutgerinnungsstörungen: Auch bei Menschen, die unter einer natürlichen Blutgerinnungsstörung leiden, oder aber Medikamente einnehmen, die die Gerinnung des Blutes verzögern, ist von einer Lumbalpunktion abzuraten. Während der Punktion selbst kann es zu Blutungen kommen, die dann z. B. auf die Nerven des Rückenmarks drücken würden. Meistens kommt diese durch Medikamente zustande. Einfache Blutverdünner wie Aspirin oder Clopidogrel sind in Ordnung.

Durchführung der Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion ist ein relativ kleiner Eingriff, der im Sitzen oder in Seitenlage durchgeführt wird. Üblicherweise sitzt der Patient leicht nach vorne gekrümmt, wenn das Nervenwasser entnommen wird. Manche Erkrankte können nicht sitzen. Dann findet die Lumbalpunktion in Seitenlage mit angezogenen Knien statt. Manchmal liegen Untersuchte auf dem Bauch. Man durchleuchtet sie während der Lumbalpunktion mit Röntgen-Strahlen. Dann kann die Ärztin genau sehen, wie sie die Nadel führen muss.

Der Arzt führt eine sehr dünne Punktionsnadel in den Raum zwischen zwei untere Lendenwirbel ein. Am häufigsten führt man die Nadel zwischen dem dritten und vieren Lendenwirbel ein (lumbal). Diese liegen im Bereich des unteren Rückens. Über diese Punktionsnadel erfolgt während der Lumbalpunktion die Entnahme des Liquor. Es sind nur wenige Milliliter für eine Diagnose nötig. Die Punktion ist nicht sehr schmerzhaft. Wenn der Raum mit dem Nervenwasser erreicht ist, tropft es heraus und sammelt sich in einem Röhrchen.

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Die Lumbalpunktion erfolgt im unteren Bereich der Lendenwirbel, da das Rückenmark nicht mehr bis dorthin reicht. So ist die Gefahr einer Verletzung des Rückenmarks nicht mehr gegeben. Dennoch befinden sich auch in diesem Teil der Wirbelsäule Nervenwurzeln. Werden diese bei der Lumbalpunktion durch die Nadel berührt, spürt der Patient dies durch einen kurzen elektrisierenden Schmerz in seinem Bein.

Wenn etwas Nervenwasser entnommen ist, folgt die Liquoranalyse als nächster Schritt. Das Nervenwasser wirkt wie eine Art Spülflüssigkeit für Gehirn und Rückenmark. Bestimmte Zellen im Gehirn produzieren und erneuern das Nervenwasser laufend. Das Nervenwasser ist normalerweise klar wie Wasser. Es enthält nur wenige Zellen, vor allem Lymphozyten. Diese kommen auch im Blut vor und sind wichtig für das Immunsystem. Ist im Gehirn und Rückenmark etwas entzündet, steigt der Anteil an Zellen und anderen Bestandteilen im Nervenwasser. Die genaue Menge gibt Hinweise auf die Ursache. Das können etwa Bakterien, Viren, Parasiten und Pilze sein. Auch Autoimmun-Entzündungen können aus solchen Veränderungen erkannt werden. Die wichtigsten Werte liegen nach wenigen Stunden vor.

Häufige Komplikationen

Postpunktioneller Kopfschmerz (PPS)

Die Hauptkomplikation der Lumbalpunktion ist der postpunktionelle Kopfschmerz, dessen Ursache diskutiert wird. Die Häufigkeit wird zwischen 5 bis 25 % angegeben. Etwa 5% der Patienten klagen nach einer Lumbalpunktion über starke Kopfschmerzen. Manchmal sind sie so stark, das Übelkeit und Erbrechen hinzukommen. Diese Kopfschmerzen werden auch postpunktionelles Syndrom genannt und rühren von einem auftretenden Liquor-Unterdruck nach der Lumbalpunktion her. Sie treten in der Regel einen Tag nach der Lumbalpunktion auf und manifestieren sich, wenn die Betroffenen aufrecht stehen. Im Liegen sind die Kopfschmerzen erträglicher. Die Beschwerden bessern sich bei 70 % der Patienten nach 1 Woche und bei 97 % nach 6 Wochen. Der postpunktionelle Kopfschmerz sollte nicht als Komplikation, sondern eher als unangenehme Begleiterscheinung bezeichnet werden.

Entgegen früherer Empfehlungen hat es sich herausgestellt, dass weder ein längeres Ruhen noch vermehrtes Trinken nach der Lumbalpunktion dem „Unterdruckkopfschmerz“ entgegenwirkt. Gegen die Schmerzen hilft viel zu trinken, Koffein oder das Medikament Theophyllin. Äußerst selten halten die Beschwerden länger an. Der Grund kann dann ein bleibendes kleines Leck im Rückenmarkskanal sein.

Eine prospektive Studie mit 100 Patienten ergab, dass ein leichtes bis mittelschweres postpunktionelles Syndrom bei 9% der Patienten auftrat. Als signifikanter Einflussfaktor wurde das Alter der Patienten identifiziert: Je älter die Patienten waren, desto geringer war ihr Risiko für das Auftreten des postpunktionellen Syndroms.

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Blutungen

Wichtiger erscheint im Zusammenhang mit der Platzierung der Führungskanüle im Epiduralraum die Gefahr von Blutungen durch Verletzung vom venösen periduralen Venenplexus. Hier spricht die Statistik von ca. 20 %. Allerdings sind lokale Hämatome selten. Allerdings sind lokale Hämatome selten. Diese Gefahr läßt sich reduzieren, wenn der Gerinnungsstatus des Patienten vorher bestimmt wird und auf gerinnungshemmende Medikamente vor und nach der Punktion verzichtet wird. Ergebnisse aus vergleichenden epidemiologischen Studien zur Häufigkeit dieser Komplikationen für die einzelnen Heparine liegen nicht vor.

Seltene Komplikationen

Das Risiko bleibender Schäden durch Nervenverletzung und Blutung wird auf 1 zu 11.000 geschätzt. Extrem selten treten bei 1 von 2.000 behandelten Personen weitere Probleme auf.

Zu den seltenen Komplikationen sind persistierende Liquorfisteln bei Verletzung der Dura oder die Erzeugung von interspinalen Epidermoiden durch eingebrachtes Hautmaterial bei Verwendung von Kanülen ohne Stilett zu zählen. Verletzungen von Dura und Nervenwurzeln sind ebenfalls nicht auszuschließen aber bei vorsichtigem Vorgehen äußerst selten.

Infektionen

Die Infektion des subkutanen Bereiches oder des Wirbelkanals ist selten und deren Häufigkeit wird unter 1 % angegeben. Ein steriles Vorgehen ist selbstverständlich und unerlässlich. Katheter sind selbstverständlich infektgefährdeter und die Infekthäufigkeit wächst mit der Liegezeit des Katheters.

Hirnstammeinklemmung

Eine Komplikation der Lumbalpunktion wie Hirnstammeinklemmung ist sehr gefährlich, sie tritt hauptsächlich bei Lumbalpunktionen zur Diagnostik auf. Hier müssen die gleichen Einschränkungen wie beim postpunktionellen Kopfschmerz genannt werden.

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Multifunktionskatheter

Bei dem Multifunktionskatheter müssen allerdings die Komplikationen der Lumbalpunktion nur mit Einschränkungen berücksichtigt werden, da unter Lumbalpunktion die Punktion des Subduralraumes bezeichnet wird, während dieser Multifunktionskatheter im Epiduralraum liegt. Die Häufigkeit des postpunktionellen Kopfschmerzes tritt somit nur dann auf, wenn die Führungskanüle versehentlich in den subduralen Raum gerutscht ist, dies erkennt man am Liquorfluß.

Nochmals muß betont werden, daß hier die komplette Lumbalpunktion, das heißt die Punktion des Subduralraumes gemeint ist. In diesem Zusammenhang möchte ich betonen, daß im Bereich der Stufendiagnostik multiple Punktionen durchgeführt werden und sich somit die Komplikationen addieren. Der Multifunktionskatheter soll aber gerade diese häufigen Punktionen reduzieren. Er soll mehrere diagnostische und therapeutische Maßnahmen in einem Arbeitsgang zusammenfassen. Damit wird die Komplikationshäufigkeit eindeutig verringert.

Bedeutung der sorgfältigen Durchführung und Überwachung

Die Vermeidung von Komplikationen bei der Lumbalpunktion erfordert eine sorgfältige Durchführung des Eingriffs unter Beachtung der Kontraindikationen und eine adäquate Überwachung des Patienten. Wichtig sind:

• Sorgfältige Anamnese und Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte und eine gründliche körperliche Untersuchung, um Kontraindikationen auszuschließen.
• Bestimmung des Gerinnungsstatus: Vor der Punktion sollte der Gerinnungsstatus des Patienten überprüft und auf gerinnungshemmende Medikamente verzichtet werden.
• Steriles Vorgehen: Ein steriles Vorgehen ist unerlässlich, um Infektionen zu vermeiden.
• Schonende Punktionstechnik: Eine schonende Punktionstechnik mit atraumatischen Nadeln kann das Risiko von postpunktionellen Kopfschmerzen reduzieren.
• Aufklärung des Patienten: Der Patient sollte über mögliche Komplikationen aufgeklärt werden.
• Postinterventionelle Überwachung: Nach der Punktion sollte der Patient auf Anzeichen von Komplikationen überwacht werden.

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