Ein Stent ist eine Gefäßstütze, meist ein kleines, röhrenförmiges Gittergerüst aus Metall oder Kunstfasern, die in Gefäße oder Hohlorgane eingesetzt wird, um sie zu stützen und offen zu halten. Sie stabilisiert verengte Gefäße nach deren Erweiterung und soll einem erneuten Gefäßverschluss vorbeugen. Im Gehirn können Stents bei verschiedenen Gefäßerkrankungen eingesetzt werden. Die Implantation eines Stents kann jedoch auch Ursache für Kopfschmerzen sein.
Hirnaneurysmen und ihre Behandlung
Ein Hirnaneurysma ist eine Ausbuchtung einer Schlagader im Gehirn, die zwischen einem Millimeter und zehn Zentimetern groß sein kann. Etwa drei von 100 erwachsenen Menschen haben ein Aneurysma im Kopf. Ursache ist eine Schwäche der Gefäßwand, die an einer Stelle nicht mehr fest und elastisch ist und sich dadurch nach außen wölbt. Infolge dessen kann es zu einem Druck auf die angrenzenden Hirn- oder Nervenstrukturen kommen, oder das Aneurysma kann platzen und eine Blutung im Kopf auslösen.
Reißt ein Aneurysma im Kopf, handelt es sich um einen akuten Notfall. Im akuten Notfall einer Aneurysmablutung kommt es meist zu schlagartigen Kopfschmerzen, die von den Patient:innen als „so stark wie noch nie in ihrem Leben“ empfunden werden. Die Betroffenen müssen sofort operiert werden, um eine Nachblutung zu vermeiden. Leider führt eine Aneurysmablutung bei einem Drittel der Betroffenen zum Tode. Aneurysmen, die nicht geblutet haben, bleiben meist ohne spezifische Beschwerden und werden „inzidentelle Aneurysmen“ genannt.
Bei einem zufällig entdeckten Aneurysma richtet sich die Behandlungsempfehlung nach verschiedenen Risikofaktoren. So spielen die Größe des Aneurysmas und sein genauer Ort im Gehirngefäßsystem eine wichtige Rolle bei der Einschätzung der Blutungswahrscheinlichkeit. Bei kleinen Aneurysmen ist das Risiko eines Risses eher gering.
Eine Möglichkeit der Behandlung ist das Coiling-Verfahren. Hier führen die Ärzt:innen einen Katheter über einen kleinen Schnitt in der Leistenarterie durch die Bauchschlagader bis ins Gehirn. Über den Katheter werden weiche Platin-Spiralen (Coils) in das Hirnaneurysma geschoben. Dort rollt sich die Spirale zu einem festen Knäuel auf und füllt die Ausbuchtung voll aus, sodass diese vom Blutstrom abgegrenzt ist. Großer Vorteil dieser minimalinvasiven Methode: Eine Operation mit einer Öffnung des Schädels ist nicht mehr notwendig. Das umliegende Gehirngewebe wird geschont, die Gefahr von nervlichen Ausfällen wie Seheinschränkungen, Sprach- und Denkstörungen oder schweren Lähmungen ist minimiert. Vor dem Coling-Verfahren wird zunächst zur genauen Beurteilung der Anatomie und der Gefäßverhältnisse eine Angiographie (Gefäßdarstellung) durchgeführt. Während des Eingriffs kommt die ICG-Angiographie (englisch: indocyanine green) zum Einsatz. Mit Hilfe dieses Verfahrens kann der Blutfluss durch die Hirngefäße in Echtzeit dargestellt und analysiert werden. Dabei wird den Patient:innen ein fluoreszierender Farbstoff über die Vene verabreicht, der nach kurzer Zeit wieder vom Körper ausgeschieden wird.
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Neuere Entwicklungen ermöglichen auch die Anwendung bisher nur unzureichend therapierbarer spindelartiger Gefäßaufweitungen (fusiformes Aneurysma) mit sogenannten „Flow Divertern“. Die Wahl des Verfahrens hängt von verschiedenen Faktoren ab, die im Einzelfall abgewogen werden müssen.
Die Neuroradiologen am Universitätsklinikum Leipzig (UKL) haben diese speziellen Stents bereits 70 mal erfolgreich einsetzen können. Damit verfügen die Leipziger aktuell über die weltweit größte Erfahrung bei diesem hochspezialisierten Verfahren. Die Patientin ist noch etwas blass. Vor drei Tagen wurde ihr Hirnaneurysma am Universitätsklinikum Leipzig durch einen Eingriff über die Leiste operiert. Jetzt sitzt die 59-Jährige am Tisch in ihrem Patientenzimmer, in zwei Tagen kann sie nach Hause. Weniger als eine Stunde dauerte der Eingriff, bei dem die Neuroradiologen am UKL ihr kompliziertes Aneurysma mit einem selbstentfaltenden Stent behandelt haben. Dieses kleine Implantat leitet den Blutfluss um und sorgt dafür, dass die Gefäßaussackung schrumpft und damit die Gefahr eines Risses veschwindet. "Ich bin froh, dass die Ärzte am UKL mir sehr schnell und so schonend helfen konnten", sagt die Thüringerin. "Die erste Information war, es muss offen operiert werden. Da war ich dann sehr froh, als ich erfuhr, dass es auch anders geht."
Sie ist die 70. Patientin, bei der das Team der Neuroradiologen um Prof. Karl-Titus Hoffmann dieses Verfahren in den letzten anderthalb Jahren angewandt haben. "Das war ein typischer Fall, bei dem wir ein eher kleines Aneurysma und sehr komplexe Gefäßverhältnisse vor uns hatten", erklärt Oberarzt Dr. Ulf Quäschling. In solchen Situationen galt bisher: In einer stundenlangen Operation muss der Schädelknochen geöffnet und die Gefäßfehlbildung offen operiert werden, mit hohem Risiko. Nur in seltenen Fällen konnte ein Eingriff über die Leiste versucht werden, mit oft unbefriedigendem Ergebnis für die Betroffenen. Oder es wird zunächst abgewartet, ob sich das Aneurysma vergrößert. "Für die Patienten sind das keine sehr guten Optionen", ergänzt Prof. Hoffmann.
Seit einiger Zeit gibt es nun innovative Implantate, die bei solchen Fällen zum Einsatz kommen können. Die sogenannten Mini-Flow-Diverter sind kleine, besonders eng gewebte metallische Gefäßstrümpfe, die in das geschädigte Gefäß eingeführt werden. Das erfolgt mittels Katheter über einen kleinen Schnitt in der Leiste. Diese Art von Eingriffen gehört in der Neuroradiologie am UKL zum Alltag, weit mehr als 200 solcher Interventionen hat das Team um Prof. Hoffmann und Oberarzt Dr. Quäschling bereits ausgeführt. "Das ist insgesamt eine neue Qualität in der Behandlung von Aneurysmen, die damit nachhaltig ausgeschaltet werden können", erläutert Quäschling.
Bei der Aneurysmenbehandlung wollen die Neuroradiologen dem Schlaganfall infolge einer Blutung zuvor kommen. Das gelingt mit dem Stent, der sich im Gefäß entfaltet und den Blutfluss so lenkt, dass notwendige Gefäße weiter versorgt werden, die gefährliche Aussackung aber verödet. Die neuesten Stents sind dabei so klein, dass sie auch bei tiefliegenden Aneurysmen und unübersichtlichen Gefäßen angewandt werden können.
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Diese Erfahrungen, mit denen sie aktuell weltweit führend sind, haben die UKL-Neuroradiologen vor Kurzem im "Journal of Neurointerventional Surgery" veröffentlicht, damals noch am Beispiel der ersten 25 Patienten. Ihr Fazit fast 50 solcher Eingriffe später: Auch bei kleinen Aneurysmen, für die bisher die Empfehlung galt, nicht zu operieren, ist ein Eingriff eine erfolgversprechende Option. "Aktuelle Studien zeigen, dass auch diese Aneurysmen reißen und zu Blutungen führen können, was mit unseren Erfahrungen übereinstimmt", sagt Prof. Hoffmann. Dann sei es aber oft zu spät, denn im Notfall überleben nur wenig mehr als zwei Drittel der Patienten, ungefähr ein Drittel mit langfristig erheblichen Beeinträchtigungen. "Wir können mit den neuen Möglichkeiten viele Notfälle verhindern", ist der Leiter der UKL-Abteilung für Neuroradiologie überzeugt. "Für statistisch relevante Belege, dass die Zahl der Blutungen aufgrund eingerissener Hirnaneurysmen abnimmt, ist es aber noch zu früh, auch wenn es uns derzeit bei gleichzeitig deutlich steigender Anzahl von behandelten Aneurysmen so erscheint", meint Hoffmann. Wichtig ist ihm, den Betroffenen Mut zu machen: "Auch bei scheinbar sehr komplizierten Fällen gibt es die Chance einer Behandlung, gerade auch dann, wenn es um Aneurysmen geht, die weder mit den herkömmlichen Katheterverfahren noch mit einer offenen Operation sinnvoll behandelt werden können", so der Experte.
Entdeckt werden die Gefäßaussackungen fast immer zufällig bei Untersuchungen aufgrund anderer Erkrankungen. So war es auch bei der Thüringer Patientin, die jahrelang unter Kopfschmerzen litt. Als deren Ursachen dann im MRT untersucht wurden, fanden die Ärzte als Zufallsbefund zwei Aneurysmen. In einigen Wochen wird sie daher wieder zu den Neuroradiologen ins Universitätsklinikum Leipzig kommen. Dann wird auch das zweite Aneurysma "stillgelegt".
Stenosen der hirnversorgenden Gefäße und ihre Behandlung
Bei Stenosen der hirnversorgenden Gefäße handelt es sich um Verengungen der Arterien, die an bestimmten Stellen sowohl am Hals als auch im Kopf gehäuft vorkommen. Die häufigste Ursache ist dabei die Arteriosklerose. Durch Bindegewebewucherung, Einlagerungen von Cholesterin, Fettsäuren und Kalk sowie Anhäufung von Kollagen und Proteoglykanen kommt es zu einer Verhärtung und Verdickung der Gefäße, die mit Verengung und einer abnehmenden Elastizität einhergeht.
Als Risikofaktoren für die Entstehung arteriosklerotischer Gefäßkrankheiten gelten heute arterielle Hypertonie, Übergewicht, Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, männliches Geschlecht, Alter, aber auch die Lebensweise, wie kalorien- und fettreiche Ernährung, Rauchen, Stress, sowie genetische und konstitutionelle Faktoren. Selten werden Gefäßstenosen durch einen Gefäßwandeinriss (Dissektion), Entzündung (Vaskulitis) u.a. verursacht.
Da sich im Regelfall die Arteriosklerose langsam entwickelt, bleibt eine Stenose häufig für eine längere Zeit symptomlos. Erst wenn ein gewisser Grad an Einengung vorliegt, können sich Blutgerinnsel bilden, welche zu einem Verschluss der Hals-/Hirnarterie führen. In Abhängigkeit von der Lokalisation und des Ausmaßes der Stenose können neurologische Störungen wie Lähmungen, Seh-, Gefühls- und Sprachstörungen auftreten, die entweder nur wenige Minuten anhalten (Transistorische ischämische Attacke, TIA), oder dauerhaft bestehen bleiben (Schlaganfall).
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Zunächst sollten die konservativen und medikamentösen Behandlungsoptionen bei Patienten mit symptomatischen Stenosen der hirnversorgenden Arterien ausgeschöpft werden. Je nach Lage der Stenose erfolgt der Eingriff in Lokalanästhesie (bei Stenose der vorderen und hinteren Halsschlagader) oder in Vollnarkose (bei Stenose der Hirnarterie).
Um zu der Stenose zu gelangen, wird zuerst eine Leistenschlagader punktiert und ein etwa 2-4 mm dickes Röhrchen (Schleuse) eingelegt. Über die Schleuse wird dann ein Katheter eingebracht, der unter Durchleuchtung vor der entsprechenden Stenose positioniert wird. Mit einem sehr feinen und flexiblen Draht (Durchmesser 0,4 mm) wird die Stenose passiert. Über diesen Draht wird das im Trägerkatheter zusammengefaltete Gitterröhrchen (Stent) vorgeschoben und über der Stenose freigesetzt. Nach Beendigung des Eingriffes erfolgt die Entfernung von Katheter und Schleuse und die Leiste wird mit einem Fibrinpfropf verschlossen.
Durch das Arbeiten an der Stenose im Blutkreislauf mit Katheter und Draht kann es zur Bildung oder Ablösung eines Blutgerinnsels kommen mit der Gefahr eines lokalen oder durch Verschleppung peripheren Gefäßverschlusses im Sinne eines Schlaganfalles. Dieser Schlaganfall kann asymptomatisch oder aber auch mit schwersten Funktionseinschränkungen vergesellschaftet sein. Grundsätzlich können eingriffsbedingte Komplikationen sofort behandelt werden.
Kopfschmerzen nach Stentimplantation
Die Datenlage zu Kopfschmerzen nach Stentimplantation eines venösen Hirnsinus ist mager. In einem Patientenkollektiv von 21 Patienten, die aufgrund einer idiopathischen intrakraniellen Hypertonie mit einem Stent versorgt wurden, zeigten 10 Patienten „Stent-Kopfschmerzen“, die sich von denen unterschieden, die sie vor der Behandlung erfuhren.
Ein erhöhter Hirndruck kann ebenfalls zu Kopfschmerzen führen. Durch den knöchernen Schädel sind die verschiedenen Elemente in unserem Kopf räumlich begrenzt. Nehmen Hirngewebe, Blut oder das umgebende Hirnwasser an Volumen zu, verdrängen sie dadurch die jeweils anderen Elemente. Das Hirnwasser, auch Liquor oder Nervenflüssigkeit genannt, kann die Volumenzunahme in einem gewissen Rahmen ausgleichen, indem es in Räume entlang des Rückenmarks entweicht und so den Kopf entlastet. Doch dieser Spielraum ist auf wenige Milliliter begrenzt. Ein erhöhter Hirndruck führt durch die Komprimierung von Hirnstrukturen zu Ausfallerscheinungen. Die Symptome unterscheiden sich je nach Ursache und den betroffenen Elementen. Besonders häufig kommt es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Bewusstseinsstörungen. Ebenso können unterschiedlich große Pupillen oder Sehstörungen auftreten. Bei fortgeschrittenem Hirndruck kommt es zum Blutdruckanstieg, einem Abfallen der Herzfrequenz und Atemstörungen.
Die Ursachen für einen Anstieg des Hirndrucks können vielfältig sein: Entzündungen wie Meningitis, Blutungen, Infarkte, Aneurysmen, Tumore oder auch eine erhöhte Nervenwasserproduktion kann zu erhöhten Drücken führen. Bei einem erhöhten Hirndruck mit unklarer Ursache spricht man vom sogenannten Pseudotumor cerebri, weil die Symptome ähnlich denen eines Tumors sein können, jedoch eben kein Tumor oder eine andere umfassend erklärende Ursache für den erhöhten Druck vorhanden ist. Besonders häufig davon betroffen sind übergewichtige Frauen im gebärfähigen Alter. Warum das so ist, weiß man bisher nicht. Häufige Symptome des Pseudotumor cerebri sind Kopfschmerzen und Sehstörungen. So können Betroffene zum Beispiel unter sogenannten Gesichtsfeldausfällen leiden, das heißt, dass man einen Teil des normalerweise gesehenen Raums gar nicht mehr oder nur noch abgedunkelt sehen kann. Ebenso kann es zu Doppelbildern, einem Verlust des Scharfsehens oder im schlimmsten Fall sogar zur Erblindung kommen. Insbesondere das Sehvermögen kann durch einen zu hohen Hirnwasserdruck bei einem Pseudotumor cerebri gefährdet werden. Ist der Druck über längere Zeit deutlich zu hoch, kann das für das Sehen wichtige Gehirnbereiche irreversibel schädigen. Daher ist eine zügige Therapie oft wichtig. Je nach Dringlichkeit stehen dafür Körpergewichtsreduktion, eine Verringerung der Hirnwasser-Neu-Produktion durch Medikamente und das Ablassen von Nervenwasser durch eine oder mehrere Lumbalpunktionen zur Verfügung.
Die Rolle von venösen Sinusstenosen
Die Verengung der großen Hirnvenen, bekannt als Sinusstenosen, betrifft die venösen Blutleiter im Gehirn, die für den Abfluss des Blutes zuständig sind. Diese Zustände können zu einem erhöhten Druck im Schädel (intrakranieller Druck) führen, was zu Symptomen wie Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwindel und in einigen Fällen zu neurologischen Beeinträchtigungen führen kann. Die genaue Ursache zu identifizieren, ist entscheidend, da sie die Auswahl der geeigneten Behandlungsmethode bestimmt und somit wesentlich für eine erfolgreiche Therapie ist. Die Behandlungsstrategien für Sinusstenosen richten sich nach der Ursache und dem Schweregrad der Erkrankung. In einigen Fällen kann eine medikamentöse Therapie ausreichen, um die Symptome zu lindern und den Zustand zu kontrollieren. Für schwerwiegendere Fälle stehen interventionelle neuroradiologische Techniken zur Verfügung, wie die venöse Stent-Platzierung, um die verengten Venen zu erweitern und den normalen Blutfluss wiederherzustellen.
Komplikationen und Risiken der Stentimplantation
Wie bei jeder Operation gibt es auch bei der Stentimplantation Risiken. Neben den allgemeinen Operationsrisiken wie Infektionen, Wundheilungsstörungen und kleinere Blutungen, kann es in seltenen Fällen zu folgenden Komplikationen kommen:
- Herzrhythmusstörungen während des Eingriffs
- Gefäßverschluss
- Gefäßdurchbohrung mit lebensbedrohlichem Blutverlust
- Herzinfarkt oder Schlaganfall
- Stent-Thrombose: Dabei verstopft der Stent durch ein Blutgerinnsel
Die Komplikationen richten sich letztlich stark nach dem Ort der Stent-Implantation. Auch Vorerkrankungen des Patienten beeinflussen die Komplikationsrate.
Leben mit einem Stent
Ein Stent schränkt Sie im alltäglichen Leben nicht ein. Auch Untersuchungen wie Magnet-Resonanz-Tomographien (MRT) sind möglich. Nicht rauchen, regelmäßige körperliche Aktivität und eine ausgewogene Ernährung sind zur Vorbeugung von Gefäßverengungen durch Plaques hilfreich. Schaffen Sie es, die Risikofaktoren für Arteriosklerose in den Griff zu bekommen, benötigen Sie vielleicht keinen erneuten Stent.
Sport kann den Krankheitsverlauf und die Prognose einer Herzerkrankung verbessern. Durch regelmäßiges Training steigert der Patient seine Fitness und kann sich stärker belasten, ohne dass Symptome auftreten. Das steigert die Lebensqualität deutlich. Ein Stent ist kein Ausschlusskriterium für Sport. Der Stent verursacht keinerlei Einschränkungen. Allerdings ist es wichtig, eine Sportart zu wählen, die das Herz-Kreislauf-System nicht übermäßig belastet und an die zugrundeliegende Erkrankung angepasst ist. Moderates Ausdauertraining ist für die meisten Herzpatienten besonders gut geeignet.
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