Der akute ischämische Schlaganfall, oft durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) verursacht, das eine Hirnarterie verschließt, ist eine der Hauptursachen für Tod und Behinderung in Deutschland. Bei einem ischämischen Schlaganfall kommt es durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) zu einer akuten Durchblutungsstörung im arteriellen Stromgebiet des Gehirns. Ursächlich kann eine ausgeprägte Verengung oder ein Verschluss der Hals- und Kopfgefäße sein. Umso wichtiger ist es, schnell zu handeln, um die Durchblutung des betroffenen Gehirnareals so rasch wie möglich wiederherzustellen. Neben der medikamentösen Thrombolyse hat sich die mechanische Thrombektomie mit Stent-Retrievern als eine effektive Methode etabliert, um Blutgerinnsel aus den Hirngefäßen zu entfernen und somit schwere Folgeschäden zu minimieren.
Was ist ein Stent-Retriever?
Ein Stent-Retriever ist ein medizinisches Instrument, das bei der Behandlung von akuten ischämischen Schlaganfällen eingesetzt wird. Es handelt sich um einen Katheter, der über die Leistenarterie bis zu den Hirngefäßen vorgeschoben wird, um dort ein Blutgerinnsel zu entfernen, das ein Gefäß verschließt. Der Stent-Retriever selbst ist eine Art kleiner Drahtkäfig, der das Gerinnsel einfängt und es ermöglicht, dieses aus dem Körper zu bergen.
Prof. Dr. med. erklärt, dass sich das Ende des Katheters, das am Blutpropfen angreift, im Laufe der Jahre immer weiter verbessert hat. Frühe Modelle hatten eine Art Korkenzieher, Krokodilklemme oder Bürstenkopf. Der Durchbruch gelang jedoch mit dem Stent-Retriever, der das Gerinnsel in einem Drahtkäfig einfängt, wodurch verhindert wird, dass Teile des Gerinnsels verloren gehen. Die Erfolgsquote dieser Methode liegt bei 80 bis 90 Prozent.
Wie funktioniert die mechanische Thrombektomie mit Stent-Retriever?
Bei der mechanischen Thrombektomie wird ein Katheter über die Leistenarterie bis zum Verschluss im Hirngefäß vorgeschoben. An der Spitze des Katheters befindet sich ein entfaltbares Gittergeflecht, der Stent-Retriever. Dieser wird am Thrombus platziert, entfaltet sich und verfängt das Blutgerinnsel im Gitter. Anschließend kann der Katheter mit dem eingefangenen Gerinnsel aus dem Gefäß gezogen werden. Je nach Größe des Gefäßes und der Zusammensetzung des Blutgerinnsels können verschiedene Stent-Retriever zum Einsatz kommen, um auch sehr kleine Hirngefäße in der Peripherie wieder zu eröffnen.
Es gibt auch die Möglichkeit der Thrombusaspiration, bei der ein Aspirationskatheter an das Blutgerinnsel geführt und durch eine Pumpe ein Unterdruck erzeugt wird, um das Gerinnsel anzusaugen und zu entfernen. Beide Techniken, Aspiration und Extraktion mit dem Stent-Retriever, können kombiniert und mehrmals wiederholt werden, um eine vollständige Wiederherstellung der Durchblutung zu erreichen.
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Studienlage und Erfolgsaussichten
Während ältere Studien mit früheren Retriever-Modellen keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber der medikamentösen Lyse zeigen konnten, bewiesen Studien mit der neuen Generation von Stent-Retrievern, wie die niederländische "MrClean"-Studie von 2014, den signifikanten Vorteil dieser Methode. In diesen Studien wurde der Stent-Retriever zusätzlich zur medikamentösen Lysetherapie eingesetzt und führte zu besseren Ergebnissen. In mehreren großen internationalen klinischen Studien stieg die Chance der Schlaganfallpatient*innen auf ein günstiges Behandlungsergebnis um 20 bis 30 Prozent, wenn sie zusätzlich zur intravenösen Lysetherapie mit einem Stent-Retriever behandelt wurden.
Die mechanische Thrombektomie mit Stent-Retrievern in Verbindung mit der systemischen intravenösen Thombolyse ist die empfohlene Standard-Therapie für Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall (AIS), der häufigsten Form des Schlaganfalls.
Für wen ist die Stent-Retriever-Methode geeignet?
Die Stent-Retriever-Methode kann nicht bei allen Schlaganfallpatienten eingesetzt werden. Sie kommt vor allem bei Patienten in Frage, bei denen ein größeres Gefäß durch ein Gerinnsel verstopft ist. Experten schätzen, dass dies auf etwa 5 bis 10 Prozent der Patienten zutrifft, wobei es sich in der Regel um besonders schwere Schlaganfälle mit erheblichen Einschränkungen handelt.
Empfohlen wird die Therapie innerhalb eines Zeitfensters von bis zu sechs Stunden nach Auftreten des Schlaganfalls. Je früher das Gerinnsel entfernt wird, desto besser sind die Erfolgsaussichten. Besonders profitieren Patienten, deren Gehirn noch nicht stark geschädigt ist. Das Ausmaß der Schädigung kann mit bildgebenden Verfahren wie CT-Perfusion und MRT-Mismatch bestimmt werden.
Patienten, bei denen eine Behandlung mit IV t-PA nicht erfolgreich ist bzw. die nicht für eine Behandlung mit IV t-PA in Frage kommen, eignen sich möglicherweise für eine mechanische Thrombektomie innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der Symptome.
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Grundsätzliche Voraussetzung für die Behandlung ist der Verschluss einer größeren Hirnarterie, um das Blutgerinnsel mit dem Stent-Retriever erreichen zu können.
Wo wird die Methode eingesetzt?
Bislang ist der Einsatz des Stent Retrievers auf große Zentren beschränkt, Vorbedingung ist z. B. eine interventionelle Neuroradiologie. In Frage kommen hier überregionale Stroke Units.
Ablauf der Behandlung
- Diagnose: Nach Eintreffen des Patienten im Krankenhaus erfolgt zunächst eine schnelle neurologische Untersuchung und eine Bildgebung des Gehirns (CT oder MRT), um die Art und Lokalisation des Schlaganfalls festzustellen und eine Blutung auszuschließen. Wichtig ist die schnelle Durchführung einer Bildgebung mittels CT oder MRT zum Ausschluss einer Blutung und Planung der weiteren Therapie.
- Vorbereitung: Die Behandlung wird in der Regel unter Sedierung oder Vollnarkose durchgeführt, um dem PatientenUnbehagen zu ersparen.
- Katheterisierung: Ein interventioneller Neuroradiologe führt einen dünnen Katheter über die Leistenarterie bis zu der blockierten Hirnarterie.
- Gerinnselentfernung: Der Stent-Retriever wird durch den Katheter vorgeschoben, am Gerinnsel platziert und entfaltet. Das Gerinnsel verfängt sich im Gittergeflecht des Stent-Retrievers und kann dann zusammen mit dem Katheter aus dem Gefäß gezogen werden.
- Kontrolle: Nach der Entfernung des Gerinnsels wird die Durchblutung des Gehirns erneut überprüft, um sicherzustellen, dass das Gefäß wieder frei ist.
Risiken und Komplikationen
Wie bei jedem interventionellen Eingriff gibt es auch bei der mechanischen Thrombektomie Risiken. Dazu gehören unter anderem:
- Verletzungen der Blutgefäße
- Blutungen im Gehirn
- Thrombembolische Komplikationen
- Infektionen
Allerdings sind diese Komplikationen selten und das Risiko wird durch die Erfahrung des Behandlungsteams minimiert.
"Time is Brain" - Zeit ist Hirn
Die wichtigste Botschaft beim Schlaganfall ist: "Time is Brain". Je schneller die Behandlung erfolgt, desto größer sind die Chancen, bleibende Schäden zu verhindern. Daher ist es entscheidend, bei Verdacht auf einen Schlaganfall sofort den Notruf zu wählen und in ein spezialisiertes Zentrum mit einer Stroke Unit gebracht zu werden.
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Erkennen - Protokolle sollten Methoden zur Erkennung von Schlaganfällen, Behandlungsrichtlinien, Entscheidungshilfen im Hinblick auf den Transport und die Vorgehensweise zur Alarmierung des Krankenhauses enthalten. Beurteilen - Verwenden Sie umgehend eine gültige Schlaganfall-Skala, um Schlaganfallpatienten zu erkennen, die Behandlungsstation zu informieren und eine Entscheidungen im Hinblick auf den Transport zu treffen. Rapid Arterial Occlusion Evaluations (RACE)-Skala Diese Skala wurde entwickelt, um den Notarztdienst bei der Erkennung eines LVO zu unterstützen. Wissen, wohin der Patiententransport geht - Rettungsdienste müssen wissen, in welchen Schlaganfallzentren ihres Gebiets eine Behandlung mit IV t-PA und ein mechanische Thrombektomie mit einem Stent-Retriever durchgeführt werden können. Die Anweisungen der Notärzte sind für die prästationären Reaktionen auf den Schlaganfall von entscheidender Bedeutung.
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