Ein Subduralhämatom (SDH), auch subdurale Blutung genannt, ist eine Blutansammlung zwischen zwei Hirnhäuten, der Dura mater und der Arachnoidea, die das Gehirn umgeben. Sie entsteht meist durch eine Kopfverletzung oder einen Sturz. Neben einer akuten Form mit Bewusstseinsverlust gibt es eine chronische Form, deren Symptome sich über Wochen entwickeln können. In den meisten Fällen ist zur Behandlung eines Subduralhämatoms eine Operation notwendig, um lebensbedrohliche Schäden am Gehirn zu vermeiden.
Definition des Subduralhämatoms
Ein Subduralhämatom bezeichnet eine Blutansammlung zwischen zwei Schichten der Hirnhäute, der Dura mater und der Arachnoidea, die das Gehirn umgeben. Eine solche Blutung entsteht in erster Linie durch schwere Kopfverletzungen. Gerade bei älteren Menschen können aber auch scheinbar leichte Verletzungen oder Stürze, sogenannte Bagatelltraumen, ausreichen, um ein Subduralhämatom zu verursachen.
Abhängig vom zeitlichen Verlauf der Blutung unterscheidet man ein akutes Subduralhämatom, das innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen nach einem Unfall zu Symptomen führt, und ein chronisches Subduralhämatom, das sich über mehrere Wochen entwickeln kann. Häufig können sich die Betroffenen in einem solchen Fall nicht mehr an das auslösende Ereignis erinnern.
Ursachen von Subduralblutungen
Subdurale Blutungen und Hämatome entstehen nicht nur bei schweren Schädelverletzungen, sondern auch durch kleinere Kopfverletzungen oder Stürze (sogenannte Bagatelltraumen), vor allem bei älteren Menschen sowie Personen, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen. Durch die Krafteinwirkung reißen Hirnvenen ein und Blut sammelt sich zwischen den Hirnhäuten an. Dadurch steigt der Druck im Gehirn an. Ein Subduralhämatom ist meist Folge einer Brückenvenen-Ruptur. Diese Venen verbinden die oberflächlichen Hirnvenen mit dem Sinus durae matris. Meist geht der Ruptur ein Unfall bzw. Trauma voraus. Mitunter entstehen Blutungen auch spontan, insbesondere während einer Therapie mit Antikoagulantien.
Eine Subarachnoidalblutung kann traumatisch oder atraumatisch verursacht werden. Rund 40 % aller Schädel-Hirn-Traumata sind mit einer SAB assoziiert. Atraumatische SAB machen 85 % aller Subarachnoidalblutungen aus. Prädisponierende Faktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien.
Lesen Sie auch: Alles über Subdurale Rückenmarksblutungen
Das Epiduralhämatom hat nahezu immer eine traumatische Ursache. Nach äußerer Gewalteinwirkung rupturiert in der Regel die Arteria meningea media oder seltener ein venöser Sinus. Mitunter sind Epiduralhämatome auch Folge hirnchirurgischer Eingriffe.
Risikofaktoren für ein Subduralhämatom
Verschiedene Faktoren können das Risiko für die Entwicklung eines Subduralhämatoms erhöhen:
- Hohes Alter
- Demenz
- Alkoholmissbrauch
- Erhöhtes Sturzrisiko
- Epilepsie
- Einnahme von Gerinnungshemmern
- Bluthochdruck
- Nikotin- und Alkoholabusus
- Angiopathien
Symptome eines Subduralhämatoms
Im Falle eines akuten Subduralhämatoms kommt es meistens zu einer raschen Beeinträchtigung des Bewusstseins. Ein chronisches Subduralhämatom kann sich hingegen vielfältiger äußern. Die Symptome entwickeln sich meist schleichend und können mitunter erst Wochen nach der Kopfverletzung in Erscheinung treten. Ein häufiges Symptom sind Kopfschmerzen. Daneben berichten Betroffene oft über Symptome wie Konzentrationsschwäche, Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Verwirrtheit und Gedächtnisstörungen.
Bei Subduralhämatomen werden akute und chronische Verläufe unterschieden.
Akute Subduralhämatome
Das akute SDH entwickelt sich rasch analog der traumatischen Verletzung. Typisch sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung. Häufig finden sich eine ipsilaterale Mydriasis und eine kontralaterale Herdsymptomatik in Form einer Hemiparese. In der Regel verlieren die Patienten innerhalb weniger Stunden das Bewusstsein. Beuge- und Strecksynergismen deuten auf hirndruckbedingte Ausfälle hin.
Lesen Sie auch: Was Sie über epileptische Anfälle nach Hirnblutungen wissen sollten
Chronische Subduralhämatome
Das chronische SDH wird häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert. An die auslösende Bagatellverletzung wird sich oft nicht mehr erinnert bzw. wird diese nicht in Zusammenhang mit den Beschwerden gebracht. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Hinweisgebend sind ein Druckgefühl im Kopf (mitunter auch Kopfschmerzen), Schwindel und psychomotorische Einschränkungen sowie Konzentrationsschwäche und Orientierungsverlust. Fokale Symptome wie Lähmungen, sensible Störungen und Krampfanfälle sind ebenfalls möglich.
Cave: Bei älteren Patienten werden die Beschwerden häufig mit einer dementiellen Symptomatik verwechselt und das Subduralhämatom wird übersehen.
Diagnose eines Subduralhämatoms
Der Verdacht auf ein Subduralhämatom ergibt sich aus den beschriebenen Symptomen und einer zurückliegenden Kopfverletzung. Viele Betroffene können sich jedoch nicht an eine Verletzung erinnern.
Zunächst erfolgt eine ausführliche Untersuchung auf neurologische Symptome. Zusätzlich wird Blut abgenommen, um die Gerinnung zu messen und gegebenenfalls andere Ursachen auszuschließen. Bestätigt wird die Diagnose mit einer Computertomografie (CT) des Kopfes, mit der sich mögliche Blutungen gut darstellen lassen. Zudem lässt sich durch die bildgebende Untersuchung beurteilen, ob es sich um eine frische Verletzung oder ältere Blutung handelt.
In der Akutphase gilt eine Magnetresonanztomographie als diagnostisch gleichwertig. Aufgrund der längeren Untersuchungsdauer und der eingeschränkten Patienten-Überwachung ist eine MRT jedoch nicht Diagnose-Mittel der Wahl bei Verdacht auf Hirnblutungen.
Lesen Sie auch: Lesen Sie unseren Überblick über Hirnblutung, Schlaganfall und Koma
Radiologische Beurteilung
Zur radiologischen Beurteilung des SHT stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung: das Standardröntgen, der transkranielle Ultraschall/Ultraschall der Schädelkalotte, das kranielle CT und die Magnetresonanztomografie. Sicherlich nicht als Routinemaßnahme, aber eindeutig als Methode der Wahl zur Beurteilung akuter intrakranieller traumatologischer Pathologien, ist die kranielle CT-Untersuchung zu sehen. Hierbei ist aber auch stets die mit der Untersuchung einhergehende erhöhte Strahlenbelastung zu berücksichtigen und in den Diagnosealgorithmus miteinzubeziehen.
Bei Patienten mit klinisch verifiziertem niedrigem Risiko wird auf eine Bildgebung eher verzichtet, bei Säuglingen zuerst der Ultraschall eingesetzt. Bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko sowie Verletzungen des Gesichtsschädels wird als Methode der Wahl die CT-Untersuchung herangezogen.
Labordiagnostik
Neben der Bildgebung erfolgt eine laborchemische Blutanalyse. Wichtige Parameter sind:
- Blutbild
- Gerinnungsstatus (INR, PTT, TZ), ggf.
Behandlung eines Subduralhämatoms
Bei dem Verdacht auf ein Subduralhämatom erfolgt eine Einweisung ins Krankenhaus. Ziel der Behandlung ist, lebensbedrohliche Schäden am Gehirn zu vermeiden. In den meisten Fällen ist hierzu eine Operation nötig, um die Blutung zu beseitigen und so den Druck auf das Gehirn zu verringern. Heutzutage erfolgt diese neurochirurgische Operation meist über ein kleines Bohrloch in der Schädeldecke. Nach der Entfernung der Blutansammlung kann eine Drainage gelegt werden, die verhindert, dass das Hämatom sich erneut füllt. In 75-90 % führt die Operation zu guten Ergebnissen.
Bei kleinen Subduralhämatomen, die keine Symptome verursachen, kann unter Umständen mit der Behandlung abgewartet werden. Dann sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen notwendig.
Die Operation sollte so früh wie möglich erfolgen, um das Gehirn vom Druck zu entlasten. Bei stark geschwollenem Gehirn und hohem intrakraniellen Druck kann der ausgesägte Knochendeckel entfernt bleiben. Man spricht dann von einer dekompressiven Hemikraniektomie.
Konservative Therapie
Sollte eine Operation nicht möglich sein oder vom Patienten nicht gewollt werden, kann eine konservative Therapie durchgeführt werden. Hierbei findet oft das Cortison Dexamethason Anwendung und zeigte in Studien positive Ergebnisse. Aufgrund der unzureichenden Datenlage gibt es jedoch keine allgemeine Empfehlung. Zudem ist die Tranexamsäure zu erwähnen: Dieses Medikament wird als Antifibronylitikum verwendet und verhindert die Auflösung von Blutgerinnseln. Bei Subduralhämatomen wird es in Rezidivsituationen und bei Patienten, die nicht operiert werden können oder wollen, angewendet. Auch hier besteht noch keine allgemeine Empfehlung.
Embolisation der A. meningea media
Als weiteres Verfahren steht die Embolisation der A. meningea media als endovaskuläre Behandlungsmethode zur Verfügung. Grundlage hierfür ist der Pathomechanismus des chronischen Subduralhämatoms: Denn hierbei kommt es zu einer Verletzung der Grenzschicht zwischen Dura mater und Arachnoidea und somit in Folge zur Zellproliferation, Angiogenese, Sekretion und zu Blutungen durch die Ruptur neu gebildeter Gefäße innerhalb der Membran, die durch die A. menigea media versorgt wird. Wird diese nun embolisiert, erhält die Membran keine Blutversorgung mehr und das Hämatom kann resorbiert werden.
Prognose und mögliche Folgen
Die Prognose eines Subduralhämatoms hängt von der Größe und dem Verlauf der Symptome ab. Ein akutes Subduralhämatom ist meist bedrohlicher und erfordert eine dringende Behandlung. Kleine, chronische Hämatome können spontan verschwinden. Wenn ein Hämatom früh behandelt wird, ist die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Genesung groß. Das Risiko für bleibende Schäden ist bei jüngeren Personen geringer. Nach einer Behandlung sind regelmäßige neurologische Kontrollen wichtig, um ein Wiederauftreten der Blutung auszuschließen.
Ein weiteres Problem nach einer stattgefunden Entlastung, ist das Auftreten von Rezidivblutungen, sprich erneuten Hämatomen. Begünstigt wird dieses Problem zudem durch Membranen, die der Arachnoidea aufliegen und der Entfaltung des Hirnes entgegenwirken. Ist eine Rezidivblutung klinisch relevant, das heißt, es treten abgeklungene Symptome erneut oder verstärkt auf, sollte eine erneute Behandlung durchgeführt werden. Bei einem akuten Suduralhämatom ist mit deutlich gravierenderen Folgen nach dem Blutungsereignis zu rechnen. Die Mortalität, sprich die Wahrscheinlichkeit, an einer solchen Blutung zu sterben, liegt bei 50 bis 90 %, wobei andere Begleitverletzungen zu dieser schlechten Prognose beitragen können.
Die Bandbreite der möglichen Folgen nach einem Schädel-Hirn-Trauma ist groß, die Symptome können unterschiedlich stark ausgeprägt sein:
- Aufmerksamkeits-, Lern- und Gedächtnisstörungen
- Persönlichkeitsveränderungen, emotionale Störungen (z.B. Aggression)
- Verwirrtheit, Desorientierung
- Schläfrigkeit
- Sprach- und Sprechstörungen
- Schluckstörungen
- Gesichtsfeldausfälle
- Halbseitige Vernachlässigungsphänomene
- Lähmungen oder Spastik
- Wahrnehmungsstörungen (Störungen der Raumwahrnehmung, der Selbstwahrnehmung oder des Hör-/Sehvermögens)
- Störungen der Bewegungs- und Handlungsabfolgen
- Regulationsstörungen
Häufigkeit von Subduralhämatomen
Die Häufigkeit eines Subduralhämatoms liegt bei etwa 5 Fällen pro 100.000 Einwohner im Jahr. Besonders gefährdet sind dabei ältere und alkoholkranke Menschen. Im Alter zwischen 70 und 79 tritt ein Subduralhämatom 5-fach häufiger auf.
Die Inzidenz des idiopathischen subduralen Hämatoms (SDH) liegt bei etwa 2,6 %, das Durchschnittsalter beträgt zwischen 44 und 75 Jahren. 12 bis 33 % aller Patienten mit schweren Kopfverletzungen erleiden ein traumatisches SDH. Das Durchschnittsalter liegt hier im Schnitt zwischen 31 und 42 Jahren. Verkehrsunfälle stellten die häufigste Unfallursache dar, gefolgt von Stürzen und Körperverletzungen.
Die Inzidenz des kindlichen SHT beträgt 581 Patienten pro 100000 Einwohner, von denen weniger als 10% als mittelschwere oder schwere SHT einzustufen sind. Obwohl die Mortalitätsrate „lediglich“ 0,5% beträgt, wird von einer Sterblichkeit von bis zu 18% in der Literatur berichtet. Hochgerechnet erleiden etwa 70000 Patienten unter 16 Jahren ein SHT, und an diesem versterben in etwa 350 Patienten.
tags: #subdurale #hirnblutung #baby