Die Implantation einer Intraokularlinse (IOL) in den Sulcus ciliaris stellt eine etablierte Technik zur Korrektur von Aphakie dar, insbesondere in Situationen, in denen eine primäre Kapselsackfixierung nicht möglich ist. Obwohl die primäre Verankerung im Kapselsack das Standardverfahren darstellt, findet die Sulcus-Fixierung Anwendung bei komplizierten Kataraktoperationen, sekundären IOL-Dislokationen oder bei Vorliegen einer Aphakie. In vielen Fällen kann ein ausreichend stabiler Sitz erzielt werden, insbesondere bei der Optic-Capture-Technik.
Die Schwierigkeitsgrade der Sulcus-IOL-Implantation können variieren, abhängig von den individuellen anatomischen Gegebenheiten und dem jeweiligen Operationssetting. Die Auswahl der geeigneten Linse richtet sich ebenfalls nach der vorhandenen Anatomie.
Indikationen für die Sulcus-fixierte IOL-Implantation
Eine Sulcus-Fixierung der IOL kann in verschiedenen klinischen Situationen erforderlich sein:
- Kapselsackinstabilität: Ursachen hierfür können traumatische Ereignisse oder iatrogene Verletzungen des Kapselsacks während einer Kataraktoperation sein. Auch eine Luxation der natürlichen Linse, wie sie beispielsweise im Rahmen des Marfan-Syndroms auftreten kann, kann eine Kapselsackinstabilität bedingen. Abhängig von der Größe des Defekts kann dies eine alternative Technik der IOL-Fixierung erforderlich machen.
- IOL-Tausch: Ein IOL-Tausch kann aufgrund verschiedener Ursachen notwendig werden, darunter die Eintrübung der IOL (z. B. bei primärer oder sekundärer IOL-Kalzifikation), eine IOL-Luxation oder die Intoleranz gegenüber Nebenwirkungen bei multifokalen IOL.
- Aphakie: Zustand nach Linsenentfernung ohne Kapselsackunterstützung.
- IOL-Dislokation: Verlagerung einer zuvor im Kapselsack fixierten IOL.
Chirurgische Techniken der Sulcus-fixierten IOL-Implantation
Die Implantation einer IOL in den Sulcus ciliaris ist die am zweithäufigsten angewendete Technik der IOL-Fixierung.
Auswahl der IOL
Für die Implantation in den Sulcus eignen sich in erster Linie 3-teilige IOL. Die Verwendung von einteiligen Acrylat-IOL (SPA-IOL) ist in dieser Lokalisation kontraindiziert, da sie mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen wie Pigmentdispersion, Iristransillumination, Dysphotopsien, erhöhtem intraokularem Druck, zystoidem Makulaödem (CMÖ), Uveitis-Glaukom-Hyphäma-Syndrom (UGH-Syndrom) und rezidivierenden Glaskörperblutungen verbunden ist. Das Design der 3-teiligen IOL mit angulierten Haptiken gilt als sicherer.
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Optic Capture Technik
Ein Manöver zur Reduzierung der Komplikationsrate ist das "Optic Capture". Dabei wird die Optik der IOL hinter die intakte Kapsulorhexis platziert, während die Haptiken im Sulcus ciliaris verbleiben. Dies minimiert den Kontakt der Optik mit dem uvealen Gewebe und verbessert die Zentrierung der IOL-Optik. Das "Reverse Optic Capture" bezeichnet die Implantation der Haptiken in den (defekten) Kapselsack und das Einklemmen der Linsenoptik in die vordere Kapsulorhexis.
Berechnung der IOL-Stärke
Die Platzierung der IOL im Sulcus, also weiter anterior als bei einer Kapselsackfixierung, beeinflusst die Berechnung der benötigten IOL-Stärke. Bei Verwendung einer Standardformel ohne Korrekturfaktor resultiert ein myoper Refraktionsfehler. Es wird daher empfohlen, die IOL-Stärke für sulcusfixierte IOL um 0,5-1,0 dpt zu reduzieren, abhängig von der Achslänge. Bei kürzeren Augen sollte die IOL mindestens 1,0 dpt schwächer gewählt werden, bei längeren Augen reicht eine Korrektur von 0,5 dpt aus.
Viskoelastika
Viskoelastika spielen eine entscheidende Rolle bei der Sulcus-fixierten IOL-Implantation. Sie werden verwendet, um den Kapselsack zu stabilisieren, das Endothel zu schützen und ausreichend Platz für die IOL-Implantation zu schaffen.
Vitrektomie
Insbesondere der vordere Glaskörper im Bereich der Iris sollte sorgfältig entfernt werden, um das Risiko für eine Amotio retinae im Verlauf zu minimieren. Auch bei der sulcusfixierten IOL muss ggf. eine Vitrektomie vor der Implantation erfolgen, falls ein Glaskörperprolaps besteht. Ob eine vordere Vitrektomie ausreichend ist, muss je nach Situation entschieden werden, jedoch bietet der Zugang über die Pars plana den Vorteil, dass ggf. eine umfassendere Glaskörperentfernung möglich ist.
Alternative Techniken zur IOL-Fixierung
Wenn eine Sulcus-Fixierung nicht möglich oder nicht gewünscht ist, stehen alternative Techniken zur Verfügung:
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- Irisfixierte IOL (IFIOL): Diese Linsen werden entweder vor (präpupillär) oder hinter (retropupillär) der Iris fixiert. Die Fixierung erfolgt durch Enklavation von Irisgewebe in die Klauen der IOL. Die Implantation erfolgt meist über eine sklerokorneale Inzision von ca. 5,2-5,3 mm, da dieses Vorgehen im Vergleich zu einer kornealen Inzision weniger Astigmatismus induziert.
- Sklerafixierte IOL (SFIOL): Bei dieser Technik wird die IOL an der Sklera fixiert. Die anatomische Position der SFIOL ist entweder der Sulcus ciliaris oder die Pars plana.
Komplikationen der Sulcus-fixierten IOL-Implantation
Wie bei jedem chirurgischen Eingriff können auch bei der Sulcus-fixierten IOL-Implantation Komplikationen auftreten:
- Zystoides Makulaödem (CMÖ): Eine der häufigsten postoperativen Komplikationen, die in bis zu 11 % der Fälle auftreten kann.
- Pigmentdispersion: Freisetzung von Pigmentpartikeln, die zu erhöhtem Augeninnendruck führen können.
- Iristransillumination: Sichtbarkeit von Strukturen hinter der Iris durch Degeneration des Irispigmentblatts.
- Dysphotopsien: Visuelle Störungen wie Halos oder Blendung.
- Erhöhter intraokularer Druck: Kann durch Pigmentdispersion, Entzündungen oder verbliebenes Viskoelastikum verursacht werden.
- Uveitis-Glaukom-Hyphäma-Syndrom (UGH-Syndrom): Eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, die durch chronische Entzündung, Glaukom und Blutungen in der Vorderkammer gekennzeichnet ist.
- Glaskörperblutungen: Blutungen in den Glaskörperraum.
- Netzhautablösung (Amotio retinae): Seltene, aber schwerwiegende Komplikation.
- IOL-Dislokation: Verlagerung der IOL aus ihrer korrekten Position.
Vergleich verschiedener IOL-Fixierungstechniken
Ein Bericht der American Academy of Ophthalmology verglich die verschiedenen Ansätze und kam zu dem Schluss, dass keines der genannten Verfahren den anderen eindeutig überlegen ist. Große prospektive Studien, die die verschiedenen Ansätze vergleichen, fehlen, sodass die Evidenz für die Wahl eines Verfahrens begrenzt ist. Ein Problem, das alle Techniken gemeinsam haben, ist, dass die effektive Linsenposition weniger genau vorausgesagt werden kann als bei einer kapselsackfixierten IOL. Dies führt dazu, dass das Risiko einer Abweichung von der gewählten Zielrefraktion erhöht ist.
Klinische Ergebnisse
Die funktionellen Ergebnisse nach Sulcus-fixierter IOL-Implantation hängen von den zugrunde liegenden Indikationen und Komorbiditäten ab. Bei korrekter Durchführung und unter Berücksichtigung der individuellen anatomischen Gegebenheiten kann die Sulcus-fixierte IOL-Implantation jedoch zu einer deutlichen Verbesserung der Sehschärfe und Lebensqualität der Patienten führen.
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