Nach einem Beckenbruch können verschiedene Komplikationen auftreten, darunter auch neurologische Beschwerden wie Taubheitsgefühle in Fuß und Bein. Diese Symptome können verschiedene Ursachen haben, die von direkten Nervenverletzungen bis hin zu sekundären Kompressionen reichen. Eine frühzeitige Diagnose und gezielte Therapie sind entscheidend, um langfristige Schäden zu vermeiden und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Einführung
Beckenverletzungen, ob reine Weichteilverletzungen oder schwere Beckenringverletzungen mit Instabilität, können trotz guter klinischer und radiologischer Ergebnisse zu starken Schmerzsyndromen führen. Diese therapieresistenten Schmerzen sind oft auf Läsionen oder Kompressionen peripherer Nerven zurückzuführen. Daher ist es wichtig, bei solchen Beschwerden an eine Nervenverletzung oder -beteiligung zu denken, eine entsprechende Abklärung vorzunehmen und die richtige Therapie einzuleiten.
Ursachen für Taubheitsgefühle nach Beckenbruch
Nach Tscherne kommt es nach instabilen Beckenring- und Acetabulumfrakturen in etwa 50 % der Fälle zu Nervenschäden. Diese können primär oder sekundär entstehen.
Primäre Nervenschäden
Primäre Nervenschäden entstehen direkt durch das Trauma. Laut Tscherne sind am häufigsten der Plexus lumbosacralis und die mittleren und unteren sakralen Nervenwurzeln betroffen, was zu Störungen der Blasen-, Mastdarm- und Sexualfunktion sowie zu Sensibilitätsstörungen im Perianal- und/oder Genitalbereich führen kann. Auch direkte Verletzungen des Nervus femoralis, Nervus obturatorius und Nervus ischiadicus sind möglich. Diese Schädigungen sollten idealerweise sofort bei der Stabilisierung der Fraktur erkannt und korrigiert werden.
Sekundäre Nervenschäden
Sekundäre Nervenschäden können durch das Trauma selbst oder iatrogen (durch medizinische Maßnahmen) entstehen. Die Abgrenzung ist oft schwierig, weshalb eine präoperative neurologische Untersuchung unerlässlich ist. Diese Schäden können starke Schmerzsyndrome im Bereich des Beckens und der unteren Extremität verursachen. Auch Kompressionen und Läsionen kleinster Hautnerven können schwere Schmerzen erzeugen. Daher sollte bei gutem postoperativem Ergebnis und anhaltenden Schmerzen immer an eine Läsion der peripheren Nerven rund um das Becken gedacht werden.
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Laut Millesi können folgende periphere Nerven betroffen sein (geordnet nach Häufigkeit):
- Nervus cutaneus femoris lateralis
- Nervus ilio-hypogastricus
- Nervus cutaneus femoris posterioris
- Nervus obturatorius
- Nervi clunium inferiores et superiores
- Nervus femoralis
- Nervus pudendus
Es gibt auch viele kleinere Nerven in der Umgebung des Beckens, die Kompressions- oder Schmerzsyndrome erzeugen können, die jedoch einzeln abgeklärt werden müssen.
Diagnose von Nervenschäden nach Beckenbruch
Die Diagnose von Nervenschäden nach einem Beckenbruch kann schwierig sein, da es sich oft um rein sensible Nerven handelt. Es kann auch zu einer "Maskierung" eines dominanten, lädierten Nervs kommen, wodurch Syndrome anderer Läsionen nicht erkannt werden.
Anamnese und klinische Untersuchung
Für die Diagnose ist eine exakte Anamnese unerlässlich, einschließlich der Schmerzqualität und der Frage, ob die Schmerzen auch in Ruhe anhalten. Eine genaue Untersuchung mit Inspektion und Palpation ist notwendig, um motorische Ausfälle und Sensibilitätsstörungen festzustellen. Oft ist es hilfreich, die Sensibilitätsstörungen auf der Haut zu markieren ("mapping"). Das Tinel-Hoffmann-Zeichen (Nervenläsion- oder Kompressionszeichen) kann die Läsionshöhe und den betroffenen Nerv anzeigen.
Elektrophysiologische Untersuchungen
Eine EMG/NLG-Untersuchung (Elektromyographie/Nervenleitgeschwindigkeit) ist unbedingt durchzuführen, da sie wertvolle Informationen liefert.
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Bildgebende Verfahren
Bei unsicherem Befund, vor allem bezüglich der Höhe der Läsionsstelle, kann eine Sonografie des Nervs durchgeführt werden. Eventuell sind auch MRT-Untersuchungen hilfreich, um Verwachsungen oder Abrisse (Neurome) zu sehen. Auch das CT ist sehr hilfreich, da bei zuvor durchgeführter Osteosynthese die Lage der Schrauben und eventuelle Perforationen dargestellt werden können.
Diagnostische Infiltration
Fallweise kann eine diagnostische Infiltration mit einem Analgetikum in Betracht gezogen werden. Bei einer Schmerzfreiheit von 1-2 Stunden kann sehr genau geklärt werden, ob eine Nervenkompression die Ursache für das Schmerzsyndrom ist.
Anatomische Grundlagen
Die Kenntnis der Anatomie ist für die Diagnostik und das weitere Vorgehen extrem wichtig. Die Nervenverläufe im kleinen Becken sind kompliziert. Hier sind vor allem der Plexus sacralis, der Nervus obturatorius, der Nervus pudendus und der Nervus femoralis zu erwähnen. Diese Nerven sind ausgesprochen schwierig zu erreichen, die Diagnostik ist ebenso schwierig.
Im Bereich der Außenseite und der vorderen Lateralseite des Beckens sind eigentlich nur sensible Nerven von Bedeutung, die jedoch starke Schmerzsyndrome erzeugen können. Hier müssen vor allem der Nervus cutaneus femoris lateralis, der Nervus subcostalis und die Hautäste des Nervus genitofemoralis genannt werden.
Auf der Hinterseite sind ebenfalls mehrere Nerven bedeutend, wie z.B. der Nervus cutaneus femoris posterioris mit den Nervi clunium inferiores in der Tiefe sowie die Endäste des Nervus pudendus und der Nervus ischiadicus.
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In der oberflächlichen Schicht sind die Rami cluneii superiores, der Nervus ilio-hypogastricus (perforierender Hautast) sowie die Rami cluneii superiores medialis am Sacrum von Bedeutung.
Nur eine genaue Kenntnis der Anatomie macht die Diagnostik möglich.
Fallbeispiele
Die folgenden Fallbeispiele verdeutlichen die Vielfalt der möglichen Nervenläsionen nach Beckenbruch und die entsprechenden Therapieansätze.
Fall 1: Nervus cutaneus femoris lateralis
Ein 66-jähriger Patient erlitt eine Trümmerfraktur der rechten Beckenhälfte mit Instabilität, Fraktur des Acetabulums und Fraktur der Beckenschaufel rechts. Nach offener Reposition und Stabilisierung kam es zu einem starken Schmerzsyndrom im Bereich der rechten unteren Extremität mit einer Sensibilitätsstörung an der Außenseite des Oberschenkels. Eine EMG/NLG-Untersuchung zeigte eine hochgradige Läsion des Nervus cutaneus femoris lateralis. Bei der Operation zeigte sich eine massive Kompression und pseudoneuromartige Auftreibung des Nervs sowie eine massive Verwachsung an der Spina iliaca anterior superior mit einem Knochenspieß und Vernarbung mit der schrägen Bauchmuskulatur. Nach der Operation konnte sofort eine Verbesserung des Schmerzsyndroms erzielt werden.
Fall 2: Nervus cutaneus femoris posterioris und Nervi clunium inferiores mediales
Ein 31-jähriger Patient erlitt einen Abriss des Tuber ischiadicums mit Verletzung der ischiocruralen Muskulatur rechts. Es traten ein starkes Schmerzsyndrom in der Gesäßfalte und eine Sensibilitätsstörung an der Hinterseite des Oberschenkels auf. Das EMG/NLG war positiv. Bei der Operation in Bauchlage wurde der Nervus cutaneus femoris posterioris mit den Nervi clunium inferiores dargestellt, der Gluteus maximus musste am distalen Rand eingekerbt werden. Es wurde auch die Verwachsung bis zum Tuber ischiadicum dargestellt. Der Patient war nach der Operation sofort beschwerdefrei.
Fall 3: Nervus ilio-hypogastricus, perforierender kutaner Ast
Ein 17-jähriger Patient mit Zustand nach Bruch der linken Beckenschaufel, konservativer Therapie und Verformung der Beckenschaufel litt an einem starken Schmerzsyndrom im Bereich der Beckenschaufel und einer Sensibilitätsstörung an der Hinter- und Außenseite der Gesäßmuskulatur. Das EMG war unauffällig, das Tinel-Hoffmann-Zeichen jedoch stark positiv. Eine Xyloneuralinfiltration brachte für 2 Stunden Schmerzfreiheit. Bei der Operation zeigte sich die Kompression des Nervus ilio-hypogastricus (perforierender Ast) mit deutlicher Einschnürung und distalem Pseudoneurom am Austritt der inneren schrägen Bauchmuskulatur über der Beckenkammkante.
Fall 4: Läsion des Nervus obturatorius
Ein 60-jähriger Patient litt nach einer Prostatakarzinomoperation mit medialer Laparatomie und anschließenden Komplikationen unter einem starken Schmerzsyndrom im gesamten linken Bein mit Sensibilitätsstörungen an der Innenseite des linken Kniegelenkes. Gehen war fast nicht möglich. Die Läsion des Nervus obturatorius wurde primär nicht erkannt. Bei der offenen Revision des Nervus obturatorius zeigte sich dieser mit starken Verwachsungen durch das Hämatom. Nach Lösung der Verwachsungen war der Patient postoperativ sofort beschwerdefrei.
Konservative Therapie
Vor einer Operation sollten konservative Therapieversuche unternommen werden. Dazu gehören analgetische Medikamente im Sinne einer symptomatischen Therapie und fallweise Infiltrationen. Als Therapieversuch wäre Gabapentin (Neurontin®) vorzuschlagen sowie der Versuch einer Infiltration analgetischer Präparate in die Nähe der vermuteten Engstelle. Dadurch können eventuell eine Dehnung und auch eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik dauerhaft erreicht werden. Es kann auch ein Therapieversuch mit Infiltration von hochkonzentrierter Hyaluronsäure (Ostenil tendon®) gemacht werden, dies bringt eventuell eine längere Schmerzfreiheit. Von Kortisoninfiltrationen ist eher abzuraten, da es dadurch auch zu völliger Lähmung der in der Nähe liegenden Nerven kommen kann.
Ergebnisse nach operativer Therapie
Nach der Operation muss sofort eine wesentliche Verbesserung der lokalen und auch der ausstrahlenden Schmerzen eintreten. Wenn dies nicht der Fall ist, so ist nicht die richtige Läsionsstelle gelöst worden oder es handelt sich noch um einen zweiten Nerv, der erst durch die Lösung des ersten Nervs Symptome zeigt. Jedoch sollte auf jeden Fall immer durch die Operation eine Schmerzerleichterung erzielt werden. Es sollten vor allem die Nachtschmerzen verschwinden. Die Sensibilität und Motorik verbessern sich danach erst langsam. Kontroll-EMG/NLG-Untersuchungen sind nur bei fraglicher Besserung durchzuführen.
Diskussion
Nach Verletzungen des Beckens, insbesondere nach instabilen Beckenringfrakturen, können Nervenschäden zu chronischen Schmerzen und Funktionseinschränkungen führen. Eine frühzeitige Diagnose und gezielte Therapie sind entscheidend, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Die Kenntnis der anatomischen Grundlagen und die Anwendung verschiedener diagnostischer Verfahren, wie EMG/NLG und bildgebende Verfahren, sind unerlässlich, um die Ursache der Beschwerden zu identifizieren. Sowohl konservative als auch operative Therapieansätze können zur Anwendung kommen, wobei die Wahl der Methode von der Art und Schwere der Nervenläsion abhängt.
Weitere mögliche Ursachen für Taubheitsgefühle in Fuß und Bein
Neben direkten Nervenschäden durch den Beckenbruch gibt es auch andere mögliche Ursachen für Taubheitsgefühle in Fuß und Bein, die nach einem Beckenbruch auftreten können oder unabhängig davon bestehen:
- Fußheberschwäche: Eine Fußheberschwäche kann durch eine Schädigung des Nervus peroneus verursacht werden, der für das Anheben der Fußspitze verantwortlich ist. Dies kann zu Problemen beim Gehen und Stolpern führen. Ursachen können Bandscheibenvorfälle, Verletzungen oder Nervenerkrankungen wie Multiple Sklerose sein.
- Spinalkanalstenose: Eine Spinalkanalstenose ist eine Verengung des Wirbelkanals, die zu einer Kompression der Nervenbahnen führen kann. Dies kann Schmerzen, Taubheitsgefühle und Kribbeln in den Beinen verursachen, insbesondere beim Gehen oder Stehen.
- Tarsaltunnelsyndrom: Das Tarsaltunnelsyndrom ist eine Nervenkompression im Bereich des Innenknöchels, bei der der Nervus tibialis eingeklemmt wird. Dies kann zu Schmerzen, Taubheitsgefühlen und Missempfindungen in der Fußsohle führen.
- Hüftdysplasie: Eine Hüftdysplasie kann gelegentlich mit Veränderungen im Bereich des Übergangs zwischen Wirbelsäule und Kreuzbein verbunden sein und zu Taubheitsgefühlen im Beckenbereich führen.
- ISG-Syndrom: Eine Missempfindung am Steißbein könnte auf ein ISG-Syndrom (Iliosakralgelenk-Syndrom) hindeuten.
Konservative Behandlungsmethoden bei Taubheitsgefühlen
Unabhängig von der Ursache der Taubheitsgefühle gibt es verschiedene konservative Behandlungsmethoden, die zur Linderung der Beschwerden beitragen können:
- Physiotherapie: Gezielte Übungen können helfen, die Muskulatur zu stärken, die Beweglichkeit zu verbessern und die Nerven zu entlasten.
- Manuelle Therapie: Durch Mobilisation des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts und der Nervenwurzeln kann die Nervenfunktion verbessert werden.
- Schmerzmittel: Entzündungshemmende Schmerzmittel wie Ibuprofen können zur Linderung von Schmerzen und Entzündungen eingesetzt werden.
- Bandagen und Schienen: Bandagen und Schienen können helfen, den Fuß zu stabilisieren und das Anheben des Fußes zu erleichtern (bei Fußheberschwäche).
- Elektrostimulation: Eine Manschette am Unterschenkel sendet elektrische Signale an die Muskeln, die für das Anheben des Fußes verantwortlich sind (bei Fußheberschwäche).
- Infiltrationen: Infiltrationen mit Lokalanästhetika oder Kortikosteroiden können zur Schmerzlinderung und Entzündungshemmung eingesetzt werden.
- Gabapentin: Dieses Medikament kann bei neuropathischen Schmerzen (Nervenschmerzen) helfen.
- Hyaluronsäure-Injektionen: Injektionen mit hochkonzentrierter Hyaluronsäure können eine längere Schmerzfreiheit bewirken.
Selbsthilfemaßnahmen
Zusätzlich zu den ärztlichen und therapeutischen Maßnahmen können Betroffene auch selbst aktiv werden, um die Beschwerden zu lindern:
- Regelmäßige Bewegung: Aktiv bleiben und regelmäßige Bewegung kann helfen, die Muskulatur zu stärken und die Durchblutung zu fördern.
- Vermeidung von Fehlbelastungen: Achten Sie auf eine korrekte Körperhaltung und vermeiden Sie einseitige Belastungen.
- Gewichtsreduktion: Übergewicht kann die Beschwerden verstärken, daher kann eine Gewichtsreduktion hilfreich sein.
- Entlastungshaltungen: Entlastungshaltungen wie das Beugen des Oberkörpers können die Nerven entlasten (bei Spinalkanalstenose).
- Geeignetes Schuhwerk: Tragen Sie bequeme Schuhe mit guter Dämpfung und избегайте zu hohe Absätze (bei Tarsaltunnelsyndrom).
- Unterstützung im Alltag: Bitten Sie Familie und Freunde um Unterstützung bei alltäglichen Aufgaben, wenn die Beschwerden stark sind.
- Psychologische Unterstützung: Chronische Schmerzen können zu psychischen Problemen wie Depressionen führen. Suchen Sie sich professionelle Hilfe, wenn Sie sich überlastet fühlen.