Der Schlaganfall stellt in Deutschland die dritthäufigste Todesursache dar. Etwa 80 Prozent der Betroffenen erleiden einen ischämischen Schlaganfall, der meist durch Blutgerinnsel (Thromben) in einem Hirngefäß verursacht wird, was zu einer Mangeldurchblutung der Nervenzellen führt. Die Thrombektomie hat die moderne Akuttherapie des Schlaganfalls revolutioniert. Mehrere Studien belegen die Effektivität und Zuverlässigkeit des Verfahrens.
Was ist eine Thrombektomie?
Als Thrombektomie wird ein operativer Eingriff bezeichnet, bei dem ein Blutgerinnsel nach einem Schlaganfall im Gehirn mechanisch entfernt wird. Das Wort Thrombektomie stammt aus dem Griechischen und bedeutet mechanische Entfernung eines Blutgerinnsels aus einem Gefäß.
Wie funktioniert die Thrombektomie?
Der Eingriff ist minimal-invasiv und somit schonend für die Patienten. Neuroradiologen führen einen dünnen Schlauch - den Katheter - über die Leistenarterie oder die Armarterie in das Gefäßsystem ein und navigieren diesen bis zum Thrombus. Je nach Lage und Größe des Gerinnsels kann es dann entweder über den Katheter abgesaugt oder mit Hilfe eines Fangnetzes (Stent-Retriever) entfernt werden. Somit kann die Durchblutung des Gehirns wieder vollständig hergestellt werden.
Bei der Aspiration wird ein Unterdruck angelegt, um das Blutgerinnsel direkt anzusaugen. Häufig kommen heutzutage (zusätzlich) stent-ähnliche Instrumente (Stent-Retriever) zum Einsatz, mit denen das Blutgerinnsel in fast allen Fällen schnell und vollständig aus dem Gefäß entfernt werden kann. Der Stent-Retriever wird über die Leisten- oder Armarterien bis in das verschlossene Hirngefäß vorgeschoben. An seiner Spitze besitzt er ein entfaltbares Gittergeflecht. Der Thrombus verfängt sich im Gittergeflecht und kann aus dem Gefäß herausgezogen werden.
Das Kontrastmittel ermöglicht eine genaue Darstellung bzw. Lokalisierung des Gefäßverschlusses. Dann kommt ein weiterer, sehr dünner Katheter mit einem Stent-Retriever zum Einsatz. So ist es möglich, das Gerinnsel mit dem Stent-Retriever aus dem Gefäß herauszuziehen und die Verstopfung vollständig und sehr schonend zu beseitigen. Alternativ kann das Blutgerinnsel auch abgesaugt werden.
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Die Rolle des Stent-Retrievers
Durch Zurückziehen des Mikrokatheters entfaltet sich dieses Drahtgeflecht. Je nach der Größe des Gefäßes und der Zusammensetzung des Blutgerinnsels, erweisen sich verschiedene Stent-Retriever als geeignet, sodass inzwischen auch sehr kleine Hirngefäße in der Peripherie wiedereröffnet werden können. Das Institut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie verfügt über ein breites Portfolio unterschiedlicher Stent-Retriever, um individuell für jeden Patientenin die bestmögliche Therapie anbieten zu können.
Wann ist eine Thrombektomie indiziert?
Die Fachwelt beschäftigt sich intensiv damit, wann und bei welchen Patienten die Methode effektiv ist. In den letzten Jahren kommt die Thrombektomie immer öfter als Akuttherapie nach einem Schlaganfall zum Einsatz, wenn eine Lysetherapie nicht ausreichend ist oder bei einem Gefäßverschluss im Gehirn sehr schnell gehandelt werden muss.
Die Thrombektomie ist der medikamentösen Thrombolyse dann überlegen, wenn ein großes Gerinnsel ein sogenanntes Hauptstammgefäß komplett verschließt. Dies ist besonders schlimm für Betroffene, da diese Verschlüsse zu großen Schlaganfällen mit schwersten Ausfällen führen. Bisher gab es keine andere zugelassene Therapie als die medikamentöse Thrombolyse. Dennoch wurde auch in der Vergangenheit bereits in Zentren mit Kathetern gearbeitet - bis vor kurzem allerdings ohne erwiesenen Nutzen. Diese Situation hat sich durch die Einführung des sogenannten Stent-Retrievers verändert, mit dem das Gerinnsel herausgezogen wird.
Therapiezeitfenster
Gemäß Leitlinienempfehlung soll die Thrombektomie bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall und klinisch relevanten neurologischen Symptomen möglichst innerhalb eines knappen Zeitfensters von sechs Stunden erfolgen. Forschungsergebnisse der letzten Jahre legen jedoch nahe, dass die Thrombektomie auch bis zu 24 Stunden nach dem Ereignis in vielen Fällen noch zu besseren Ergebnissen führt als die herkömmliche Versorgung.
Dr. Dominik Grieb, zertifizierter interventioneller Radiologe und Neuroradiologe sowie Leitender Oberarzt der Abteilung für Radiologie und Neuroradiologie an den Sana Kliniken Duisburg erklärt: „Wir wissen inzwischen, dass wir vielen Patienten auch nach mehr als sechs Stunden noch erfolgreich mit der Thrombektomie helfen können. Wir beurteilen in diesen Fällen die Erfolgsaussichten anhand erweiterter bildgebender Verfahren und der klinischen Symptome. Sofern sich Anhaltspunkte ergeben, dass noch Gewebe zu retten ist, kann die Durchführung einer Thrombektomie auch bei diesen längeren Zeitfenstern oder bei Patienten, bei denen der genaue Symptombeginn nicht bekannt ist, eine effektive Behandlung darstellen.“
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Infarktgröße und betroffener Gehirnbereich
Früher waren Experten der Ansicht, dass die Thrombektomie nur bei Schlaganfällen mit kleinem Infarktbereich in der initialen Bildgebung nutzbar wäre. Zwei groß angelegte Studien mit den Namen SELECT2 und TENSION konnten jedoch zeigen, dass die Thrombektomie auch bei Schlaganfällen wirksam ist, bei denen bereits größere Bereiche des Hirngewebes geschädigt sind. Diese beiden Studien sowie vier weitere wissenschaftliche Untersuchungen wurden kürzlich auch im Rahmen einer Meta-Analyse, das heißt einer systematischen Übersichtsarbeit mit statistischer Zusammenfassung, ausgewertet. Die Analysen bestätigen, dass die Thrombektomie im Vergleich zur herkömmlichen medizinischen Versorgung auch bei Betroffenen mit bereits ausgedehnter Gewebeschädigung zu signifikant besseren Ergebnissen führte. Die Patienten erreichten mehr Alltagsfunktionen und eine bessere Gehfähigkeit. „Diese Erkenntnis unterstreicht einmal mehr die starke Wirksamkeit der Thrombektomie in der modernen Schlaganfalltherapie“ so Dominik Grieb.
Thrombektomie bei kleinen Hirngefäßen
Die Thrombektomie wurde bislang vorwiegend bei Verschlüssen der großen und mittelgroßen Arterien eingesetzt. Man geht jedoch davon aus, dass 20 bis 40 Prozent aller Schlaganfälle auf Verschlüsse kleinerer Hirngefäße zurückzuführen sind. Der herausragende Erfolg der Thrombektomie und die stetige Weiterentwicklung der Methode ermöglichen heutzutage in ausgewählten Fällen auch die anspruchsvolle mechanische Entfernung von Gerinnseln aus sehr kleinen Hirngefäßen.
Wie lange dauert eine Thrombektomie und der Krankenhausaufenthalt?
Dieser Eingriff im Blutgefäß mittels Katheter dauert im Regelfall 60 Minuten. Meistens liegt der Patient in Vollnarkose, damit Ärzte den sehr filigranen Eingriff durchführen können. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts bei einer Thrombektomie wird maßgeblich vom Alter und dem Gesundheitszustand des Patienten bestimmt.
Die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit
Entscheidend ist dabei ein routiniertes Zusammenspiel der hochspezialisierten Experten aus der Neurologie, der Anästhesie und natürlich insbesondere aus der interventionellen Neuroradiologie in einer spezialisierten Schlaganfalleinrichtung (Stroke Unit).
Risiken und Komplikationen
Komplikationen kommen nur selten vor, da es sich mittlerweile um einen Routineeingriff handelt. Es könnte sein, dass es zu einer Gefäßverletzung oder zu Einblutungen im Gehirn kommt. In diesem Szenario könnten weitere Schäden drohen. Manchmal können sich kleine Teile des Blutgerinnsels lösen, was in den meisten Fällen aber nicht problematisch ist und von den Ärzten sofort behoben werden kann.
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Studien zeigen, dass die Risiken bei einer Thrombektomie gering sind. Zu einer Verletzung von Gefäßwänden kommt es nur sehr selten, womit das größte Risiko bereits benannt ist. Bei der Auflösung des Gerinnsels mit blutverdünnenden Mitteln wie Heparin kann es in bis zu 8 % der Fällen zu Einblutungen in minderdurchblutetes Hirngewebe kommen.
Nachsorge
Die Nachsorge wird sich nach dem individuellen Gesundheitszustand und der Prognose ausrichten. Sehr oft ist eine Gabe von blutverdünnenden Mitteln notwendig, um eine weitere Verstopfung der Gefäße zu verhindern. Wurde ein Thrombus aus einer Beinvene entfernt, kommen abgesehen von blutverdünnenden Mitteln auch Kompressionsstrümpfe in Betracht.
Was tun bei Verdacht auf Schlaganfall?
Je früher die Symptome eines Schlaganfalls erkannt werden, desto besser ist es. Für medizinische Laien gibt es einen ganz einfachen Schnelltest - FAST beziehungsweise BEFAST - mit dem Angehörige oder Freunde typische Warnzeichen schnell erkennen können. Dr. Martina Nolden-Koch, leitende Oberärztin der Stroke Unit, betont: „Sollte nur der geringste Verdacht auf einen Schlaganfall bestehen, ist unverzüglich der Notruf 112 zu wählen. Jede Sekunde zählt, denn das Gehirngewebe ist hochspezialisiert und vor allem sehr empfindlich, wenn es nicht durchblutet wird.“ Je eher die Betroffenen in eine spezialisierte Klinik mit Stroke Unit und Neuroradiologie gebracht werden, desto schneller kann die richtige Therapie eingeleitet werden. Die meisten Schlaganfälle sind ischämischer Natur - das heißt sie entstehen durch den Verschluss einer hirnversorgenden Arterie (Hirninfarkt). Die Ursache ist meist ein Blutgerinnsel (Thrombus/Embolus), welches das Blutgefäß verstopft. Typische Symptome eines Schlaganfalles sind z.B. der Verlust der Sprache, eine plötzlich auftretende, schmerzlose Lähmung einer Körperhälfte oder Sehstörungen. Wählen Sie den Notruf, wenn Sie solche Symptome bemerken!
Medikamentöse Thrombolyse (Lyse) vs. Thrombektomie
Die Behandlung erfolgt, wenn nichts dagegenspricht, durch eine medikamentöse Auflösung des Gerinnsels (intravenöse Thrombolyse, kurz Lyse) innerhalb eines Zeitfensters von 4,5 Stunden. Wenn beim Verschluss eines großen Hirngefäßes die intravenöse Lysetherapie nicht ausreicht, kann das Gerinnsel in spezialisierten Kliniken mit einem Gefäßkatheter-Eingriff entfernt werden (interventionelle Thrombektomie). Ob ein kombiniertes Vorgehen (erst Lyse, gefolgt von Thrombektomie) bessere Ergebnisse als die alleinige Thrombektomie bringt, ist nicht geklärt - es sind dabei Nutzen und Risiken zu diskutieren. Prinzipiell ist durch die Kombination beider Verfahren ein besseres Patientenoutcome denkbar (durch die Therapieintensivierung), aber ebenso ein schlechteres (beispielsweise durch ein erhöhtes Blutungsrisiko).
Eine chinesische Studie verglich die endovaskuläre Thrombektomie mit oder ohne vorangehender Lysetherapie. Im Ergebnis war im Hinblick auf den primären Endpunkt die alleinige Thrombektomie der Kombinationstherapie nicht unterlegen. Jedoch war mit der Kombinationstherapie der Patientenanteil mit bereits vor der Thrombektomie erreichter erfolgreicher Reperfusion größer. Auch der Anteil an Patienten insgesamt mit erfolgreicher Reperfusion (also in beiden Gruppen nach der Thrombektomie) war mit der Kombinationstherapie höher als mit alleiniger Thrombektomie.
„In dieser Studie wurde gezeigt, dass die alleinige Thrombektomie dem kombinierten Vorgehen primär nicht unterlegen ist; allerdings war die Studie nicht angelegt, um eine Überlegenheit der Kombinationstherapie zu zeigen“, so Professor Dr. med. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Bielefeld, Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG). „Eine Überlegenheit der Kombinationstherapie ist nicht ausgeschlossen, dies ist möglicherweise an den besseren Reperfusionsergebnissen erkennbar - hierzu sind aber weitere Studien notwendig. „Entscheidend ist und bleibt beim Schlaganfall, wie schnell die Behandlung von statten geht“, erklärt Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen, Pressesprecher der DGN. „Nicht jede Klinik kann eine Thrombektomie durchführen, aber überall kann eine Lyse begonnen werden. Wenn darüber hinaus eine Thrombektomie indiziert ist und der Patient dazu in eine andere Klinik verlegt werden muss, entsteht ihm nach dieser Studie kein Schaden, wenn während des Transportes eine Lyse durchgeführt wird.
Telemedizinische Netzwerke
Gerade in den ländlichen Gebieten fehlt aber oft das nötige Spezialwissen. Das hat zur Folge, dass Patienten dort gar nicht oder mit unvertretbar langer Verzögerung behandelt werden können. Das telemedizinische Schlaganfallnetzwerk TEMPiS bietet eine schnelle Diagnostik für unterversorgte Regionen. Schlaganfall-Patienten mit anhaltender Symptomatik und CT-angiographisch nachgewiesenen proximalen Gefäßverschluss können über ein hochgesichertes Internet identifiziert werden. Der Konsilarzt in der Tempis-Klinik organisiert umgehend eine Verlegung in ein aufnahmefähiges Interventions-Zentrum.
Im Jahr 2018 startete ein Pilotprojekt mit dem Ziel, den Beginn der Behandlung zu beschleunigen und so die zeitraubende Prozedur der Verlegung in ein Interventionszentrum zu unterbinden: „Flying Intervention Team“ Bei dem Projekt wird ein Interventionsteam aus dem Klinikum rechts der Isar oder der München Klinik Harlaching bei Bedarf umgehend per Helikopter aus München direkt in die TEMPiS-Klinik vor Ort eingeflogen, um den Eingriff in der lokalen Angiografieanlage vorzunehmen. Das verschlossene Gefäß kann so erheblich schneller wieder eröffnet werden als nach Verlegung des Patienten.
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