Der Schlaganfall stellt in Deutschland eine der Hauptursachen für Tod und Behinderung im Erwachsenenalter dar. Langzeitpflegebedürftigkeit und Berufsunfähigkeit sind schwerwiegende Risiken für Betroffene. In etwa 80 % der Fälle handelt es sich um einen ischämischen Schlaganfall, der durch eine Mangeldurchblutung des Gehirns infolge verstopfter Blutgefäße entsteht. Ursächlich sind meist Blutgerinnsel (Thromben) oder Arteriosklerose.
Ischämischer Schlaganfall und die Rolle der Thrombektomie
Beim ischämischen Schlaganfall kommt es durch verstopfte Blutgefäße im Gehirn zu einer Mangeldurchblutung. Ursache sind meist Blutgerinnsel (Thromben) oder eine Arteriosklerose, die zu Kalkablagerungen und Fettablagerungen an den Gefäßwänden führt. Vorhofflimmern oder Infektionen können das Risiko dafür erhöhen.
Die Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls zielt auf eine schnellstmögliche Wiederherstellung der Hirndurchblutung ab. Die primäre Maßnahme ist die systemische Thrombolyse mit Alteplase, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. In geeigneten Fällen wird die Thrombolyse mit einer mechanischen Thrombektomie kombiniert, insbesondere bei Patienten mit proximalen Gefäßverschlüssen der großen intrakraniellen Arterien.
Was ist eine mechanische Thrombektomie?
Die mechanische Thrombektomie ist ein minimalinvasiver Kathetereingriff, bei dem große Gerinnsel zerstört oder aus dem Gefäß entfernt werden. Sie wird idealerweise in einer Stroke Unit von einem interdisziplinären Team aus Neurologen und Neuroradiologen durchgeführt. Über ein Gefäß im Arm oder der Leiste wird ein Katheter bis zum Thrombus vorgeschoben. Je nach Lage und Größe des Gerinnsels kann dieses abgesaugt oder mit einem Stent-Retriever erfasst und herausgezogen werden.
Zur bestmöglichen Rekanalisation wird die Thrombektomie in der Regel mit der medikamentösen Thrombolyse kombiniert. Studien aus dem Jahr 2015 zeigten die Effektivität und Zuverlässigkeit der mechanischen Thrombektomie, was zu einer "kleinen Revolution" in der Akuttherapie des Schlaganfalls führte. Ein technischer Fortschritt bei den Kathetern trug ebenfalls dazu bei.
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Indikationen für die mechanische Thrombektomie
Die mechanische Thrombektomie ist indiziert bei akuten Schlaganfallpatienten mit einem klinisch relevanten neurologischen Defizit und einem großen arteriellen Gefäßverschluss im vorderen Kreislauf, wenn die Behandlung innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn erfolgt. Auch nach diesem Zeitfenster kann die Thrombektomie bei ausgewählten Patienten wirksam sein, insbesondere wenn erweiterte Bildgebungsparameter (z. B. CT-Perfusion, MRT) rettbares Hirngewebe zeigen.
Bei Diagnose eines akuten proximalen intrakraniellen Gefäßverschlusses in einem Krankenhaus ohne Thrombektomie-Möglichkeit soll ein "Bridging-Konzept" angewendet werden: Nach Beginn der intravenösen Thrombolyse mit rtPA erfolgt unverzüglich die Verlegung in ein Zentrum mit endovaskulärer Therapiemöglichkeit.
Empfehlungen der Fachgesellschaften
Laut der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie e. V. können Medikamente größere Blutgerinnsel oft nicht ausreichend auflösen oder die Auflösung würde zu lange dauern. Die mechanische Thrombektomie sollte eine Reperfusion (Wiederherstellung der Durchblutung) TICI 2b/3 erreichen, für die Gesamtzahl der Patienten ist eine Quote von mind.
Die American Heart Association hat ihre Empfehlungen zur Schlaganfallversorgung im Januar 2018 nach Bekanntwerden der Ergebnisse der beiden Thrombektomie-Studien (DAWN-Studie und DEFUSE-3-Studie) aktualisiert. Patienten mit radiologischen Zeichen eines großen Infarktes (z. B. ASPECTS < 5) sind nicht grundsätzlich von einer mechanischen Thrombektomie auszuschließen, wenn sonstige Gründe für die Durchführung sprechen (wie z. B. junges Alter, schweres neurologisches Defizit).
Bedeutung der Zeit: "Time is Brain"
Die Prognose des Patienten hängt maßgeblich von einer raschen Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes ab. Der Leitsatz "time is brain" betont, dass jede Verzögerung zu irreversiblen neuronalen Schäden führen kann.
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Aktuelle Leitlinien und Empfehlungen zur Thrombektomie
Die S2e-Leitlinie zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und weiteren Fachgesellschaften, wurde komplett überarbeitet und löst die bisherige S1-Leitlinie ab. Die Leitlinie berücksichtigt neue Erkenntnisse zur Rekanalisation im verlängerten Zeitfenster, Delir-Management, Stimulation des Ganglion sphenopalatinum, frühe antithrombotische Sekundärprävention und Geschlechtsspezifika.
Wichtige Aspekte der Leitlinie
- Überwachung auf der Stroke Unit: Alle akuten Schlaganfallpatienten sollten zumindest in den ersten zwei bis drei Tagen apparativ auf einer Stroke Unit überwacht werden.
- Systemische Thrombolyse: Bei Patienten, die innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn behandelt werden können und keine Kontraindikationen aufweisen, ist eine systemische Thrombolyse mit Alteplase indiziert, unabhängig vom Alter.
- Gefäßdiagnostik: Umgehend sollte eine nicht invasive Gefäßdiagnostik (CT-Angiografie oder Magnetresonanzangiografie) erfolgen.
- Mechanische Thrombektomie: Bei einem akuten ischämischen Schlaganfall, einem klinisch relevanten neurologischen Defizit oder einem Verschluss einer großen Arterie im vorderen Kreislauf soll innerhalb von sechs Stunden eine mechanische Thrombektomie erfolgen, um das funktionelle Ergebnis zu verbessern. Dieses Vorgehen kann auch bei Verschlüssen der A. cerebri anterior oder der A. cerebri posterior von Vorteil sein.
- Erweitertes Zeitfenster: Jenseits des 6-Stunden-Zeitfensters soll eine mechanische Thrombektomie relevanter Verschlüsse im vorderen Kreislauf nur dann erfolgen, wenn durch erweiterte Bildgebung rettbares Risikogewebe vermutet wird.
- Kombinationstherapie: Patienten, die für eine endovaskuläre Schlaganfalltherapie in Betracht kommen und keine Kontraindikation für eine systemische Thrombolyse haben, sollen so früh wie möglich auch mit Alteplase behandelt werden, wobei keine der beiden Behandlungen die andere verzögern darf.
- Delir-Screening: Bei allen Schlaganfallpatienten soll ein regelmäßiges gezieltes Screening auf delirante Symptome erfolgen.
- Geschlechtsspezifika: Es gibt keine Hinweise darauf, dass Frauen mit einem akuten Schlaganfall anders diagnostiziert oder behandelt werden sollten als Männer.
Spezifische Empfehlungen der Leitlinie zur mechanischen Thrombektomie
Die Leitlinie gibt detaillierte Empfehlungen zur mechanischen Thrombektomie in verschiedenen Situationen:
- Zeitfenster: Bei Patienten mit einem Verschluss der vorderen Zirkulation, die sich zwischen 6 und 24 Stunden nach Symptombeginn vorstellen, wird eine MT empfohlen, sofern die DAWN- oder DEFUSE-3-Kriterien erfüllt sind. Auch in einem Zeitfenster von > 24 Stunden sollte eine Thrombektomie erwogen werden, sofern in der Bildgebung noch eine relevante Penumbra nachgewiesen werden kann.
- Leichtere Schlaganfälle (NIHSS < 6): Auch wenn der Nutzen unklar ist, kann bei Patienten mit einem proximalen Verschluss der vorderen Zirkulation eine MT auch bei einem NIHSS < 6 in einem Zeitfenster von 6 Stunden durchgeführt werden.
- Größe des Infarktes (ASPECTS): Auch wenn der Nutzen unklar ist, kann bei Patienten mit einem proximalen Verschluss der vorderen Zirkulation eine MT auch bei eine ASPECTS < 6 in einem Zeitfenster von 6 Stunden durchgeführt werden.
- MT in Kombination mit i.v. tPA: Patienten mit einem LVO sollten eine kombinierte Therapie aus MT und i.v. tPA erhalten, sofern keine Kontraindikation besteht.
- Distale Verschlüsse: Bei gut ausgewählten Patienten mit einem M2- oder M3-Verschluss könnte eine MT innerhalb der ersten 6 Stunden nach Symptombeginn von Vorteil sein.
- Verschlüsse der hinteren Zirkulation: Bei gut ausgewählten Patienten mit einem Verschluss der A. basilars, A. vertebralis oder A. posterior könnte eine MT innerhalb der ersten 6 Stunden nach Symptombeginn von Vorteil sein.
- Tandem-Verschlüsse: Die Behandlung des intrakraniellen LVO sollte erfolgen, hinsichtlich der Behandlungsmodalität für die extrakranielle Läsion kann keine Empfehlung gegeben werden.
- Schlaganfall bei Kindern und Jugendlichen (0-17 Jahre): Die Durchführung von MT auch bei Kindern und Jugendlichen wird empfohlen, sofern sie die Kriterien der bisherigen RCTs zur MT bei Erwachsenen erfüllen.
- Schlaganfall bei sehr alten Patienten (> 90 Jahre): Die MT wird auch bei LVO-Patienten mit einem Alter von über 90 Jahren empfohlen, sofern sie vorher selbstständig waren.
- Vorbestehende Defizite (prämorbider mRS > 1): Aufgrund der geringen Risiken der MT sollten vorbestehende Defizite nicht zwingend ein Ausschlussgrund für die MT sein.
- Pre-hospital-Skalen für die Erkennung von LVOs: Pre-hospital-Skalen wie z. B. RACE oder Telekonsultation könnten die Triage von vermuteten LVO-Patienten verbessern.
- Ziel der Thrombektomie: Als Ziel der MT wird eine vollständige bzw. fast vollständige (mTICI 2c/3) Reperfusion empfohlen.
Innovationen und Studien zur Thrombektomie
Die mechanische Thrombektomie gilt als eine der erfolgreichsten medizinischen Innovationen der letzten Jahrzehnte. Zwei neue Studien belegen, dass auch Betroffene mit bereits ausgedehnten Gewebeschäden von dieser modernen Therapiemethode im Zeitfenster bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn erfolgreich behandelt werden können.
RESCUE-JAPAN-Studie
Die RESCUE-JAPAN-Studie untersuchte, ob die Indikation für die Thrombektomie auf Schlaganfälle mit einem ASPECTS von 3-5 erweitert werden kann. Die Studie zeigte, dass in der Gruppe mit endovaskulärer Therapie signifikant mehr Patienten den primären Endpunkt mRS 0-3 erreichten (31,0 % vs. 12,7 % in der Gruppe mit ausschließlicher Arzneimitteltherapie). Allerdings war die Rate von intrazerebralen Blutungen in der Katheterbehandlungsgruppe erhöht.
SWIFT DIRECT-Studie
Die SWIFT DIRECT-Studie liefert Evidenz für die Kombinationsbehandlung (Thrombolyse + Thrombektomie) bei ischämischem Schlaganfall hinsichtlich der Reperfusionsrate und dem klinischen Outcome.
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MR CLEAN-Studie
Daten aus der MR CLEAN-Studie zeigen, dass Patienten, die ohne Allgemeinanästhesie thrombektomiert wurden, bessere klinische Ergebnisse erzielten als Patienten mit Vollnarkose.
Herausforderungen und Optimierungsbedarf
Obwohl Deutschland bundesweit Netzwerkstrukturen an Stroke Units entwickelt hat, die einen weitgehend flächendeckenden Zugang zur Thrombolyse und Thrombektomie sicherstellen, besteht nach Ansicht von Experten noch Optimierungsbedarf. In manchen Regionen müssen die Transportzeiten weiter optimiert werden. Zudem muss noch besser verinnerlicht werden, dass der Schlaganfall ein absoluter Notfall ist.
PFO-Verschluss nach kryptogenem Schlaganfall
Ein persistierendes Foramen ovale (PFO) kann eine Ursache für einen kryptogenen Schlaganfall sein. Nach aktueller Datenlage ist der perkutaner PFO-Verschluss nach kryptogenem Schlaganfall oder TIA zu empfehlen, da Studien zeigen, dass die interventionelle Therapie der alleinigen medikamentösen Behandlung hinsichtlich der Reduktion des Schlaganfallrisikos überlegen ist.
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