Meningitis, eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, ist eine ernstzunehmende Erkrankung, die vor allem Kinder betrifft. Sie wird meist durch Bakterien oder Viren ausgelöst und kann zu schweren Komplikationen führen, wenn sie nicht rechtzeitig behandelt wird. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlung von Meningitis bei Kindern.
Einführung
Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute (Meningen), die das zentrale Nervensystem umhüllen. Diese Entzündung kann durch verschiedene Erreger und Reize verursacht werden, wobei Bakterien und Viren die häufigsten Auslöser sind. Meningitis tritt in jedem Alter auf, betrifft aber besonders häufig Kinder unter fünf Jahren. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um schwerwiegende Folgen zu verhindern.
Ursachen und Erreger
Die Ursachen und auslösenden Erreger einer Meningitis sind vielfältig. Hierzulande sind es vorwiegend Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken, Listerien oder Haemophilus influenzae und Viren wie das Masernvirus, Herpesvirus oder Eppstein-Barr-Virus. Die häufigsten Krankheitserreger sind:
- Bakterien:
- Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Staphylokokken, Pseudomonas, Salmonellen und gramnegative Erreger bei Säuglingen bis sechs Wochen
- Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae bei Kindern über sechs Wochen
- Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenza, Staphylokokken, Listerien, Borellien, Pseudomonas aeruginosa und Mycobacterium tuberculosis bei Erwachsenen
- Viren:
- Herpesviren CMV, EBV, HSV und VZV sowie Enteroviren (insbesondere Coxsackieviren), Arboviren, Influenzaviren, HI-Viren, Mumpsviren und FSME-Viren
- Pilze:
- Candida, Aspergillus und Kryptokokken
- Parasiten:
- Echinokokken und Toxoplasma gondii
- Amöben:
- Naegleria fowleri
Neben erregerbedingten Ursachen gibt es auch nicht-infektiöse Ursachen, die eine Entzündung der Hirnhäute hervorrufen können. Dazu gehören maligne Zellen, die in den Subarachnoidalraum einwandern (Meningeosis neoplastica), und Nebenwirkungen von Medikamenten.
Wege der Erreger in die Hirnhäute
Bakterien können die Hirnhäute grundsätzlich auf drei Wegen erreichen:
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- Hämatogene Streuung: Über den Blutweg durch die Blut-Hirn- bzw. Blut-Liquor-Schranke (insbesondere über den Plexus choroideus). Bei Neugeborenen sind ein Viertel der Fälle durch hämatogene Streuung von Streptokokken der Gruppe B verursacht.
- Per continuitatem: Von Entzündungen im Nasen- und Rachenraum (beispielsweise Otitis und Sinusitis) oder nach offenen Verletzungen wie Schädel-Hirntrauma und Wirbelsäulenverletzungen, Cerebral-Shunt und Cochlea-Implantat oder nach verabreichten Medikamenten in den Liquorraum.
- Direkte Übertragung: Durch Tröpfcheninfektion. Etwa 10% der europäischen Bevölkerung tragen Meningokokken im Nasen-Rachen-Raum.
Pathogenese der aseptischen Meningitis
Bei einer aseptischen Meningitis sind die Meningen gereizt, ohne dass Erreger in einer Bakterienkultur wachsen. In mehr als 90% der viralen aseptischen Meningitis sind Enteroviren und Herpes-simplex-Viren verantwortlich (bei Kindern 50%). Das Immunsystem reagiert auf die Keimbesiedlung mit einer Immunantwort, wobei Leukozyten sowie Endothel-, Glia- und Plexuszellen nervenzellschädigende Zytokine produzieren. Diese setzen eine weitere Immunkaskade in Gang. Die Blut-Hirn-Schranke wird beeinträchtigt, und die Permeabilität der Hirngefäße nimmt zu (vasogenes Hirnödem). Flüssigkeit dringt in das Hirngewebe ein, und Leukozyten wandern in den Liquorraum (interstitielles Hirnödem). Zudem werden die Hirngefäßwände gereizt und entzünden sich. Die zerebrale Vaskulitis geht mit einem zytotoxischen Hirnödem einher. Mit den vasogenen, interstitiellen und zytotoxischen Hirnödemen steigt der intrakranielle Druck, und das Gehirn wird minderdurchblutet.
Symptome
Die Beschwerden einer Meningitis richten sich nach der Art der Hirnhautentzündung. Als klassische Symptom-Trias gelten Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinsminderung. Diese Trias ist aber nicht zwingend bei jeder Meningitis anzutreffen. Jedes dieser Symptome weist aber auf eine Meningitis hin. Fehlen alle drei Symptome ist eine Meningitis nahezu ausgeschlossen. Weitere Anzeichen für Meningitis sind ein positives Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen sowie das jolt accentuation maneuver.
Symptome bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern
Bei Kindern sind die Beschwerden in der Regel nicht so stark und klassisch ausgeprägt. Mitunter zeigen sie nur unspezifische Symptome, sind leicht reizbar, lethargisch und weinerlich. Bei Säuglingen und Kleinkindern werden klassischerweise ein spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern sowie eine ausgeprägte Trinkschwäche beschrieben. Weitere hinweisgebende Symptome sind:
- Vorgewölbte Fontanelle
- Kalte Extremitäten und blasse Hautfarbe
- Berührungsempfindlichkeit
- Schlaffheit oder Opisthotonus
- Atembeschwerden (Dyspnoe, Tachypnoe)
- Hyperexzitabilität
- Ödeme
- Aufgeblähtes Abdomen
- Hypothermie
- Ikterus
- Hauterscheinungen wie Petechien und papulöse oder konfluierende Hautinfiltrate
Bakterielle Meningitis
Eine bakterielle Hirnhautentzündung beginnt in der Regel prodromal mit einem kurzen allgemeinen Krankheitsgefühl. Darauf folgen rasch heftigste Kopfschmerzen, häufig mit Nackensteifigkeit. Die Betroffenen reagieren sehr empfindlich auf Licht, Geräusche und Berührung. Zudem treten Übelkeit und Erbrechen auf, mitunter auch neurologische Symptome wie Reizbarkeit, Schläfrigkeit und Bewusstseinseintrübung sowie Krampfanfälle und Hirnnervenlähmungen.
Meningokokken-Meningitis
Die Meningokokken-Meningitis ist eine bakterielle Hirnhautentzündung, die durch das Bakterium Neisseria meningitidis verursacht wird. Neben den klassischen Beschwerden kommt es häufig zu makulopapulösen Exanthemen an Rumpf, unteren Extremitäten, Schleimhäuten und Konjunktiven. Typisch sind dabei massenhaft rote oder lilafarbene Flecken. Diese Purpura tritt nicht zwingend auf, ist aber ein sehr starkes Indiz für Meningokokken als Erreger.
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Etwa ein Drittel der Fälle ist mit einer Sepsis assoziiert. Bei 10 bis 15% der Patienten dominiert diese als besonders lebensbedrohliche Form des septischen Schocks, dem Waterhouse-Friderichsen-Syndrom. Blutdruck und Blutgerinnung nehmen rapide ab. Eine disseminierte intravasale Koagulopathie führt zu einem Ausfall der Nebennieren und schließlich zum Multiorganversagen.
Tuberkulöse Meningitis
Eine tuberkulöse Meningitis ist eine bakterielle Hirnhautentzündung, die durch das Mycobacterium tuberculosis verursacht wird und im Sekundärstadium einer Tuberkulose auftritt. Sie betrifft vor allem Jugendliche und Erwachsene sowie Menschen mit einer Immunschwächekrankheit. Nach den unspezifischen Tuberkulose-Symptomen entwickeln die Betroffenen Fieber (oft auch Fieberschübe), Kopf- und Rückenschmerzen. Darüber hinaus sind Augenmuskellähmungen oder Lähmungen der Gesichtsmuskulatur typisch. Die Betroffenen können nicht mehr die Stirn runzeln, die Augenbrauen heben oder lächeln. Eine tuberkulöse Meningitis endet unbehandelt tödlich.
Eitrige Meningitis
Eine eitrige Meningitis wird vor allem durch Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae verursacht. Nach Lokalisation und Ausbreitung werden die Haubenmeningitis und die basale Meningitis unterschieden. Bei der Haubenmeningitis ist das eitrige Infiltrat über den Großhirnhemisphären (meist frontoparietal) lokalisiert, bei der basalen Meningitis ist die Hirnbasis betroffen. Die Symptomatik setzt akut ein. Typische Anzeichen sind hohes Fieber, schweres Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Pupura und Petechien. Als Komplikation sind ein Hirnabszess, Hirnödem, subdurales Empyem und Hydrozephalus occlusus oder malresorptivus sowie eine septische Sinusvenenthrombose oder zerebrale Arteriitis gefürchtet. Ohne rasche intensivmedizinische Behandlung drohen ein septischer Schock, eine Verbrauchskoagulopathie und ein daraus resultierendes Multiorganversagen.
Virale Meningitis
An einer viralen Meningitis erkranken vor allem Schulkinder und junge Erwachsene, Haupterkrankungszeit sind Sommer und Herbst. Häufig gehen einer viralen Meningitis Magen-Darm-Infekte sowie Schnupfen und Nasennebenhöhlenentzündung oder Infektionskrankheiten wie Windpocken, Masern oder Mumps voraus. Eine viral ausgelöste Meningitis verläuft meist harmloser und milder als eine bakterielle Hirnhautentzündung. Sie heilt üblicherweise auch ohne Behandlung nach Tagen bis wenigen Wochen von selbst und folgenlos ab. Schwere Komplikationen, Spätfolgen oder ein tödlicher Ausgang sind bei viralen Hirnhautentzündungen eher selten.
Meningitis durch Pilze oder Parasiten
Pilze oder Parasiten sind nur selten die Ursache von Meningitis. Betroffen sind insbesondere abwehrgeschwächte Patienten mit Krebs oder AIDS. Hirnhautentzündungen durch Pilze oder Parasiten können akut mit den klassischen meningitischen Symptomen einhergehen oder chronisch mit einer über circa vier Wochen andauernden Entzündung der Meningen verlaufen.
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Nicht-infektiöse Meningitis
Nicht-infektiöse Hirnhautentzündungen entwickeln sich vor allem bei Autoimmunkrankheiten wie SLE, Sarkoidose und Morbus Wegener sowie bei Krebserkrankungen oder nach Bestrahlungen. Die Symptome ähneln denen einer viralen Meningitis.
Diagnose
Der Verdacht auf Meningitis wird meist nach einer kurzen Anamnese und dem klinischen Bild gestellt. Es sollten (je nach Verlauf und Schwere der Symptomatik) anamnestisch Zeckenbisse, Immundefekterkrankungen, Kontakt zu infizierten Personen, Infektionskrankheiten wie Otitis, Sinusitis, Pneumonie und Endokarditis und Auslandsaufenthalte abgefragt werden. Darüber hinaus ist der Impfstatus zu erheben. Die neurologische Untersuchung umfasst neben der Abklärung von Hirnnervenlähmungen, Stupor, Bewusstseinszustand und Vigilanz eine Meningismus-Prüfung mit typischen Diagnosezeichen. Dazu zählen vor allem:
- Brudzinski-Zeichen: Reflexartiges Anziehen der Beine bei Vorbeugung des Kopfes
- Lasègue-Zeichen: Einschießender Schmerz in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage (durch den Untersucher)
- Kernig-Zeichen: Einschießende Schmerzen und reflektorische Beugung im Kniegelenk bei Anheben des gestreckten Beines (durch den Untersucher)
- Amoss-Zeichen (Dreifuß-Zeichen): Im Sitzen seitliches Abstützen der Hände nach hinten bei gebeugten Knie- und Hüftgelenken (insbesondere bei Kindern)
- Kniekuss-Versuch: Unfähigkeit, mit dem Mund das Knie zu berühren (bei Kindern Aufforderung, das Knie zu küssen)
- Jolt accentuation maneuver: Verstärkung der Kopfschmerzen bei raschem Hin- und Herschütteln des Kopfes (zwei- bis dreimal pro Sekunde) wie bei einer Verneinung
Labor und Mikrobiologie
Bei Verdacht auf eine Meningitis sind Blut- und Liquoranalysen unverzichtbar. Im Blut finden sich entzündungstypische Veränderungen wie erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytenanzahl, C-reaktives Protein, Procalcitonin und Interleukin-6. Bei bakterieller Meningitis sind eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie erhöhte CRP- und Procalcitoninkonzentrationen zu erwarten. Darüber hinaus wird eine Blutkultur angesetzt.
Der Liquor wird mittels Lumbalpunktion untersucht. Beurteilt werden Zellzahl und Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat. Zudem wird eine Liquorkultur bebrütet. Muss mit einer Antibiose vor der ersten Liquorpunktion begonnen werden, sollte zunächst ein Latexagglutinationstest erfolgen. Damit sind Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae über einen Antigennachweis im Nativliquor nachzuweisen.
Liquorbefunde
Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde. Als Referenz bei gesunden Menschen erscheint die Flüssigkeit klar, die Zellzahl ist unter 5/µl, der Laktatwert beträgt 1,5 bis 2,1 mmol/l, die Gesamtproteinkonzentration 150 bis 400 mg/l und der Glucosegehalt liegt zwischen 2,7 bis 4,2 mmol/l (Liquor-Serum-Quotient > 0,5). Unterschiedliche Meningitiden sind mit folgenden Befunden assoziiert:
- Bakterielle Meningitis: Flüssigkeit trüb bis eitrig, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat deutlich erhöht (> 3,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (1.000 bis 6.000), massive Granulozytose (Neutrophilie)
- Tuberkulöse Meningitis: Flüssigkeit klar - aber mit weiß-gelblichen, schleierartigen Gerinnseln (Spinngewebsgerinnsel), Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat erhöht (> 2,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (30 bis 500), Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose (buntes Bild)
- Virale Meningitis: Flüssigkeit klar, Glucose normal, Protein normal (evtl. leicht erhöht), Laktat normal, Zellzahl erhöht (10 bis 500), Lymphozytose, evtl. Monozytose
- Meningitis bei Neuroborreliose: Flüssigkeit klar, Glucose norm
Behandlung
Die Therapie richtet sich nach der Ursache der Meningitis. Eine bakterielle Meningitis ist lebensbedrohlich und muss kalkuliert antibiotisch behandelt werden. Je früher die Behandlung einsetzt, desto besser sind die Heilungsaussichten.
Bakterielle Meningitis
Bakterielle Hirnhautentzündungen müssen so schnell wie möglich mit wirksamen Antibiotika behandelt werden. Ansonsten besteht das Risiko für einen schweren oder sogar tödlichen Verlauf. Die Antibiotikagabe erfolgt über die Vene im Krankenhaus. Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis beginnen Ärztinnen und Ärzte die Therapie mit mehreren Antibiotika sofort, auch wenn die Ergebnisse der Laboruntersuchungen noch nicht vorliegen. Sind Pneumokokken die Ursache, kann entzündungshemmend wirkendes Kortison Komplikationen vorbeugen. Kortison dämpft die Entzündungsreaktion, die durch die Erreger verursacht wird. Ist bei einer Meningokokken-Meningitis der Hörnerv betroffen, kann die Gabe von Kortison ebenfalls sinnvoll sein. Eine bakterielle Meningitis ist ein Notfall, der meist auf einer Intensivstation behandelt werden muss.
Virale Meningitis
Bei Verdacht auf eine virale Infektion durch Herpesviren kann vorsorglich ein Medikament gegen Herpesviren verabreicht werden. Sobald Herpesviren durch Laboruntersuchungen als Ursache ausgeschlossen wurden, kann das Medikament abgesetzt werden. Ist der auslösende Erreger bekannt, wird dieser gezielt behandelt. Wenn keine Bakterien oder Herpesviren nachgewiesen wurden, lassen sich nur die Beschwerden lindern.
Weitere Behandlungsansätze
- Symptomatische Behandlung: Fiebersenkende Mittel, Schmerzmittel und Antiemetika zur Linderung der Beschwerden.
- Flüssigkeitszufuhr: Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, insbesondere bei Kindern.
- Kortikosteroide: Zur Reduktion von Hirnödemen und Entzündungen, insbesondere bei bakterieller Meningitis.
Prävention
Gegen einige Meningitis-Erreger gibt es Impfungen, die einer Hirnhautentzündung vorbeugen. Dazu zählen Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Meningokokken, Masern, Mumps und Windpocken. Eine Meningokokken-Meningitis kann durch verschiedene Bakterienunterarten (Serogruppen) hervorgerufen werden. Für Kinder wird eine Impfung gegen die Serogruppe B ab einem Alter von 2 Monaten empfohlen. Eine Impfung gegen Serogruppe C wird zu Beginn des 2. Lebensjahrs empfohlen.
Impfempfehlungen der STIKO
- Meningokokken B: Ab dem Alter von 2 Monaten empfohlen.
- Meningokokken C: Zu Beginn des 2. Lebensjahres empfohlen.
- Pneumokokken: Grundimmunisierung im Säuglingsalter.
- Haemophilus influenzae Typ b (Hib): Grundimmunisierung im Säuglingsalter.
- Masern, Mumps, Röteln (MMR): Grundimmunisierung im Kindesalter.
- Varizellen (Windpocken): Grundimmunisierung im Kindesalter.