Traumatisches Subdurales Hämatom: Ursachen, Symptome & moderne Behandlungsmethoden entdecken!

Ein Subduralhämatom (SDH) ist eine Blutung im Subduralraum des Schädels, der sich zwischen der Dura mater (harten Hirnhaut) und der Arachnoidea mater (Spinnwebenhaut, mittleren Hirnhaut) befindet. Es handelt sich um eine Blutansammlung zwischen zwei Hirnhäuten, die meist durch eine Kopfverletzung oder einen Sturz verursacht wird. Abhängig vom zeitlichen Verlauf der Blutung unterscheidet man ein akutes Subduralhämatom, das innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen nach einem Unfall zu Symptomen führt, und ein chronisches Subduralhämatom, das sich über mehrere Wochen entwickeln kann.

Definition des Subduralhämatoms

Ein subdurales Hämatom (SDH) bezeichnet eine akute oder chronische Blutansammlung zwischen der Dura mater und der Arachnoidea infolge eines Traumas. Es tritt in der Regel im Bereich der Schädelkonvexität auf. Als subdurale Blutung, auch Subduralhämatom genannt, wird eine Blutung zwischen dem Gehirn, genauer gesagt der Spinngewebshaut (Arachnoidea) und der harten Hirnhaut (Dura mater) verstanden.

Ursachen und Risikofaktoren

Subdurale Blutungen und Hämatome entstehen nicht nur bei schweren Schädelverletzungen, sondern auch durch kleinere Kopfverletzungen oder Stürze (sog. Bagatelltraumen), vor allem bei älteren Menschen sowie Personen, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen. Durch die Krafteinwirkung reißen Hirnvenen ein und Blut sammelt sich zwischen den Hirnhäuten an. Dadurch steigt der Druck im Gehirn an.

Risikofaktoren sind:

Hohes Alter
Demenz
Alkoholmissbrauch
Erhöhtes Sturzrisiko
Epilepsie
Einnahme von Gerinnungshemmern

Das akute Subduralhämatom entsteht im Rahmen eines Traumas und führt zu einer Verschiebung des Gehirns zur gesunden Seite, was eine tödliche Einklemmung zur Folge haben kann. Es ereignet sich bei einem Trauma meist durch den Abriss der A. meningea media und liegt oft unter einem Frakturspalt. Das chronische subdurale Hämatom entwickelt sich meist über Wochen und Monate. Es betrifft in der Regel ältere Patienten mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren, bei denen im Rahmen eines milden Traumas, ausgelöst durch bspw. Kopfanstoßen oder einen Sturz, Brückenvenen einreißen und es so zu einer langsamen Einblutung in den Subduralraum kommt. Risikofaktoren sind außer dem Alter auch blutverdünnende Medikamente.

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Symptome eines Subduralhämatoms

Die Symptome eines Subduralhämatoms können je nach Art (akut oder chronisch), Größe und Lokalisation des Hämatoms variieren.

Akutes Subduralhämatom

Im Falle eines akuten Subduralhämatoms kommt es meistens zu einer raschen Beeinträchtigung des Bewusstseins. Diese zeigen oft schwere neurologische Ausfälle bis zur Bewusstlosigkeit, nicht selten entstehen im Rahmen des Unfalles noch zusätzliche Blutungen im Gehirn, wie Kontusionsverletzungen.

Chronisches Subduralhämatom

Ein chronisches Subduralhämatom kann sich hingegen vielfältiger äußern. Die Symptome entwickeln sich meist schleichend und können mitunter erst Wochen nach der Kopfverletzung in Erscheinung treten. Ein häufiges Symptom sind Kopfschmerzen. Daneben berichten Betroffene oft über Symptome wie:

Kopfschmerzen
Schwindel
Übelkeit
Müdigkeit
Vermehrtes Schlafbedürfnis
Verwirrtheit
Kognitive Defizite
Sensorische oder motorische Ausfälle
Störungen der Pupillenreaktionen
Anisokorie (ungleiche Pupillenweite)
Augenmuskelparesen
Konzentrationsschwäche
Gedächtnisstörungen
Wesensveränderungen
Rasch voranschreitende Demenz
Leichtes Druckgefühl

Oft ist Patienten das schon längere Zeit zurückliegende Trauma nicht mehr bewusst und es fällt ihnen erst auf Nachfrage wieder ein, dass sie sich z. B. den Kopf vor Wochen angeschlagen haben.

Diagnose

Der Verdacht auf ein Subduralhämatom ergibt sich aus den beschriebenen Symptomen und einer zurückliegenden Kopfverletzung. Viele Betroffene können sich jedoch nicht an eine Verletzung erinnern.

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Zunächst erfolgt eine ausführliche Untersuchung auf neurologische Symptome. Zusätzlich wird Blut abgenommen, um die Gerinnung zu messen und ggf. andere Ursachen auszuschließen.

Eine kranielle CT bestätigt die Diagnose. Zudem lässt sich durch die bildgebende Untersuchung beurteilen, ob es sich um eine frische Verletzung oder ältere Blutung handelt. Das ältere Blut einer chronischen Einblutung lässt sich im CT gut vom frischen Blut einer akuten Einblutung unterscheiden, da sich im Laufe der Zeit das Signal verändert: Erscheint eine frische Blutung im CCT hyperdens (weiß), verändert sich innerhalb von Wochen die Dichte und das Signal erscheint dunkelgrau (hypodens).

Die Magnetresonanztomografie (MRT, Verfahren mittels Magnetfeldern) bietet eine noch detailliertere Darstellung des Gehirns. Unsere Expert:innen setzen sie insbesondere bei unklaren CT-Befunden oder zur Beurteilung von Begleitverletzungen des Gehirns ein.

Therapie

Bei dem Verdacht auf ein Subduralhämatom erfolgt eine Einweisung ins Krankenhaus. Ziel der Behandlung ist, lebensbedrohliche Schäden am Gehirn zu vermeiden. Die Primärtherapie ist die Operation mit Hämatomausräumung.

Operative Behandlung

In den meisten Fällen ist eine Operation nötig, um die Blutung zu beseitigen und so den Druck auf das Gehirn zu verringern. Das etablierteste Verfahren zur Behandlung ist sicher die mechanische Entlastung durch eine Operation. Heutzutage erfolgt diese neurochirurgische Operation meist über ein kleines Bohrloch in der Schädeldecke. Hierbei wird der Schädel an der größten Ausdehnung des Hämatoms mit einem Bohrer, dem sogenannten Trepan, wie z. B. dem evoDrill eröffnet und die darunter liegende Hirnhaut freigelegt. Meist wird mit warmer Ringerlösung das Blut ausgespült und anschließend eine Drainage zum Ablauf der Flüssigkeit eingelegt. Nach der Entfernung der Blutansammlung kann eine Drainage gelegt werden, die verhindert, dass das Hämatom sich erneut füllt. In 75-90 % führt die Operation zu guten Ergebnissen.

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Alternativ hierzu kann das chronische Subduralhämatom auch über eine Minikraniotomie entfernt werden. Hier wird nach dem Bohrloch ein kleines Stück des Schädels ausgesägt, was einen besseren Blick auf und unter die Dura ermöglicht. Nach Ausräumung beziehungsweise Spülung, wird der Knochendeckel wieder eingesetzt und fixiert. Obwohl es viele Artikel über die verschiedenen Operationsmöglichkeiten gibt, ist keines dem anderen signifikant überlegen.

Zur Entlastung eines akuten Subduralhämatoms, muss eine große Kraniotomie und Blutungsausräumung erfolgen. Sind die bildmorphologischen Ausdehnungen geringer, spielen der neurologische Zustand des Patienten, gemessen in der Glasgow Coma Skala und insbesondere eine Verschlechterung im zeitlichen Verlauf, die Pupillensituation und der intrakranielle Druck eine Rolle. Die Operation sollte dann so früh wie möglich erfolgen, um das Gehirn vom Druck zu entlasten. Bei stark geschwollenem Gehirn und hohem intrakraniellen Druck kann der ausgesägte Knochendeckel entfernt bleiben. Man spricht dann von einer dekompressiven Hemikraniektomie.

Konservative Behandlung

Bei kleinen Subduralhämatomen, die keine Symptome verursachen, kann unter Umständen mit der Behandlung abgewartet werden. Dann sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen notwendig. Da sie mittels eines Bohrlochs sehr schnell vollzogen werden kann und nicht unmittelbar im Gehirn operiert werden muss, kann sie meist auch bei älteren und kranken Menschen mit einem sehr vertretbaren Risiko angewendet werden.

Sollte dies dennoch nicht möglich sein oder vom Patienten nicht gewollt werden, kann eine konservative Therapie durchgeführt werden. Hierbei findet oft das Cortison Dexamethason Anwendung und zeigte in Studien positive Ergebnisse. Aufgrund der unzureichenden Datenlage gibt es jedoch keine allgemeine Empfehlung. Zudem ist die Tranexamsäure zu erwähnen: Dieses Medikament wird als Antifibronylitikum verwendet und verhindert die Auflösung von Blutgerinnseln. Bei Subduralhämatomen wird es in Rezidivsituationen und bei Patienten, die nicht operiert werden können oder wollen, angewendet. Auch hier besteht noch keine allgemeine Empfehlung.

Embolisation der A. meningea media

Als weiteres Verfahren steht die Embolisation der A. meningea media als endovaskuläre Behandlungsmethode zur Verfügung. Grundlage hierfür ist der Pathomechanismus des chronischen Subduralhämatoms: Denn hierbei kommt es zu einer Verletzung der Grenzschicht zwischen Dura mater und Arachnoidea und somit in Folge zur Zellproliferation, Angiogenese, Sekretion und zu Blutungen durch die Ruptur neu gebildeter Gefäße innerhalb der Membran, die durch die A. menigea media versorgt wird. Wird diese nun embolisiert, erhält die Membran keine Blutversorgung mehr und das Hämatom kann resorbiert werden.

Die endovaskuläre Ausschaltung ist eine minimalinvasive Methode. Endovaskulär meint innerhalb des Gefäßes. Unsere Expert:innen nutzen diese Behandlung insbesondere bei Patient:innen mit einem cSDH, bei denen ein chirurgischer Eingriff ein zu hohes Risiko darstellen würde. Sie schieben einen Katheter durch die Blutgefäße bis zum Ort des Hämatoms vor. Über diesen Katheter können sie Medikamente applizieren oder Blutgefäße, die zum Hämatom führen, verschließen.

Prognose

Die Prognose eines Subduralhämatoms hängt von der Größe und dem Verlauf der Symptome ab. Ein akutes Subduralhämatom ist meist bedrohlicher und erfordert eine dringende Behandlung. Kleine, chronische Hämatome können spontan verschwinden. Wenn ein Hämatom früh behandelt wird, ist die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Genesung groß. Das Risiko für bleibende Schäden ist bei jüngeren Personen geringer. Nach einer Behandlung sind regelmäßige neurologische Kontrollen wichtig, um ein Wiederauftreten der Blutung auszuschließen.

Wird ein chronisches Subduralhämatom zeitgerecht entlastet und das Gehirn dehnt sich anschließend wieder aus, kann die Blutung für den Patienten ohne Spätfolgen ausheilen. Besteht bereits länger vor der Behandlung ein neurologisches Defizit, z. B.. Ein weiteres Problem nach einer stattgefunden Entlastung, ist das Auftreten von Rezidivblutungen, sprich erneuten Hämatomen. Begünstigt wird dieses Problem zudem durch Membranen, die der Arachnoidea aufliegen und der Entfaltung des Hirnes entgegenwirken. Ist eine Rezidivblutung klinisch relevant, das heißt, es treten abgeklungene Symptome erneut oder verstärkt auf, sollte eine erneute Behandlung durchgeführt werden. Bei einem akuten Suduralhämatom ist mit deutlich gravierenderen Folgen nach dem Blutungsereignis zu rechnen. Die Mortalität, sprich die Wahrscheinlichkeit, an einer solchen Blutung zu sterben, liegt bei 50 bis 90 %, wobei andere Begleitverletzungen zu dieser schlechten Prognose beitragen können.

Präventive Maßnahmen

Obwohl nicht alle Fälle von cSDH vermeidbar sind, gibt es präventive Maßnahmen, die das Risiko für die Entwicklung eines cSDH reduzieren können.

Medikamentenmanagement: Wenn Sie blutverdünnende Medikamente (Antikoagulanzien) einnehmen, führen Sie regelmäßige Kontrollen durch, um gegebenenfalls die Dosierung anzupassen und Blutungen zu vermeiden.
Wenig bis keinen Alkohol: Beschränken Sie Ihren Alkoholkonsum auf die empfohlenen Grenzwerte von maximal 10 g reinen Alkohols pro Tag für Frauen und 20 g für Männer.
Sichere Umgebung: Entfernen Sie Stolperfallen in Ihrer Wohnung wie lose Teppiche oder Kabel.
Körperliche Aktivität: Integrieren Sie Gleichgewichtsübungen in Ihre tägliche Routine, um Stürze zu vermeiden.
Blutdrucküberwachung: Messen Sie regelmäßig Ihren Blutdruck, idealerweise täglich zur gleichen Zeit.
Blutzuckermanagement: Wenn Sie Diabetiker:in sind, halten Sie Ihren Blutzuckerspiegel im empfohlenen Bereich, um Gefäßschäden zu vermeiden.
Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung, die reich an Omega-3-Fettsäuren, Vitaminen und Mineralstoffen ist, kann zur Gesundheit der Blutgefäße beitragen.
Check-ups: Nehmen Sie regelmäßig an medizinischen Vorsorgeuntersuchungen teil, um potenzielle Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Wenn Sie diesen Hinweisen folgen, können Sie Ihr Risiko für die Entwicklung eines chronischen subduralen Hämatoms (cSDH) reduzieren. Gleichzeitig fördern Sie Ihre allgemeine Gesundheit.

Begleiterkrankungen

Verschiedene Erkrankungen können ein chronisches subdurales Hämatom (cSDH) begleiten. Diese können sowohl an der Entstehung des Hämatoms beteiligt sein als auch dessen Verlauf und Behandlung beeinflussen.

Gerinnungsstörungen wie Hämophilie oder die Einnahme von Blutverdünnern (Antikoagulanzien) können das Risiko für die Entwicklung eines cSDH erhöhen.
Chronischer Alkoholkonsum kann zu Gewebeschwund (Atrophie) des Gehirns führen, was den subduralen Raum vergrößert und das Risiko für ein chronisches subdurales Hämatom (cSDH) erhöht.
Epileptische Anfälle können zu Stürzen und Kopfverletzungen führen, die ein cSDH zur Folge haben können.
Arteriosklerose (umgangssprachlich Arterienverkalkung), also eine Verhärtung der Blutgefäße kann zu einer verminderten Blutzufuhr zum Gehirn führen und damit das Risiko für ein chronisches subdurales Hämatom (cSDH) erhöhen.
Diabetes kann zu Gefäßschäden führen, die das Risiko für Blutungen erhöhen.
Chronisch erhöhter Blutdruck (Hypertonie) kann zu Gefäßschäden und damit zu einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines cSDH beitragen.
Demenzielle Erkrankungen können mit einem cSDH verwandt sein, da beide Zustände zu ähnlichen neurologischen Symptomen führen können.

Die genaue Abklärung von Begleiterkrankungen ist für die Prognose und Therapie von Patient:innen mit einem chronischen subduralen Hämatom (cSDH) von großer Bedeutung.

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