Die Trigeminusneuralgie ist ein schmerzhaftes Gesichtssyndrom, das durch heftige, einschießende Schmerzen im Versorgungsgebiet des fünften Hirnnerven (Nervus trigeminus) gekennzeichnet ist. In den letzten Jahren haben innovative MRT-Techniken die Möglichkeit eröffnet, einzelne Nervenbahnen des Gehirns darzustellen und zu analysieren. Diese Fortschritte haben gezeigt, dass bestimmte Messwerte bei Patienten mit Trigeminusneuralgie verändert sein können, was auf eine Schädigung oder Beeinträchtigung dieser Nervenbahnen hindeutet.
Einführung in die Trigeminusneuralgie
Die Trigeminusneuralgie ist eine Erkrankung, die durch extrem starke, kurze, einschießende Schmerzen im Gesicht gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen treten im Bereich des Versorgungsgebietes des Nervus trigeminus auf, der für die Gefühlsempfindung im Gesicht verantwortlich ist. Die Schmerzattacken werden oft als elektrisierend, stechend oder blitzartig beschrieben und können durch alltägliche Aktivitäten wie Sprechen, Kauen, Zähneputzen oder sogar leichte Berührungen ausgelöst werden.
Die klassische Form der Trigeminusneuralgie betrifft bis zu 0,7 % der Menschen im Laufe ihres Lebens, wobei das mittlere Erkrankungsalter bei etwa 55 Jahren liegt. Die Erkrankung kann das Alltagsleben der Betroffenen massiv beeinträchtigen, nicht nur wegen der heftigen Schmerzattacken, sondern auch aufgrund der ständigen Angst vor der nächsten Attacke.
Ursachen der Trigeminusneuralgie
Die häufigste Ursache für die klassische Trigeminusneuralgie ist eine mechanische Irritation des Nervus trigeminus im Bereich seines Austritts aus dem Hirnstamm, der sogenannten "Root-Entry-Zone". Diese Irritation wird meist durch ein aufliegendes Blutgefäß verursacht, das auf den Nerv drückt. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um die Arteria cerebelli superior (obere Kleinhirnarterie). Auch ein Gewebeschwund (Atrophie) ist in diesem Fall möglich.
Eine sekundäre Trigeminusneuralgie kann durch andere Erkrankungen verursacht werden, wie z. B.:
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- Multiple Sklerose (MS)
- Hirntumoren
- Schlaganfall
- Gefäßmissbildungen
In einigen Fällen lässt sich keine eindeutige Ursache für die Trigeminusneuralgie feststellen. Diese Form wird als idiopathische Trigeminusneuralgie bezeichnet.
Diagnostik der Trigeminusneuralgie
Die Diagnose der Trigeminusneuralgie basiert in erster Linie auf der Anamnese und der neurologischen Untersuchung. Der Arzt wird den Patienten ausführlich nach seinen Beschwerden fragen und das Gesicht auf Empfindungsstörungen untersuchen. Die Diagnose ist möglicherweise einfacher zu stellen, wenn die untersuchende Person eine Schmerzattacke beobachten kann.
Um die Ursache der Trigeminusneuralgie festzustellen und sekundäre Ursachen auszuschließen, ist eine Magnetresonanztomografie (MRT) unerlässlich. Der Trigeminusnerv kann mit MRT hochaufgelöst dargestellt werden. Eine MRT kommt ohne Strahlenbelastung aus. Allerdings hat bis zu jede dritte gesunde Person ebenfalls einen Gefäß-Nerven-Kontakt im Bereich des Trigeminusnervs. Neben der MRT kann eine Computertomografie (CT) sinnvoll sein. Damit lassen sich z. B. Knochen und Blutgefäße gut darstellen. So wird vor einer Operation oft auch eine CT gemacht. Andere Untersuchungen haben teils keine so große Aussagekraft wie die MRT bzw. CT. Denkbar ist in einigen Fällen eine elektrophysiologische Untersuchung. Dabei wird ein Muskeln mit einem leichten Stromstoß zum Zucken gebracht und seine Bewegung wird aufgezeichnet.
MRT-Techniken zur Beurteilung des Nervus trigeminus
Moderne MRT-Techniken ermöglichen eine detaillierte Darstellung des Nervus trigeminus und seiner Umgebung. Zu den empfohlenen MR-Sequenzen zur lokalen Beurteilung des N. trigeminus bei (nicht sekundärer) Trigeminusneuralgie gehören:
- Stark T2-gewichtete Sequenz mit hoher, isotroper Ortsauflösung: Diese Sequenz basiert entweder auf balanced Steady-State Free Precession (bSSFP)- oder 3D-Turbo-Spin-Echo (3D-TSE)-Technik und ermöglicht eine anatomische Beurteilung des zisternalen Verlaufs des N. trigeminus sowie der Lagebeziehung zu vaskulären Strukturen. Die isotrope Auflösung beträgt idealerweise < 1 mm3.
- Time-of-Flight-Angiographie (TOF-MRA): Diese kontrastmittelfreie, hochaufgelöste Darstellung der intrakraniellen Arterien ermöglicht die Differenzierung zwischen arteriellen und venösen Gefäßstrukturen. Die isotrope Auflösung beträgt typischerweise 0,8-1 mm. Die TOF-MRA kann ggf. mit einer T2-gewichteten Sequenz fusioniert werden.
- Kontrastmittelgestützte, T1-gewichtete Sequenz: Diese hochaufgelöste Sequenz wird idealerweise auch nativ akquiriert und ermöglicht die Detektion einer Kontrastmittelaufnahme an einem möglichen Gefäßnervenkontakt. Die isotrope Auflösung beträgt typischerweise 1 mm.
MRT-basierte Messwerte bei Trigeminusneuralgie
Aktuelle Publikationen haben gezeigt, dass die Bestimmung der fraktionellen Anisotropie (FA) mittels Diffusions-Tensor-Imaging (DTI) eine Nervenschädigung der betroffenen Seite bei Trigeminuspatienten nachweisen kann. Eine derartige Auffälligkeit im FA-Wert der betroffenen Seite ist nach aktuellem Kenntnisstand diagnostisch relevant und sollte daher in die Therapieentscheidung mit eingebunden werden.
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Eine Studie, in der 25 Patienten mit Trigeminusneuralgie und 25 Probanden prospektiv magnetresonanztomographisch untersucht wurden, ergab, dass das Volumen des betroffenen N. geringer als auf der gesunden Gegenseite war. Die intraoperativ beschriebene Atrophie des N. Konflikts kann magnetresonanztomographisch dargestellt werden. weisen diese Atrophie auf.
Therapie der Trigeminusneuralgie
Die Therapie der Trigeminusneuralgie zielt in erster Linie auf die Schmerzlinderung ab. Es gibt verschiedene medikamentöse und chirurgische Behandlungsmöglichkeiten.
Medikamentöse Therapie
Carbamazepin und Oxcarbazepin sind die Mittel der ersten Wahl bei einer Trigeminusneuralgie. Sie sind allerdings gerade bei älteren Patienten oft schlecht verträglich. In ihrer Wirkung sind sie in aller Regel den Alternativen der 2. Wahl wie Pregabalin oder Gabapentin deutlich überlegen. Weitere wichtige Medikamente der 2. Wahl sind Lamotrigin, OnabotulinumtoxinA und Baclofen, Lidocain intranasal/intraoral und Topiramat (alle off-label). Durch langsames Eindosieren können Nebenwirkungen minimiert werden. Bei unzureichender Wirksamkeit ist häufig eine Kombinationstherapie mit Mitteln der 2. Wahl notwendig. Bei akuter Exazerbation ist zusätzlich zur prophylaktischen Therapie mit bspw. Carbamazepin eine Therapie mit Phenytoin (zugelassen für diese Indikation) notwendig. aber auch Lidocain intranasal/intraoral, Sumatriptan s.c. oder intranasal oder Pimozid (2.
Chirurgische Therapie
Wenn die medikamentöse Therapie nicht ausreichend wirksam ist oder unerträgliche Nebenwirkungen verursacht, können chirurgische Verfahren in Erwägung gezogen werden.
Die mikrovaskuläre Dekompression (MVD) ist die einzige kausale Therapie der klassischen Trigeminusneuralgie. Bei diesem Eingriff wird das Blutgefäß, das auf den Nerv drückt, durch ein Interponat (z. B. Muskelstück) abgepolstert. Der Eingriff führt unmittelbar postoperativ bei ca. 90% der Patienten zu einer Besserung der Schmerzsymptomatik.
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Andere chirurgische Verfahren zielen darauf ab, einen Teil des Nervengewebes zu zerstören, um die Schmerzweiterleitung zu unterbrechen. Zu diesen Verfahren gehören:
- Thermokoagulation
- Glycerinrhizolyse
- Ballonkompression
- Radiochirurgie
Ziel der Studie
Ziel dieser Studie ist es herauszufinden, ob es nach der erfolgreichen Operation (Abpolsterung des Nervens) neben einem Rückgang der Schmerzen ebenfalls zu einer Erholung der Nervenstrukturen kommt und von welchen Faktoren diese Erholung abhängt. Um auszuschließen, dass die Messwerte bei Gefäß-Nerven-Kontakt auch ohne nervenbezogene Beschwerden (Trigeminusneuralgie) eine Veränderung dieser Messwerte vorliegt, werden zudem ebenso viele Patienten ohne Trigeminusneuralgie untersucht.
Patienten mit Trigeminusneuralgie, welche sich einer geplanten mikrovaskulären Dekompression nach Janetta unterziehen werden, werden mittels DTI-MRT prä- und postoperativ, sowie im Verlauf (Follow-up nach 3 Monaten) untersucht.
Einschlusskriterien:
- Medizinische Indikation für die Durchführung eines cMRT incl. DTI, T1, T2 und ggf. CISS.
- Schriftliches Einverständnis.
Ausschlusskriterien:
- Metallhaltige und / oder elektrische Implantate aufgrund derer ein MRT nicht durchführbar ist.
- Bekannte Hirnnervenstörung.
- Meningitis / entzündliches Liquorsyndrom (incl. Multiple Sklerose).
- Maligne Erkrankung mit Zellnachweis im Liquor.
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