Tuberkulose des Gehirns: Symptome, Ursachen und Behandlung

Die Neurotuberkulose ist eine schwere, aber in Deutschland seltene Erkrankung, die durch das Bakterium Mycobacterium tuberculosis verursacht wird. Sie manifestiert sich meist als tuberkulöse Meningitis, also einer Entzündung der Hirnhäute, kann aber auch andere Bereiche des zentralen Nervensystems betreffen. Eine frühe Diagnose und der rasche Beginn einer adäquaten Therapie sind entscheidend für den Behandlungserfolg und zur Vermeidung bleibender Schäden.

Was ist Tuberkulose?

Tuberkulose (Tbc oder TB, „Schwindsucht“) ist eine Infektionskrankheit, die durch Bakterien ausgelöst wird. Die Erreger befallen überwiegend die Lunge und lösen als erstes Zeichen unter anderem Husten aus, können aber auch fast jedes andere Organ betreffen und schwere Erkrankungen auslösen. In den meisten Fällen bricht die Krankheit jedoch nicht aus. Tuberkulose wird meist von Mensch zu Mensch übertragen: Bei einer offenen Lungentuberkulose scheiden Erkrankte die Erreger vor allem beim Husten und Niesen aus. Dabei gelangen feinste erregerhaltige Tröpfchenkerne (sogenannte Aerosole) in die Luft und können anschließend von anderen Menschen eingeatmet werden.

Ursachen der Neurotuberkulose

Die Ursache der Neurotuberkulose ist eine Infektion mit dem Bakterium Mycobacterium tuberculosis. Obwohl nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein Drittel der Weltbevölkerung mit Mycobacterium tuberculosis infiziert ist, ist die Tuberkulose und insbesondere die Neurotuberkulose in Industrieländern eine seltene Erkrankung.

Risikofaktoren für die Ausbildung einer zerebralen Tuberkulose sind:

• Alter
• Alkoholismus
• Diabetes mellitus
• Malignome
• HIV-Infektion
• Immunsuppressive Therapien, besonders die Behandlung mit TNF-alpha-Antagonisten

Die Erreger gelangen über die Atemwege oder auf anderen Wegen in den Blutstrom. Durch den Blutkreislauf erreichen sie die Hirnhäute und lösen dort und im angrenzenden Nervengewebe eine Entzündung aus. Im weiteren Verlauf können die Erreger auch die Blut-Hirn-Schranke überwinden und zu einer Gehirnentzündung (Enzephalitis) und einem Druckanstieg im Schädel führen.

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Symptome der Neurotuberkulose

Die Neurotuberkulose entwickelt sich typischerweise subakut oder chronisch über Monate. Bei über 80% der Patienten manifestiert sie sich als tuberkulöse Meningitis. Die Symptome sind oft unspezifisch und können sich langsam entwickeln, was die Diagnose erschwert.

Typische Symptome einer tuberkulösen Meningitis sind:

• Photophobie (Lichtscheu)
• Fieber
• Kopfschmerzen
• Nausea (Übelkeit) und Vomitus (Erbrechen)
• Nackensteifigkeit

Weitere mögliche Symptome sind:

• Hirnnervenparesen (30-50%), meist des N. abducens, seltener Paresen des III., IV., VII. oder VIII. Hirnnerven
• Psychiatrische Symptome, wie Depression oder halluzinatorische Psychosen
• Neurologische Herdzeichen bzw. fokale Anfälle bei zerebralen Tuberkulomen
• Hirndruck
• Hyponatriämie (Mehr als 50% der Patienten haben eine Hyponatriämie (< 135 mmol/l) bzw. ein hyponatriämisches natriuretisches Syndrom
• Spinale Manifestation: Spinale Tuberkulome präsentieren sich dabei klinisch als Querschnittssyndrome, spinale Beteiligungen der tuberkulösen Meningitis auch in Form einer Radikulomyelitis (Arachnitis) mit subakuter Paraparese, radikulärem Schmerzsyndrom und Blasenstörung.

Diagnose der Neurotuberkulose

Da es keinen Einzeltest mit hoher Sensitivität und Spezifität gibt, muss die Verdachtsdiagnose klinisch in der Zusammenschau aller Befunde gestellt werden. Mosaikartig müssen die klinischen Daten, anamnestischen Angaben, Laborwerte (vor allem aus der Liquoranalyse), die Bildgebung und die mikrobiologischen sowie in manchen Fällen die histologischen Ergebnisse zusammengefügt werden.

Die Diagnose Neurotuberkulose stützt sich auf die klinische Symptomatik, die Liquordiagnostik sowie die bildgebende Darstellungen des ZNS.

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Liquordiagnostik

Charakteristisch sind eine lymphozytär dominierte Pleozytose, ein erhöhtes Gesamteiweiß sowie ein leicht erniedrigter Liquor-Glukose-Spiegel. Manchmal findet sich eine „Spinnenweben-Haut” auf der Oberfläche des Liquors; sie ist jedoch nicht pathognomonisch.

• Die Pleozytose liegt in der Regel zwischen 100/3 und 3000/3 Zellen.
• Bei 95% der Patienten findet sich eine Erhöhung der Liquoreiweiße (100-1000 mg/dl). Bei spinalem Liquorstopp können auch deutlich höhere Werte gefunden werden.
• Bei ca. 70% der Erkrankten findet sich ein > 50% erniedrigter Liquor/Serum-Quotient der Glukose.

Mikrobiologische Diagnostik

Wie bei anderen Formen der Tuberkulose sollte auch bei V.a. auf Neurotuberkulose das Untersuchungsmaterial vor Beginn einer antituberkulösen Therapie gewonnen werden. Wegen der geringen Dichte der Mykobakterien benötigt man möglichst größere Liquormengen und für ihre Anreicherung stärkere Zentrifugalkräfte (≥ 3000 g).

Die mikroskopische Untersuchung von Liquorausstrichpräparaten (z.B. mit Ziehl-Neelsen-Färbung) hat daher, trotz hoher Spezifität (> 95%), generell nur eine geringe Sensitivität (≤ 25%; 20). Eine höhere Sensitivität (> 50%) kann durch eine längere mikroskopische Untersuchung der einzelnen Präparate und durch wiederholte Liquoruntersuchungen erreicht werden (13, 21).

Zum definitiven Nachweis des Erregers und zur anschließenden Resistenztestung müssen die Erreger angezüchtet werden.

Bildgebung

Bei Bewusstseinsstörungen kommen zudem eine Computertomografie sowie eine Kernspintomografie infrage.

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Therapie der Neurotuberkulose

Der Erfolg der Therapie hängt entscheidend von der richtigen und raschen Diagnose und vom unverzüglichen Beginn der Therapie ab. Prinzipiell leiten sich die Empfehlungen zur Therapie der Neurotuberkulose von denen bei pulmonaler Tuberkulose ab.

Antituberkulöse Therapie

Das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), die amerikanische „Infectious Diseases Society” (IDSA) sowie die amerikanische und britische „Thorax Society” empfehlen folgendes Therapieregime (s.a. Tab. 2): Eine Initialphase intensiver Behandlung mit einer Vierfach-Kombination von Tuberkulostatika, gefolgt von einer längeren Kontinuitätsphase mit einer Zweifachtherapie (24, 26).

Auch in Deutschland ist die Resistenzentwicklung gegenüber den klassischen Tuberkulstatika in den letzten Jahren, besonders bei Immigranten aus den Staaten der ehemaligen UDSSR, gestiegen. Auf der Basis dieser bekannten Resistenzsituation wird daher heute eine initiale Vierfachtherapie mit INH, RMP, PZA und EMB empfohlen (24). Dies sollte bei positiven Kulturen bis zum Ergebnis der Sensibilitätsprüfung beibehalten werden (wenn der Erreger gegen die verwendeten Substanzen empfindlich ist) oder bei fehlendem Resistenzprofil für zwei Monate fortgesetzt werden. In der Kontinuitätsphase der Therapie sollte dann mit INH und RMP bis zur zwölfmonatigen Gesamttherapiedauer behandelt werden.

Kortikosteroide

Neuere Studien haben gezeigt, dass die zusätzliche Gabe von Kortikosteroiden, unabhängig vom Alter der Patienten und dem Schweregrad der Erkrankung, die Letalität verringert. Daher wird die adjuvante Therapie mit Kortikosteroiden (s. Tab. 3) für alle Patienten empfohlen, die nicht mit HIV infiziert sind (15). Die Daten aus der HIV-koinfizierten Gruppe waren uneinheitlich und stammen zum größten Teil von Patienten ohne hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART). Die Kortikosteroidgabe gefährdet diese Patientengruppe jedoch nicht und hat möglicherweise eine positive Auswirkung hinsichtlich des Überlebens (16).

Neurochirurgische Intervention

Einige Patienten mit Neurotuberkulose entwickeln einen Hydrozephalus. Liegt ein kommunizierender Hydrozephalus vor, gelingt oft eine ausreichende medikamentöse Therapie mit Acetazolamid oder Diuretika. Alternativ können serielle lumbale Liquorentnahmen den Liquor-Überdruck beheben. Die Indikation zu einem liquorableitenden Eingriff ist bei Vorliegen eines Hydrocephalus occlusus (z.B. durch Tuberkulome) gegeben. In der Regel wird bis zur Sanierung des Liquorbefunds eine externe Liquordrainage bevorzugt. Der Zeitpunkt der Shuntanlage hat einen signifikanten Einfluss auf den Therapieerfolg. In dieser Unsicherheit hinsichtlich des optimalen Vorgehens müssen stets die möglichen Komplikationen des Shunts mit dem gewünschten klinischen Nutzen abgewogen werden.

Prognose der Neurotuberkulose

Eine frühzeitige Diagnose, der unverzügliche Beginn einer adäquaten antituberkulotischen Therapie und das klinische Stadium sind die prognostisch wichtigen Faktoren für den langfristigen Heilungserfolg. Trotz effektiver Chemotherapeutika lässt sich die Neurotuberkulose häufig nur unbefriedigend therapieren. Bei weniger als der Hälfte der Patienten kann eine bleibende Beeinträchtigung oder der Tod verhindert werden. Neuere Arbeiten belegen, dass eine rechtzeitige und adäquate adjuvante Kortikoid-Therapie die Prognose hinsichtlich Letalität und Morbidität verbessert. Resistenzentwicklungen des wichtigsten Erregers, Mycobacterium tuberculosis, erschweren die Therapie.

Prävention

Verschiedene Impfungen können Infektionen verhindern, die eine Meningitis auslösen können. Die Ständige Impfkommission (Stiko) empfiehlt, dass Babys innerhalb der ersten 14 Lebensmonate die Impfungen gegen Haemophilus influenzae sowie gegen Pneumokokken erhalten. Ab zwölf Monaten empfiehlt die Stiko eine Immunisierung gegen Meningokokken. Es gibt verschiedene Meningokokken-Typen (Serogruppen). In Deutschland sind die Typen B und C am häufigsten. Die Ständige Impfkommission empfiehlt eine Impfung für alle Kinder im Alter von zwölf bis 23 Monaten gegen die Meningokokken Typ C (Serogruppe C). Eine fehlende Impfung sollte bis zum 18. Lebensjahr nachgeholt werden. Meningokokken B sind vor allem für Babys und Kleinkinder gefährlich.

Listerien dagegen werden vor allem über verunreinigte Lebensmittel übertragen. Davor schützen bestimmte Regeln der Küchenhygiene und der Verbrauch frischer Lebensmittel innerhalb kurzer Zeit.

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