Die tuberkulöse Meningitis ist eine schwere Form der Hirnhautentzündung, die durch Tuberkulosebakterien verursacht wird. Sie tritt auf, wenn sich die Tuberkuloseerreger auf die Hirnhäute ausbreiten. Da die Tuberkulose in den meisten Fällen die Lunge betrifft, ist es wichtig zu wissen, dass die Erkrankung prinzipiell jedes Organ betreffen kann (extrapulmonale Tuberkulose) - mit oder ohne Lungenbefund. Insbesondere bei eingeschränkter Immunabwehr besteht die Gefahr eines schweren generalisierten Krankheitsverlaufs. Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern besteht die Gefahr, dass es im Anschluss an die Infektion zu einer generalisierten Streuung der Tuberkulosebakterien kommt und sie eine Miliartuberkulose oder eine tuberkulöse Meningitis entwickeln, die jeweils mit einer höheren Mortalität assoziiert sind.
Was ist Tuberkulose?
Tuberkulose (TB) ist eine Infektionskrankheit, die durch Bakterien der Familie Mycobacteriaceae verursacht wird. Der häufigste Erreger ist Mycobacterium tuberculosis. Die Übertragung erfolgt meist aerogen durch das Einatmen erregerhaltiger Aerosole. Weltweit ist etwa ein Viertel der Bevölkerung mit Tuberkulose-Bakterien infiziert, wobei die Krankheit nicht bei allen Menschen ausbricht.
Erreger der Tuberkulose
Die Erreger der Tuberkulose sind aerobe, unbewegliche, langsam wachsende, stäbchenförmige Bakterien der Familie Mycobacteriaceae. Aufgrund ihrer Eigenschaften bei der Färbung für die Mikroskopie werden sie als „säurefest“ bezeichnet. Zu den Erregern des Mycobacterium (M.)-tuberculosis-Komplex, welche beim Menschen eine Tuberkulose verursachen können, zählen die Spezies M. tuberculosis, M. africanum, M.bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii, M. mungi, M. orygis, M. suricattae und M. canetti. Der häufigste Erreger der Tuberkulose beim Menschen ist M. tuberculosis.
Verbreitung und Risikofaktoren
Weltweit gehört die Tuberkulose neben HIV und Malaria zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Nach Schätzungen der WHO erkranken jedes Jahr etwa 10,6 Millionen Menschen an Tuberkulose. Besonders gefährdet sind Menschen, die engen und längeren Kontakt zu Personen hatten, die an einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose erkrankt sind, sowie Menschen mit unzureichend behandelter früherer Tuberkuloseerkrankung. HIV, Rauchen, Alkohol- und Drogenabhängigkeit, Unterernährung, Diabetes mellitus und Lebensumstände wie Obdachlosigkeit, ein früherer Haftaufenthalt und Armut zählen ebenfalls zu den Risikofaktoren.
Infektionsweg
Die Infektion erfolgt fast immer aerogen durch das Einatmen feinster erregerhaltiger Aerosole, die Erkrankte mit ansteckungsfähiger Lungentuberkulose, insbesondere beim Husten, ausstoßen. Eine ansteckungsfähige Lungentuberkulose liegt vor, wenn der pulmonale Krankheitsherd Anschluss an die Luftwege hat, Erreger an die Umwelt abgegeben werden können und noch keine suffiziente Therapie begonnen wurde.
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Ursachen der tuberkulösen Meningitis
Die tuberkulöse Meningitis entsteht, wenn Tuberkulosebakterien die Hirnhäute erreichen und dort eine Entzündung verursachen. Dies kann im Rahmen einer Miliartuberkulose geschehen, bei der sich die Erreger über das Blut im ganzen Körper ausbreiten, oder durch die Reaktivierung eines latenten Tuberkuloseherdes im Gehirn.
Pathogenese
Die Pathogenität der Tuberkuloseerreger beruht in erster Linie auf der Induktion einer ausgeprägten zellvermittelten Immunantwort. Das Tuberkulosebakterium zeichnet sich insbesondere durch die Fähigkeit aus, in einem intrazellulären Membrankompartiment der Wirtszelle, meist eines Makrophagen, zu überleben.
Risikogruppen
Besonders gefährdet sind Säuglinge und Kleinkinder sowie immungeschwächte Personen, wie z.B. Menschen mit einer unbehandelten HIV-Infektion. Bei diesen Gruppen ist das Risiko für eine Streuung der Tuberkulosebakterien und die Entwicklung einer tuberkulösen Meningitis deutlich erhöht.
Symptome der tuberkulösen Meningitis
Die Symptome der tuberkulösen Meningitis entwickeln sich oft langsam über Wochen. Zu den häufigsten Beschwerden gehören:
- Fieber
- Kopfschmerzen
- Nackensteifigkeit
- Übelkeit und Erbrechen
- Verwirrtheit
- Lethargie
- Krampfanfälle
- Neurologische Ausfälle (z.B. Lähmungen)
Bei Säuglingen und Kleinkindern können die Symptome unspezifischer sein, wie z.B. Reizbarkeit, Trinkschwäche und Erbrechen.
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Symptome im Detail
Die Symptome einer Meningitis beginnen meist grippeähnlich mit Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Schläfrigkeit und schmerzhafter Nackensteifigkeit. Auch Übelkeit und Erbrechen, Bewusstseinstrübungen, Verwirrung, neurologische Ausfälle und Krampfanfälle können vorkommen. Säuglinge und Kleinkinder zeigen unspezifische Meningitis-Symptome, was die Diagnosestellung erschwert.
Besonderheiten bei Kindern
Bei Kindern unter zwei Jahren können die Symptome sehr unspezifisch sein. Die typische Nackensteifigkeit tritt bei ihnen seltener auf als bei Erwachsenen. Zu beobachten ist häufig ein schrilles Schreien oder Wimmern in Verbindung mit allgemeiner Schwäche, Appetitlosigkeit, Berührungsempfindlichkeit und starker Schläfrigkeit. Die Fontanelle, die bei Säuglingen noch nicht fest geschlossene Lücke zwischen den Schädelplatten, kann gewölbt oder hart sein.
Diagnose der tuberkulösen Meningitis
Die Diagnose der tuberkulösen Meningitis erfordert eine umfassende Untersuchung, da die Symptome oft unspezifisch sind. Zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen gehören:
- Anamnese und körperliche Untersuchung: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte und untersucht den Patienten auf typische Meningitis-Zeichen, wie Nackensteifigkeit.
- Lumbalpunktion: Bei einer Lumbalpunktion wird Nervenwasser (Liquor) aus dem Rückenmarkskanal entnommen und auf Tuberkulosebakterien untersucht.
- Bildgebende Verfahren: Eine Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) des Gehirns kann helfen, Entzündungen oder andere Veränderungen im Gehirn nachzuweisen.
- Tuberkulose-Tests: Bluttests (z.B. Interferon-Gamma-Release-Assay, IGRA) und Hauttests (z.B. Mendel-Mantoux-Test) können Hinweise auf eine Tuberkuloseinfektion geben.
- Erregernachweis: Anhand des klinischen und des radiologischen Bildes allein können keine Rückschlüsse auf den ursächlichen Erreger gezogen werden. Es sollte daher immer ein Erregernachweis angestrebt werden und eine weiterführende Diagnostik zielgerichtet für die jeweils betroffenen Organsysteme erfolgen.
Differenzialdiagnose
Es ist wichtig, andere Ursachen für eine Meningitis auszuschließen, wie z.B. virale oder bakterielle Meningitis anderer Ursache.
Behandlung der tuberkulösen Meningitis
Die Behandlung der tuberkulösen Meningitis erfordert eine frühzeitige und intensive Therapie mit einer Kombination aus mehreren Antibiotika über einen längeren Zeitraum. Die Standardtherapie umfasst in der Regel:
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- Isoniazid
- Rifampicin
- Pyrazinamid
- Ethambutol
- Streptomycin
Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel 9 bis 12 Monate. Zusätzlich zu den Antibiotika werden oft Kortikosteroide eingesetzt, um die Entzündung im Gehirn zu reduzieren.
Therapie im Detail
Liegt eine bakterielle Meningitis vor, ist dies ein absoluter Notfall. Je schneller die Krankheit erkannt wird, umso besser lassen sich lebensbedrohliche Komplikationen wie eine Blutvergiftung (Sepsis) vermeiden. Solche Patienten und Patientinnen sollten immer im Krankenhaus behandelt werden. Dort verabreicht der Arzt oder die Ärztin bei begründetem Verdacht auf eine bakterielle Hirnhautentzündung sofort eine kombinierte Antibiotika-Therapie. Die Wirkung tritt in der Regel innerhalb von 24 Stunden ein; so lange werden die Patientinnen und Patienten isoliert. Innerhalb dieses Zeitraums muss die Infektion auch dem zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden.
Mögliche Komplikationen
Auch bei frühzeitiger und adäquater Behandlung können Komplikationen auftreten, wie z.B.:
- Hydrozephalus (Wasserkopf)
- Hirninfarkt
- Krampfanfälle
- Neurologische Defizite (z.B. Lähmungen, Hörverlust, Sehverlust)
- Kognitive Beeinträchtigungen
Langzeitfolgen
Einige Patienten behalten nach der Behandlung der tuberkulösen Meningitis bleibende Schäden zurück, wie z.B. neurologische Ausfälle oder kognitive Beeinträchtigungen. Eine frühzeitige und intensive Rehabilitation kann helfen, die Auswirkungen dieser Schäden zu minimieren.
Prävention der tuberkulösen Meningitis
Die beste Möglichkeit, einer tuberkulösen Meningitis vorzubeugen, ist die Verhinderung einer Tuberkuloseinfektion. Dazu gehören:
- Früherkennung und Behandlung von Tuberkulose: Menschen mit einer aktiven Tuberkulose sollten frühzeitig behandelt werden, um eine Ausbreitung der Infektion zu verhindern.
- Umgebungsuntersuchung: Bei Kontaktpersonen von Tuberkulosekranken sollte eine Umgebungsuntersuchung durchgeführt werden, um eine mögliche Infektion frühzeitig zu erkennen.
- Impfung: In Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz wird die BCG-Impfung empfohlen, die jedoch keinen vollständigen Schutz vor einer Tuberkuloseinfektion bietet.
- Infektionsschutzmaßnahmen: In Gesundheitseinrichtungen sollten geeignete Infektionsschutzmaßnahmen getroffen werden, um eine Übertragung von Tuberkulose zu verhindern.
Impfungen
Verschiedene Impfungen können Infektionen verhindern, die eine Meningitis auslösen können. Die Ständige Impfkommission (Stiko) empfiehlt, dass Babys innerhalb der ersten 14 Lebensmonate die Impfungen gegen Haemophilus influenzae sowie gegen Pneumokokken erhalten. Ab zwölf Monaten empfiehlt die Stiko eine Immunisierung gegen Meningokokken. Es gibt verschiedene Meningokokken-Typen (Serogruppen). In Deutschland sind die Typen B und C am häufigsten.
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