Tysabri und das Risiko der limbischen Enzephalitis: Ein umfassender Überblick

Die limbische Enzephalitis ist eine seltene und komplexe neurologische Erkrankung, die Patientinnen und Patienten sowie Neurologinnen und Neurologen vor große Herausforderungen stellt. Am Universitätsklinikum des Saarlandes (UKS) werden Betroffene im Rahmen der Hochschulambulanz betreut. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte dieser Erkrankung, von den Ursachen und Symptomen bis hin zu Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten, und geht dabei besonders auf die Risiken und Herausforderungen ein.

Was ist limbische Enzephalitis?

Enzephalitis, oft als Gehirnentzündung bezeichnet, ist eine ernsthafte Erkrankung, bei der das Gehirn entzündet ist. Diese Entzündung kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden, darunter virale Infektionen, bakterielle Infektionen und manchmal sogar durch das eigene Immunsystem des Körpers.

Schon länger ist das Krankheitsbild der Enzephalitis bekannt. Dabei handelt es sich um eine Entzündung des Gehirns, die meist durch Viren der Herpesgruppe ausgelöst wird und zu schweren neurologischen Beeinträchtigungen führt. Bei der Sonderform der limbischen Enzephalitis ist das sogenannte limbische System betroffen. Innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen kann es hierbei zu Störungen von Gedächtnis und Merkfähigkeit, Halluzinationen, Angstzuständen, Stimmungsschwankungen und epileptischen Anfällen kommen.

Die limbische Enzephalitis ist eine spezielle Form der Enzephalitis, bei der das limbische System des Gehirns betroffen ist. Das limbische System spielt eine zentrale Rolle bei Emotionen, Gedächtnis und Verhalten. Eine Entzündung in diesem Bereich kann daher zu einer Vielzahl von neurologischen und psychiatrischen Symptomen führen.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen von Enzephalitis sind vielfältig. In vielen Fällen ist die genaue Ursache nicht bekannt. Meist werden solche Entzündungen durch Infektionen (Viren, Bakterien, Pilze oder Einzeller) ausgelöst. Manchmal ist dieser Auslöser jedoch keine Infektion, sondern die fehlgeleitete Antwort der körpereigenen Abwehr, unseres Immunsystems. Wenn dieses beginnt, Antikörper gegen die eigenen Nervenzellen in unserem Gehirn, sogenannte Autoantikörper, zu bilden, spricht man von einer Autoimmunenzephalitis.

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Die Gehirnentzündung wird meist von Viren verursacht. Oft befallen die Viren zunächst einen anderen Teil des Körpers und lösen eine Krankheit wie Röteln, Masern, Mumps oder Dreitagefieber aus. Später dringen die Viren dann ins Gehirn vor. Ärzte unterscheiden zwischen der primären und sekundären Form der viralen Enzephalitis. Bei der primären Form dringen die Viren direkt in das Gehirn ein. Bei der sekundären Enzephalitis entgleist das körpereigene Abwehrsystem als Reaktion auf eine Virusinfektion: Es entstehen Antikörper, die fälschlicherweise auch das Gehirn angreifen (Autoimmunreaktion). Dies kann im späteren Krankheitsverlauf passieren, aber auch, nachdem der eigentlich Virusinfekt bereits abgeklungen ist.

Hierzulande treten Gehirnentzündungen vor allem durch folgende Viren auf:

• Herpes-Simplex-Viren
• Varizella-Zoster-Viren
• Ebstein-Barr-Viren
• Masernviren
• Mumpsviren
• Rötelnviren
• Enteroviren
• FSME (Frühsommer-Meningo-Enzephalitis)-Viren

Weltweit gibt es noch andere Viren, die als Erreger einer Gehirnentzündung in Frage kommen:

• Lyssaviren (Tollwut)
• West-Nil-Viren
• Arboviren (Japanische Enzephalitis)
• Zikaviren
• Ebolaviren

Neben den Viren gibt es noch weitere Auslöser einer Enzephalitis. Dazu zählen:

• Bakterien (z.B. die Erreger der Syphilis, der Tuberkulose oder der Borreliose)
• Parasiten (z.B. Würmer oder die Erreger der Toxoplasmose)
• Pilze
• Autoimmunerkrankungen (z. B. Multiple Sklerose)

Bakterien erreichen das Gehirn entweder über das Blut (etwa bei einer vorangegangenen Entzündung im Kopfbereich), über die Haut (zum Beispiel durch ein Hautfurunkel am Kopf) oder direkt (zum Beispiel bei einer Operation am Kopf).

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Die Ursache einer autoimmun bedingten Enzephalitis lässt sich nicht immer herausfinden. In manchen Fällen entsteht sie auf dem Boden einer Krebserkrankung. Daher suchen Ärzte immer auch nach einem Tumor im Körper, wenn sie eine Autoimmunenzephalitis vermuten.

Besonders gefährdet, an einer Gehirnentzündung zu erkranken, sind Kinder und junge Erwachsene. Außerdem haben Personen mit einem geschwächten Immunsystem - beispielsweise Personen, die mit HIV infiziert und unbehandelt sind - ein höheres Risiko, eine Gehirnentzündung zu entwickeln. Da einige der genannten Viren in unseren Breiten nicht vorkommen, sind Fernreisende ebenfalls stärker gefährdet.

Symptome der limbischen Enzephalitis

Die Symptome der Enzephalitis können sich über Stunden, Tage oder sogar Wochen entwickeln. Sie können gleichzeitig oder zeitlich versetzt auftreten und hängen von der genauen Lokalisation und Größe der betroffenen Gehirnregionen ab. Die ersten Anzeichen einer Enzephalitis können sich über einen Zeitraum von Tagen bis Monaten entwickeln.

Innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen kann es hierbei zu Störungen von Gedächtnis und Merkfähigkeit, Halluzinationen, Angstzuständen, Stimmungsschwankungen und epileptischen Anfällen kommen. Patientinnen leiden oft an neurologischen Störungen (Bewegungsstörungen, Hirnnervenausfälle, Krampfanfälle, Sprach- und Gedächtnisprobleme); manche Patientinnen zeigen deutliche Verhaltensänderungen bis hin zu schweren psychiatrischen Störungen (Halluzinationen, Psychose, Katatonie) und im späteren Verlauf unter Umständen eine Beeinträchtigung lebenswichtiger Körperfunktionen wie Kreislauf und Atmung.

Gedächtnisprobleme, Stimmungsschwankungen oder Krampfanfälle sind typische Anzeichen einer Autoimmunenzephalitis. Die Erkrankung beginnt meist plötzlich, innerhalb weniger Tage bis Wochen. Bei schwerem Verlauf kann auch das vegetative Nervensystem betroffen sein - etwa mit Kreislaufversagen oder Atemstörungen, die eine Intensivbehandlung notwendig machen.

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Weitere Symptome können sein:

• Fieber
• Kopfschmerzen
• Verwirrtheit
• Bewusstseinsstörungen
• Muskelschwäche
• Sprachstörungen
• Kognitive Defizite
• Affektive Störungen

Diagnose der limbischen Enzephalitis

Die frühe Erkennung der Symptome einer Enzephalitis ist entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung. Um eine Enzephalitis festzustellen, fragt der Arzt nach den Beschwerden und der Krankengeschichte. Er befragt dabei sowohl den Patienten als auch seine Angehörigen (Fremdanamnese). Das ist notwendig, weil Personen mit einer Enzephalitis nur noch eingeschränkt denken, wahrnehmen und sich mitteilen können. Unter anderem erkundigt sich der Arzt nach typischen Beschwerden wie Kopfschmerzen und hohes Fieber. Zudem stellt er weitere Fragen, etwa:

• Haben Sie chronische Erkrankung bzw. eine bekannte Immunschwäche?
• Hatten Sie vor Kurzem eine virale Infektion?
• Wurden Sie von einem Insekt gestochen?
• Waren Sie auf einer Urlaubsreise?
• Hatten Sie Kontakt zu Menschen mit Gehirnentzündung?

Als nächstes macht der Arzt eine genaue körperliche und neurologische Untersuchung. Dabei testet er unter anderem, ob die Haltung und die Bewegungen des Patienten auffällig oder dessen Gleichgewicht gestört sind. Zudem prüft er das Bewusstsein. Darüber hinaus untersucht er die Haut: Ein Hautausschlag oder Hauteinblutungen können darauf hinweisen, dass Bakterien die Hirnhäute befallen haben.

Vermutet der Arzt eine Enzephalitis, nimmt er dem Patienten Blut und Nervenwasser (Liquor) ab. Das Nervenwasser fließt durch Gehirn und Rückenmark und enthält gegebenenfalls einen Teil der Erreger. Eine Probe dieser Flüssigkeit gewinnt der Arzt mittels einer Lumbalpunktion. Dabei sticht er mit einer Nadel in den Rückenmarkskanal des Patienten, auf Höhe der Lendenwirbelsäule. Im Labor werden Blut und Nervenwasser unter anderem auf Entzündungszeichen untersucht. Hat ein Erreger die Enzephalitis verursacht, lässt sich dieser gegebenenfalls nachweisen. Oft sind anfangs noch keine Erreger in der Gehirnflüssigkeit nachweisbar. Dann stellt der Arzt die genaue Diagnose zunächst nach den Symptomen. Bei einer Autoimmunenzephalitis können Mediziner spezielle Antikörper im Nervenwasser finden.

Zur Diagnosestellung ist daher die Entnahme von Liquor durch eine Lumbalpunktion notwendig. Diese Untersuchung ist wird in einem kurzen und unkomplizierten Verfahren auf unserer kinderneurologischen Station durchgeführt. Der Liquor wird anschließend im LaborBerlin der Charité auf die häufigsten, heute bekannten Autoantikörper gegen Nervenzellen untersucht. Darüber hinaus haben wir in den Forschungslabors der Neuropädiatrie die Möglichkeit mit Hilfe zusätzlicher Untersuchungen nach noch unbekannten Autoantikörpern im Liquor zu suchen. Diese genauere Analyse des Materials wird dann durchgeführt, wenn die Beschwerden der Patient*innen für eine Autoimmunenzephalitis sprechen, die oben genannten Routine-Labor Test aber negative Ergebnisse liefern.

Der Arzt führt außerdem eine Kernspintomografie (MRT) des Kopfes durch, um andere Hirnerkrankungen auszuschließen, wie eine Hirnblutung oder einen Hirnabszess. Manchmal macht er zusätzlich eine Computertomografie (CT). Diese zeigt aber normalerweise erst im Verlauf der Krankheit sichtbare Veränderungen. Zudem macht der Arzt eine Elektroenzephalografie (EEG). So kann er schon früh feststellen, ob und wie sich die Entzündung auf die Gehirnfunktion auswirkt. In Ausnahmefällen stellt er durch die EEG auch den Erreger fest.

Zusammenfassend umfasst die Diagnostik:

• Anamnese und körperliche Untersuchung
• Blutuntersuchungen
• Liquoruntersuchung (Lumbalpunktion)
• MRT des Kopfes
• EEG

Behandlung der limbischen Enzephalitis

Eine Enzephalitis behandeln und überwachen Ärzte stets im Krankenhaus. So können sie schnell auf Komplikationen reagieren, die unter Umständen lebensbedrohlich sind. Hat der Patient starke Symptome, ist eine Behandlung auf der Intensivstation notwendig. Der Arzt behandelt die Gehirnentzündung abhängig vom Auslöser. Gegen Viren verabreicht er beispielsweise Virustatika, gegen Bakterien Antibiotika und gegen Pilze Antimykotika. Sie töten die jeweiligen Erreger ab oder hemmen ihre Vermehrung.

Eine schnelle Therapie ist bei der Enzephalitis sehr wichtig. Schon bevor der Erreger feststeht, verordnet der Arzt verschiedene Medikamente gleichzeitig, um keine Zeit zu verlieren. Dazu gehören Medikamente gegen Herpes-Viren (z. B. Herpes-Simplex-Viren oder Varizella-Zoster-Viren). Der Patient erhält das Virustatikum (meist Aciclovir) über eine Infusion direkt in die Vene. Wenn wirklich eine Herpes-Virus-Entzündung vorliegt, kann dieses schnelle Handeln die Überlebenswahrscheinlichkeit und die Heilungschancen deutlich verbessern. Wenn eine Entzündung durch Bakterien zu einem frühen Zeitpunkt nicht ausgeschlossen werden kann, verabreicht der Arzt zusätzlich verschiedene Antibiotika (Medikamente gegen Bakterien) - ebenfalls direkt in die Vene. Erst wenn die Ursache der Gehirnentzündung eindeutig nachgewiesen ist, setzt der Arzt ungeeignete Mittel ab und verabreicht, wenn möglich, Medikamente, die gezielt gegen den Erreger wirken.

Besteht der Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung, leitet der Arzt ebenfalls sofort die Therapie ein. In einem ersten Schritt erhalten Betroffene Glukokortikoide ("Kortison") in hoher Dosierung. Oft setzen Ärzte auch spezielle Verfahren ein, um die Autoantikörper zu entfernen, die das Gehirn angreifen. Dabei wird das das Blutplasma des Patienten ausgetauscht (Plasmapherese) beziehungsweise gereinigt (Immunadsorption). Anschließend erhält der Patient über eine Infusion Antikörper und weiterhin Glukokortikoide, die die Entzündung hemmen. In manchen Fällen reicht diese Behandlung gegen eine autoimmune Enzephalitis nicht aus. Dann verabreichen Ärzte andere Medikamente, die das Abwehrsystem ausbremsen, beispielsweise Rituximab oder Cyclophosphamid. Wenn eine Krebserkrankung die autoimmunen Reaktionen auslöst, kann auch die jeweilige Krebstherapie helfen.

Patientinnen mit Autoimmunenzephalitis sprechen daher in der Regel auf eine immunsuppressive Therapie an. Diese hat das Ziel die Produktion der krankmachenden Autoantikörper einzudämmen. Die größte Erfahrung haben wir heute mit der Therapie der NMDARE. Allgemein kann gesagt werden, dass ein frühzeitiger Therapiebeginn und bei (ausbleibender Besserung) eine rasch intensivierte Therapie einen günstigen Einfluss auf den Verlauf und das Ausheilen der Erkrankung haben. In unserer Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Neurologie unterscheiden wir eine Erstlinientherapie mit hochdosiertem Steroidpuls, intravenösen Immunglobulin-Gaben, sowie Plasmapherese oder Immunadsorption und eine Zweitlinientherapien mit modernen Biologika wie dem Anti-B-Zell Antikörper Rituximab. Je nach Schwere des Krankheitsverlaufs werden beide Therapiesäulen nacheinander angewandt. Autoimmunenzephalitiden sprechen in der Regel auf eine immunsuppressive medikamentöse Therapie bzw. eine Kombination aus klassischer medikamentöser Therapie, Verfahren der Blutfilterung wie Plasmapherese und zielgerichteten Therapie mittels Biologika an. Im Falle einer vorliegenden Tumorerkrankung muss auch diese frühzeitig therapiert werden, damit eine Autoimmunenzephalitis ausheilen kann. Etwa die Hälfte aller Patientinnen sprechen bereits auf eine Erstlinientherapie an und haben im Verlauf eine gute Prognose. Von den übrigen Patient*innen sprechen wiederum mehr als zwei Drittel gut auf die Zweitlinientherapie an.

Darüber hinaus behandelt der Arzt die Symptome des Patienten. Auch eventuell auftretenden Krampfanfällen und einer Schwellung des Gehirns (Hirnödem) wirkt er mit entsprechenden Medikamenten entgegen. Des Weiteren kontrolliert er regelmäßig die Temperatur, die Atmung und den Wasserhaushalt des Patienten. In manchen Fällen, beispielsweise bei FSME, gibt es keine Medikamente gegen die Erreger. Dann behandelt der Arzt nur die Symptome. Schwere chronische Gehirnentzündungen wie die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) sind bisher nicht heilbar. Die SSPE etwa endet normalerweise immer tödlich. Manche Studien lassen vermuten, dass Interferon-beta den Verlauf verzögert, die Ergebnisse sind allerdings widersprüchlich. Im Vordergrund steht daher, Betroffene bestmöglich auf ihrem verbliebenen Lebensweg zu begleiten und auftretende Beschwerden zu lindern (palliative Therapie).

Die Behandlung kann umfassen:

• Virustatika, Antibiotika oder Antimykotika (je nach Erreger)
• Immunsuppressiva (z.B. Kortison, Rituximab, Cyclophosphamid)
• Plasmapherese oder Immunadsorption
• Symptomatische Behandlung von Krampfanfällen und Hirnödem
• Intensivmedizinische Betreuung bei schweren Verläufen

Tysabri und das Risiko der limbischen Enzephalitis

Obwohl der Artikel keine spezifischen Informationen zu Tysabri und dem direkten Risiko einer limbischen Enzephalitis enthält, ist es wichtig zu erwähnen, dass bestimmte immunmodulierende Therapien, wie Tysabri (Natalizumab), das Risiko für bestimmte Arten von Hirninfektionen erhöhen können. Tysabri wird zur Behandlung von Multipler Sklerose eingesetzt und wirkt, indem es die Migration von Immunzellen in das Gehirn reduziert. Dies kann jedoch auch die Fähigkeit des Immunsystems beeinträchtigen, Infektionen im Gehirn zu bekämpfen.

Es ist wichtig, dass Patienten, die mit Tysabri behandelt werden, und ihre Ärzte sich dieses Risikos bewusst sind und auf Anzeichen und Symptome einer Enzephalitis achten. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden.

Vorbeugung

Zur Vorbeugung einer Enzephalitis gibt es gegen viele der Erreger Impfungen. Flächendeckend werden Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Kinderlähmung (Poliomyelitis) angeboten. Darüber hinaus gibt es Schutzimpfungen für Personen, die einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, an einer Enzephalitis zu erkranken. Dazu zählt die Impfung gegen FSME für Bewohner von Gebieten, in denen gehäuft FSME-Viren durch Zecken übertragen werden (FSME-Gebiete). Außerdem ist es für Reisende nach Südostasien ratsam, sich gegen die Japanische Enzephalitis impfen zu lassen, sofern sie vorhaben, sich dort länger aufzuhalten oder in ländliche Gebiete zu reisen.

Weitere vorbeugende Maßnahmen sind:

• Vermeidung von Zeckenstichen in FSME-Gebieten
• Schutz vor Mückenstichen in Risikogebieten
• Gute Hygiene, um die Ausbreitung von Viren zu verhindern

Prognose

Insgesamt erholen sich ca. 80% aller Patientinnen mit Hilfe einer immunsuppressiven Therapie, einer Tumorresektion (falls erforderlich), symptomatischer Behandlung (z.B. der Krampfanfälle oder psychotischer Symptome) und intensiver Rehabilitation. Trotzdem ist der Genesungsprozess langsam und kann sich über viele Monate ziehen. Nach anfänglichem Rückgang der Krampfanfälle und Bewegungsstörungen und allmählicher Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten und des Verhaltens, dauert es meist noch mehrere Wochen, bevor unsere Patientinnen wieder den Kindergarten oder die Schule besuchen können.

Ein früher Beginn der Immuntherapie ist entscheidend für eine gute Prognose. Innerhalb von 10 bis 14 Tagen sollte bei ausbleibender Besserung die Therapie angepasst werden. Dennoch behalten einige Betroffene leichte Einschränkungen im Bereich Gedächtnis, Konzentration oder Impulskontrolle zurück.

Die Prognose für Menschen mit Enzephalitis variiert je nach Ursache und Schwere der Erkrankung. Einige Menschen erholen sich vollständig, während andere langfristige Probleme haben können. Bleibt die Autoimmunenzephalitis unbehandelt, kann sie dauerhafte Schäden hinterlassen. In schweren Fällen - vor allem bei Beteiligung des vegetativen Nervensystems - kann es zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen.

Leben mit limbischer Enzephalitis

Die Erkrankung verändert nicht nur das Gehirn, sondern auch das Verhalten. Für Angehörige sind die Wesensänderungen oft schwer zu verarbeiten. Offenheit gegenüber der Erkrankung und das Verständnis für ihre Folgen helfen allen Beteiligten.

Während der akuten Krankheitsphase werden die Kinder je nach Verlauf der Autoimmunenzephalitis auf der interdisziplinären Kinderintensivstation oder unserer kinderneurologischen Station versorgt.

Langfristige Unterstützung kann umfassen:

• Physiotherapie
• Ergotherapie
• Logopädie
• Psychotherapie
• Selbsthilfegruppen

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