Polyneuropathie: Verlauf, Prognose und Behandlungsmöglichkeiten

Die Polyneuropathie (PNP) ist eine generalisierte Erkrankung des peripheren Nervensystems, die mit einer Prävalenz von etwa 5-8 % eine der größten Erkrankungsgruppen darstellt. Sie betrifft die außerhalb des Zentralnervensystems liegenden Anteile der motorischen, sensiblen und autonomen Nerven, einschließlich der sie versorgenden Blut- und Lymphgefäße. Die Erkrankung kann sich durch vielfältige Symptome äußern, deren Verlauf und Prognose stark von der zugrunde liegenden Ursache abhängen.

Was ist Polyneuropathie?

Als Polyneuropathie bezeichnet man eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, bei der mehrere Nerven geschädigt werden. Dabei kann die Neuropathie verschiedene Gebiete des Körpers, aber auch verschiedene Nervenqualitäten (Schmerz, Temperatur und/oder Tastempfindung) betreffen. Typischerweise beginnt die Polyneuropathie mit Beschwerden an den unteren Extremitäten, wobei meist Missempfindungen im Bereich der Zehen oder der Fußsohle initial auftreten.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für eine Polyneuropathie sind vielfältig. Die häufigsten Ursachen sind Diabetes mellitus und Alkoholmissbrauch. Weitere mögliche Ursachen sind:

• Diabetes mellitus: 20 bis 40 Prozent der Diabetiker zeigen eine mehr oder weniger ausgeprägte Neuropathie-Symptomatik. Die Schäden, die ein entgleister Diabetes mellitus auf das Nervensystem hat, sind vielfältig. Auch viszerale Störungen, etwa in Form von Blasenentleerungs- oder Verdauungsstörungen aber auch in Form erektiler Dysfunktionen, können auftreten.
• Alkoholmissbrauch: Auch eine akute Intoxikation kann der Auslöser einer Polyneuropathie sein.
• Entzündungen: Borreliose, Lepra
• Leber-, Nieren- und Lungenerkrankungen
• Hämatologische und rheumatologische Erkrankungen
• Tumorerkrankungen
• Bestimmte Medikamente: Insbesondere Chemotherapeutika, Antibiotika, Immun-Checkpoint-Inhibitoren
• Langzeitbehandlung auf einer Intensivstation
• Organtransplantationen
• Genetische Erkrankungen: Unter den sieben Typen der HMSN ist die häufigste Variante der Typ 1, auch Charcot-Marie-Tooth-Krankheit genannt. Die Häufigkeit der Erkrankung liegt bei 2 bis 3 von 10.000 Personen. Die Sensibilität ist bei dieser Erkrankung häufig wenig eingeschränkt und die Ausfälle fallen erst im Verlauf auf. Atrophien der Muskeln von Unterschenkel und Fuß gehören ebenfalls zum klassischen klinischen Bild.
• Mangelernährung: Ein Mangel an Vitaminen wie B1, B6, B12 oder Folsäure kann Polyneuropathien verursachen.
• Giftstoffe und Schwermetalle
• Schilddrüsenunterfunktion
• Autoimmunerkrankungen: Rheuma oder Vaskulitis
• Infektionen: Bakterien und Viren wie HIV, Borreliose oder Gürtelrose
• Vererbte Erkrankungen: Seltene, angeborene Nervenerkrankungen wie die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit.
• Tumore: Krebserkrankungen und gut- oder bösartige Tumore im Nervensystem.
• Querschnittslähmung

Eine Vielzahl von Medikamenten und weiteren Substanzen kann eine „exotoxische“ Polyneuropathie verursachen.

Symptome der Polyneuropathie

Typische Symptome einer Polyneuropathie sind sensible Reizerscheinungen wie Kribbeln, Ameisenlaufen, Stechen, Elektrisieren und sensible Ausfallerscheinungen wie Pelzigkeitsgefühl, Taubheitsgefühl, Gefühl des Eingeschnürtseins, Schwellungsgefühle sowie das Gefühl, wie auf Watte zu gehen. Oft bestehen eine Gangunsicherheit, insbesondere im Dunkeln, und ein fehlendes Temperaturempfinden mit schmerzlosen Wunden.

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Die Beschwerden einer Polyneuropathie können sehr vielfältig sein und hängen davon ab, welche Nervenfasern genau geschädigt sind. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Taubheitsgefühle, Kribbeln oder Missempfindungen in Händen und Füßen
• Brennende, stechende oder elektrisierende Schmerzen
• Muskelschwäche und Muskelkrämpfe
• Koordinationsstörungen und Gangunsicherheit
• Beeinträchtigungen von Organfunktionen wie Blasenschwäche oder Verdauungsprobleme

Oft beginnen die Beschwerden zunächst in den Fußsohlen und Unterschenkeln und breiten sich nach oben aus. In schweren Fällen können ganze Körperregionen betroffen sein. Am häufigsten beginnen die Symptome und Ausfälle an den unteren Extremitäten, meist an den Füßen oder Fußspitzen. An den Extremitäten können sich Sensibilitätsstörungen socken-, strumpf- oder handschuhförmig ausbreiten. Zu den weiteren Symptomen gehört einerseits eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit, z. B. auf Berührung, Wärme oder Kälte. Je nach Schädigung der Nerven kann aber auch das Berührungs- und Schmerzempfinden abgeschwächt sein.

Je nach betroffenen Nervenfasern lassen sich verschiedene Formen der Polyneuropathie unterscheiden:

• Sensorische Polyneuropathie: Nur die sensiblen Nerven für Berührungsempfinden und Schmerzwahrnehmung sind betroffen.
• Motorische Polyneuropathie: Die Nerven, die Muskelbewegungen steuern, sind geschädigt. Dies führt zu Muskelschwäche.
• Autonome Polyneuropathie: Die Nerven für unbewusste Körperfunktionen wie Schwitzen oder Verdauung sind beeinträchtigt.

Häufig liegen auch Mischformen vor, bei denen mehrere Nervenfasertypen gleichzeitig geschädigt sind.

Diagnose der Polyneuropathie

Die Diagnose Polyneuropathie wird aus der Kombination der Befunde aus dem Anamnesegespräch, einer ausführlichen körperlichen und neurologischen Untersuchung sowie einer neurophysiologischen Diagnostik gestellt.

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Die klinische Diagnose einer Polyneuropathie wird anhand von Anamnese und dem klinisch-neurologischen Befund gestellt. In der Krankengeschichte wird nach typischen Symptomen, dem Erkrankungsverlauf, nach Vorerkrankungen und Begleiterkrankungen sowie nach der Familienanamnese gefragt.

Die Diagnostik der Polyneuropathie erfordert eine ausführliche Anamnese, um mögliche grundliegende Erkrankungen zu detektieren. Neben bekannten Vorerkrankungen und Medikamenten sollte man besonderen Fokus auf die Familienanamnese legen und auch vergangene Infektionen und OPs erfragen. Auch die Ernährung kann Aufschluss über die Ursachen der PNP geben, da eine vegane oder streng vegetarische Diät beispielsweise zu Mangelernährung führen kann.

In einer neurologischen Untersuchung werden Muskelkraft, Sensibilität und Muskeleigenreflexe geprüft. In einer klinischen Untersuchung stellt man häufig abgeschwächte oder ausgefallene Muskelreflexe (insbesondere Achillessehnenreflex) und schlaffe Lähmungen fest.

Im Einzelnen umfasst die Diagnostik folgende Schritte:

1. Anamnese:
   • Erkundung nach Beschwerden
   • Bestehende Erkrankungen
   • Aktuelle Medikation
   • Alkoholkonsum
2. Körperliche und neurologische Untersuchung:
   • Sensibilitätsprüfung
   • Prüfung der motorischen Funktion
   • Gleichgewichtsprüfung
   • Koordinationsprüfung
   • Prüfung der Reflexe
3. Laboruntersuchung:
   • Blutbild
   • Entzündungsparameter
   • Blutzuckerwerte
   • Bei Bedarf: Vitamin-Spiegel (wie Vitamin B12 und Folsäure) sowie Giftstoffe.
   • Elektrolytbestimmung
   • Überprüfung von Leberwerten
   • Schilddrüsen- und Vaskulitisparametern
   • Serumelektrophorese
4. Neurophysiologische Untersuchung:
   • Elektroneurographie (ENG): Messung der Nervenleitgeschwindigkeit der peripheren Nerven. Damit lässt sich die Art der Nervenschädigung feststellen.
   • Elektromyographie (EMG): Messung der elektrischen Aktivität von Muskeln. Die Elektromyographie gibt hingegen die elektrische Aktivität von Muskeln an. Die EMG untersucht Muskeln mit Nadeln und stellt so das Ausmaß der Schädigung fest.
5. Weitere Untersuchungen (bei Bedarf):
   • Liquordiagnostik
   • Biopsie von Nerven und Haut
   • Genetische Tests
   • Bildgebende Verfahren: MRT oder CT können Ursachen wie Tumore oder Quetschungen der Nerven erkennen.

Je nachdem, ob es sich um eine axonale oder demyelinisierende PNP handelt, kommt es zu unterschiedlichen Untersuchungsergebnissen.

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Verlauf und Prognose

Der Verlauf einer Polyneuropathie hängt stark von der zugrunde liegenden Ursache ab. Es gibt akute Verläufe, bei denen sich die klinische Symptomatik auch wieder rasch bessert, aber auch chronische Verläufe. Die Prognose einer Polyneuropathie ist stark abhängig von der Ursache und der Möglichkeit der Behandlung.

Der Polyneuropathie-Verlauf lässt sich positiv beeinflussen, wenn man den Auslöser (falls möglich) beseitigt oder behandelt. Mit verschiedenen Therapien lassen sich zudem die Symptome lindern. Grundsätzlich gilt: Je früher die Nervenschädigung erkannt und behandelt wird, desto besser ist die Prognose - in manchen Fällen lässt sich die Polyneuropathie auch stoppen.

Leider verläuft die Polyneuropathie jedoch oft lange Zeit unbemerkt und symptomlos, sodass erste leichte Beschwerden nicht ernst genommen werden. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist die Erkrankung dann meist schon weit fortgeschritten. Oft bestehen schon nicht-umkehrbare (irreversible) Nervenschäden durch die Polyneuropathie. Heilung ist meist nicht mehr vollständig möglich. Mit der richtigen Behandlung kann man aber versuchen, weitere Nervenschäden zu verhindern und bestehende Symptome zu bessern.

Bei ca. einem Viertel der Polyneuropathien kann die Ursache nicht geklärt werden, meist haben diese Formen jedoch eine gute Prognose. Zum Beispiel sind die weniger häufig vorkommenden entzündlichen Neuropathien mit Medikamenten meist sehr gut zu behandeln, akute Formen heilen oft komplett aus.

Sensible oder motorische Polyneuropathien verkürzen die Lebenserwartung in der Regel nicht. Allerdings können die ihr zugrundeliegenden Erkrankungen, wie beispielsweise Diabetes, Krebs oder Alkoholismus Einfluss auf die Lebenserwartung nehmen. Autonome Neuropathien in sehr weit fortgeschrittenen Stadien können die Lebenserwartung ebenfalls mindern, da hier lebenswichtige Organe in ihrer Funktion gestört sind.

Mögliche Komplikationen sind u. a. eine erhöhte Sturzneigung (durch Gangunsicherheit oder Ohnmacht), fehlende Schmerzen bei ernsten Erkrankungen (z. B. Fußverletzungen) und Beeinträchtigungen der Organfunktionen.

Behandlungsmöglichkeiten

Entscheidend ist stets die Behandlung der Grunderkrankung, z. B. bei Diabetes mellitus eine Verbesserung der Blutzuckereinstellung, das strikte Vermeiden von Alkohol oder die Behandlung einer Tumorerkrankung.

Die Therapie der Polyneuropathie sollte vor allem ursächlich erfolgen. So kann etwa bei einem entgleisten Diabetes mellitus die richtige Einstellung des Insulinhaushalts schon als Behandlung ausreichen. In einigen Fällen kann darüber hinaus jedoch auch eine symptomorientierte Behandlung nötig sein. Fehlempfindungen wie unangenehmes Kribbeln oder Brennschmerz können medikamentös behandelt werden. Auch lokale Medikamente können bei der Behandlung zum Einsatz kommen.

Wenn eine andere Erkrankung wie z. B. Diabetes die Ursache für die Polyneuropathie ist, dann soll diese Grunderkrankung möglichst optimal behandelt werden. Auslösende Medikamente sollen ggf. abgesetzt werden. Falls Alkohol als Ursache infrage kommt, sollte der Konsum möglichst bald eingestellt werden und falls nötig, Unterstützung in Anspruch genommen werden. Bei Vitamin-B-Mangel wird eine Zufuhr von B-Vitaminen empfohlen.

Bei autoimmunvermittelten, entzündlichen Polyneuropathien gibt es verschiedene gegen die Entzündung wirkende Medikamente (Immunglobuline, Kortikoide, Immunsuppressiva). Bei schweren Verläufen kann auch eine Blutwäsche durchgeführt werden. Bei erblichen Neuropathien gibt es bisher keine Therapie.

Im Einzelnen stehen folgende Behandlungsansätze zur Verfügung:

1. Behandlung der Grunderkrankung:
   • Optimale Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus
   • Vermeidung von Alkohol bei Alkoholmissbrauch
   • Behandlung von Tumorerkrankungen
   • Behandlung von Autoimmunerkrankungen (Immunglobuline, Kortikoide, Immunsuppressiva)
   • Behandlung von Infektionen
   • Substitution von Vitaminen bei Mangel
2. Symptomatische Therapie:
   • Schmerzmittel, Antidepressiva und Antikonvulsiva gegen Schmerzen, Kribbeln und Missempfindungen
   • Physiotherapie mit Übungen zur Muskelkräftigung und Koordinationsschulung
   • Ergotherapie zur Anpassung des Wohnumfelds und Hilfsmittelversorgung
   • Operative Nervenentlastungen oder Stimulationsverfahren (in Einzelfällen)
   • Wechselfußbäder bei krampfartigen Schmerzen in den Beinen
   • Angemessene Fußpflege
   • Einlagen und andere Hilfsmittel (ggf. Verordnung)
   • Körperliche Aktivität mit Bewegungs- und Gleichgewichtsübungen
3. Weitere Maßnahmen:
   • Psychotherapie, Ergotherapie, Physiotherapie und Entspannungstechniken bei chronischen Schmerzen

Reizerscheinungen und Muskelkrämpfe lassen sich mit verschiedenen Medikamenten dämpfen. Lidocain und Capsaicin können lokal zur Schmerzlinderung angewendet werden. Nur im Ausnahmefall greift man auf Opioide zurück.

Zur Verbesserung der Alltagsaktivitäten wird in Abhängigkeit vom Schweregrad die Versorgung mit Hilfsmitteln empfohlen.

Vorbeugung und Lebensstilanpassungen

Eine gesunde Lebensweise kann das Risiko für Polyneuropathien deutlich senken:

• Blutzuckerkontrolle bei Diabetes durch Medikation, Ernährungsumstellung und Bewegung
• Vollständiger Alkoholverzicht, um alkoholtoxische Neuropathien zu vermeiden
• Ausgewogene Ernährung mit ausreichend Vitaminen, Ballaststoffen und gesunden Fetten
• Regelmäßige Bewegung wie Gehen, Schwimmen oder Radfahren zur Durchblutungsförderung
• Raucherentwöhnung, da Rauchen die Nerven und Gefäße schädigt
• Gewichtsreduktion bei Übergewicht zur Entlastung der Nerven in Beinen und Füßen
• Fußpflege und bequemes, druckentlastendes Schuhwerk zur Vorbeugung von Verletzungen
• Frühzeitige Behandlung von Infektionen, die Nerven schädigen können

Für alle Polyneuropathien gilt: regelmäßige Kontrolle der Füße auf Druckstellen, Tragen von bequemem Schuhwerk, Meidung von Druck, Nutzung professioneller Fußpflege, Verbesserung des Lebensstils mit regelmäßiger körperlicher Betätigung (150 min Ausdauersport/Woche z. B. Walking, Schwimmen).

Je nach Schwere der Ausfälle bestehen Einschränkungen beim Ausüben verschiedener beruflicher Tätigkeiten. Es sollten Tätigkeiten auf Leitern und Gerüsten gemieden werden, Vorsichtsmaßnahmen beim Laufen auf unebenem Untergrund (Baustellen) oder im Dunkeln müssen beachtet werden. Feinmotorische Tätigkeiten (z. B. Uhrmacher) sind oft nicht mehr möglich. Dennoch sollten Patienten mit einer Polyneuropathie so lange wie möglich am Berufsleben teilhaben.

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