Hirntumoren sind zwar selten, aber gefährlich. Sie machen etwa 2 % aller Krebserkrankungen aus. In Deutschland erkranken jährlich etwa 7000 Menschen neu. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Hirntumoren können in jedem Alter auftreten, treten aber gehäuft bei Menschen zwischen 50 und 70 Jahren auf. Männer erkranken im Durchschnitt etwas früher als Frauen (64 gegenüber 68 Jahren). Die Vielfalt der Hirntumoren ist groß, etwa 130 verschiedene Arten sind bekannt. Diese Einteilung scheint jedoch noch nicht auszureichen.
Was ist ein Astrozytom?
Ein Astrozytom ist ein Hirntumor, der zu den Gliomen gehört und aus Stützgewebe des Nervensystems (Gliazellen) hervorgeht. Der Name "Astrozytom" leitet sich von den Astrozyten ab, den Gliazellen, aus denen sich ein Astrozytom entwickelt. Astrozytome sind mit einem Anteil von über 60 Prozent die häufigste Form von Gliomen und zählen mit etwa 40 Prozent zu den bei Kindern im Alter von fünf bis neun Jahren am häufigsten diagnostizierten Hirntumoren.
Die Rolle der Gliazellen
Das menschliche Gehirn besteht nur etwa zur Hälfte aus Nervenzellen, die übrigen 50 Prozent bilden Gliazellen. Ihre Bezeichnung stammt aus dem griechischen Wort für Leim (gr. gliocyti), da sie ursprünglich nur als Stützzellen für die Nervenzellen angesehen wurden. Im zentralen Nervensystem lassen sich diverse Gliazellen unterscheiden. Neben den Neuroglia, zu denen Astroglia (und Astrozyten), Oligodendroglia (und Oligodendrozyten) sowie Ependymzellen gehören, gibt es noch Radia- und Mikroglia. Radiaglia stellen eine spezielle Form von Astrozyten dar. Bei Menschen bestehen die Gliazellen vor allem aus Astrozyten. Die sternförmigen Zellen regulieren den Flüssigkeitshaushalt und den pH-Wert im Gehirn. Oligodendrozyten bilden das Myelin, sorgen also für die elektrische Isolation der Nervenzellen. Gemeinsam mit den Astrozyten werden sie häufig als Makroglia bezeichnet. Ependymzellen kleiden die inneren Hirnkammern im ZNS aus und bilden den Zentralkanal des Rückenmarks. Neben den Gliazellen gibt es noch die Plexusepithelzellen, die ein spezielles Adergeflecht, den Plexus choroideus auskleiden.
Formen und Schweregrade von Astrozytomen
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterteilt Astrozytome in zwei Formen und vier Schweregrade:
Gutartige bis niedrigmaligne (wenig bösartige) Astrozytome:
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- WHO-Grad 1: Pilozytisches Astrozytom
- WHO-Grad 2: Diffuses Astrozytom
Hochmaligne (bösartige) Astrozytome:
- WHO-Grad 3: Anaplastisches Astrozytom
- WHO-Grad 4: Glioblastom
Pilozytisches Astrozytom (WHO-Grad 1)
Dieser Tumortyp ist der häufigste Gehirntumor bei Kindern, tritt aber auch bei jungen Erwachsen auf. Meistens wächst er im Bereich der vorderen Sehbahn, des Hypothalamus oder im Kleinhirn. Er grenzt sich gut vom gesunden Hirngewebe ab und wächst nur langsam. So gilt dieser Tumortyp als gutartig - extrem selten geht er in eine bösartige Geschwulst über. Pilozytische Astrozytome sind die häufigsten Gehirntumoren des Kindesalters. Etwa die Hälfte der Tumoren findet sich im Bereich der vorderen Sehbahn und des Hypothalamus, etwa ein Drittel im Kleinhirn. Bei vollständiger operativer Tumorentfernung ist eine Heilung möglich.
Diffuses Astrozytom (WHO-Grad 2)
Dieser Tumortyp tritt vor allem bei Erwachsenen zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr auf. Er findet sich meist im Marklager des Großhirns, der weißen Substanz, und wächst unregelmäßig in das benachbarte Gewebe ein. Allerdings vergrößert er sich ebenfalls nur langsam. Das diffuse Astrozytom gilt als eingeschränkt gutartig oder niedriggradig bösartig, obwohl es fast nie heilbar ist. Es ist möglich, dass es im Laufe der Zeit in den anaplastischen Typ oder in ein Glioblastom übergeht. Diffuse Astrozytome machen 10-15% der astrozytären Gliome aus und treten vorzugsweise bei jungen Erwachsenen auf (Altersgipfel: 30. bis 40. Lebensjahr). Aufgrund des schlecht begrenzten Wachstums ist eine komplette operative Tumorentfernung meist unmöglich. Eine weitgehende Tumorresektion erscheint jedoch sinnvoll.
Anaplastisches Astrozytom (WHO-Grad 3)
Ein anaplastisches Astrozytom betrifft meist Erwachsene zwischen 35 und 45 Jahren. Es besteht aus entarteten (anaplastischen) Zellen, die häufig relativ schnell wachsen. Dieser Tumor geht entweder aus dem diffusen Typ hervor oder entsteht auf direktem Weg. Meistens entartet er nach einigen Monaten bis Jahren weiter und geht in ein Glioblastom über. Diese Tumoren zeigen feingewebliche Merkmale der Bösartigkeit (Anaplasiezeichen), die für ein rasches Tumorwachstum sprechen. Anaplastische Astrozytome können entweder aus einem vorbestehenden diffusen Astrozytom hervorgehen oder unmittelbar neu entstehen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 35. und 45.
Glioblastom (WHO-Grad 4)
Das Glioblastom, der häufigste Astrozytom-Typ, geht entweder aus einem anderen Astrozytom hervor - dann liegt der Altersgipfel der Betroffenen zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Oder es entwickelt sich ein primäres „de novo“-Glioblastom. Dieses betrifft vorwiegend ältere Menschen im sechsten bis siebten Lebensjahrzehnt. Das Glioblastom ist der häufigste und bösartigste astrozytäre Tumor. Glioblastome machen mehr als die Hälfte aller Gliome aus und treten bevorzugt im Großhirn bei Erwachsenen auf. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 45. und 70. Lebensjahr. Die meisten Glioblastome entstehen mit kurzer klinischer Vorgeschichte (primäre Glioblastome).
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Ursachen und Risikofaktoren
Die Ursachen für die Entstehung von Astrozytomen sind weitgehend unbekannt. Ein leicht erhöhtes Risiko ist lediglich für Patienten bekannt, die aufgrund anderer Erkrankungen, zum Beispiel einer akuten Leukämie, einer direkten radioaktiven Bestrahlung des Nervensystems ausgesetzt werden. Etwas häufiger zeigen auch Patienten mit bestimmten Erbkrankheiten einen primären ZNS-Tumor. Zu den Ursachen zählen bestimmte vererbbare Erkrankungen, wie beispielsweise die Neurofibromatose Typ 1 und das Li-Fraumeni Syndrom, die ein gehäuftes Auftreten des Astrozytoms begünstigen können. Weiterhin kann eine vermehrte Strahlenbelastung im Rahmen einer Strahlentherapie und eine starke umweltbedingte Strahlenbelastung im Zusammenhang mit der Ausbildung eines Hirntumors stehen. Die genauen Ursachen sind jedoch bislang nicht hinreichend geklärt. Weder die Ernährung noch Rauchen, Alkoholkonsum oder Stress spielen eine Rolle.
Symptome
Welche Symptome ein Astrozytom verursacht, hängt von seiner genauen Lokalisation im Gehirn und seiner Größe ab. Ein pilozystisches Astrozytom wächst häufig entlang der Sehbahn und verursacht Sehstörungen. Beschädigt es hingegen den Thalamus, treten meist hormonelle Störungen auf. Befindet sich der Tumor im Kleinhirn, kommt es zum Beispiel zu Koordinationsproblemen, einer veränderten Sprache und Händezittern. Schnell wachsende Tumoren verdrängen nicht nur einzelne Hirnstrukturen, sondern erhöhen zudem den Hirndruck. Dadurch haben Betroffene meist Kopfschmerzen und leiden unter Übelkeit und Erbrechen. Prinzipiell ruft ein Astrozytom ähnliche Symptome wie andere Hirntumoren hervor.
Ein bekanntes Symptom ist der langfristig anhaltende Kopfschmerz, der nicht auf übliche Schmerzmittel anspricht. Weiterhin zeigen sich Hirndruckzeichen wie Übelkeit und Erbrechen, die durch den steigenden Druck im Gehirn hervorgerufen werden, epileptische Anfälle und je nach Lokalisation des Tumors auch Seh-und Gleichgewichtsstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Lähmungen sowie hormonelle Störungen.
Diagnose
Das wichtigste diagnostische Verfahren bei einem Astrozytom ist die Magnetresonanztomografie (MRT) - ein bildgebendes Verfahren, das mithilfe von Magnetfeldern und elektromagnetischen Wellen genaue Schnittbilder des Körperinneren erzeugt. Ist eine MRT nicht möglich, führt der Arzt eine Computertomografie (CT) durch. Therapeutisch steht - bei Erwachsenen wie bei Kindern - die operative Entfernung des Tumors an erster Stelle. Anschließend folgen in der Regel eine Strahlentherapie sowie zusätzlich eine Chemotherapie. Das wichtigste diagnostische Verfahren ist die Magnetresonanztomografie (MRT) des Schädels. Wenn dies nicht möglich ist, kommt die Computertomografie (CT) zum Einsatz. Die Sicherung der Diagnose erfolgt in der Regel durch eine operative Gewebeentnahme.
Oft erhalten Betroffene vor der Untersuchung ein Kontrastmittel in eine Vene gespritzt. Astrozytome nehmen das Kontrastmittel unterschiedlich stark auf. Im Bild entsteht dadurch ein leuchtendes Areal. Ein pilozystisches Astrozytom leuchtet stark und gleichmäßig auf, ein diffuses oder anaplastisches Astrozytom nimmt hingegen meistens kein oder wenig Kontrastmittel auf und erscheint eher dunkel. Ein Glioblastom formt mit Kontrastmittel eine charakteristische ringförmige Struktur.
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Bei einem Astrozytom vom WHO-Grad 2 oder höher entnimmt der Arzt eine Gewebeprobe und untersucht diese im Labor. Im Einzelfall sind weitere Untersuchungen angezeigt. So entnimmt und analysiert der Arzt in manchen Fällen zusätzlich Hirn- und Rückenmarksflüssigkeit (Liquordiagnostik) oder führt eine Messung der elektrischen Hirnströme (EEG) durch.
Behandlung
Prinzipiell können sich aus allen Zellpopulationen im Gehirn Tumoren entwickeln. Die Nervenzellen selbst, die Neuronen, bilden allerdings nur sehr selten Tumoren. Vermutlich, weil sie sich im ausgereiften Hirngewebe in der Regel nicht mehr teilen. Die Therapie besteht aus einer Operation, gefolgt von einer Strahlentherapie oder Chemotherapie. Bei oligodendroglialen Tumoren kommt auch primär eine Chemotherapie mit PCV in Frage. Die Kombinationstherapie aus Strahlentherapie und Chemotherapie ist umstritten.
Die Behandlung hängt zum einen vom Patientenalter, sowie der Bösartigkeit des Tumors ab. Alle Tumore sollten, wenn möglich vollständig operativ durch die Kollegen der Neurochirurgie entfernt werden.
Die Operation erfolgt so wenig invasiv und gewebeverletzend wie möglich. Dieses Vorgehen bezeichnet man als minimal-invasives Verfahren. Das Ziel einer vollständigen Tumorentfernung unter Schonung wichtiger Hirnfunktionen gestaltet sich mitunter sehr schwierig. Die Operierenden müssen einen Mittelweg finden, um möglichst viel Gewebe des Tumors entnehmen zu können und gleichzeitig ein gutes neurologisches Outcome zu gewährleisten.
Das anschließende Vorgehen gestaltet sich je nach Grad des Tumors unterschiedlich. Grad I Tumore werden in der Regel nur operativ reseziert, eine Nachbestrahlung kann hier bei inoperablen Rezidiven in Frage kommen. Grad II Tumore werden so weit wie möglich entfernt, eine gänzliche Resektion des Astrozytoms ist jedoch aufgrund des diffusen Wachstums häufig schwierig. Eine Nachbestrahlung kann in Betracht gezogen werden. Grad III und IV Tumore werden nach der Operation mit einer kombinierten Radiochemotherapie behandelt. In der Regel ist es von Vorteil den Tumor möglichst zeitnah zu entfernen. Dies resultiert zumeist in einer verbesserten Prognose.
Die Wahl des Therapieverfahrens und die Entscheidung zur Operation hängen immer individuell vom Zustand des Patienten ab.
Weitere Behandlungsansätze
Parallel zu den gängigen Therapieschemata werden neuere Ansätze in Studien getestet. Dazu zählt etwa der monoklonale VEGF-Antikörper Bevacizumab. Der Angiogenesehemmer soll den Tumor quasi »aushungern«, indem er die Neubildung von Blutgefäßen unterdrückt. Erste Studien an Patienten mit Glioblastom-Rezidiven verliefen so hoffnungsvoll, dass der Antikörper in der GLARIUS-Studie nun auch an Patienten mit Primärtumoren getestet wurde.
Fachleute diskutieren derzeit über die Bedeutung eines Biomarkers (Methylierung des Promotors des O6-Methylguanyltransferase (MGMT)-Gens) als prädiktiver Marker bei älteren Glioblastom-Patienten. Generell leben die Patienten mit MGMT-Promotor-Methylierung l deutlich länger, wenn sie zusätzlich zur Strahlentherapie mit Temozolomid behandelt werden. Ältere Patienten (ab 70 Jahren) scheinen jedoch von der Kombination nicht zu profitieren. Dennoch wird ihr MGMT-Status für die Therapieentscheidung herangezogen. Denn ältere Patienten mit MGMT-Promotor-Methylierung zeigten ein verlängertes Gesamtüberleben, wenn sie nur Temozolomid bekamen, nicht aber, wenn sie bestrahlt wurden.
Insgesamt sprechen Hirntumorzellen sehr unterschiedlich auf die Therapien an. Während sich etwa anaplastische Oligodendrogliome häufig auch langfristig gut in Schach halten lassen, erweisen sich Glioblastome meist als therapieresistent. Daher empfehlen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN, 2008), Patienten mit erhöhtem Hirndruck mit hoch dosierten Corticosteroiden und gegebenenfalls mit Osmotherapeutika (Mannit, Glycerin) zu behandeln. Leidet der Patient unter starken Schmerzen, sind mittelstarke und starke Opioide angeraten.
Prognose und Lebenserwartung
Die Prognose ist primär abhängig von der Art des Astrozytoms, bestimmter Tumormarker, des Patientenalters, des gesundheitlichen Grundzustandes und ob eine vollständige Tumorresektion möglich ist. Ein junges Patientenalter geht mit einer günstigeren Prognose einher.
Fortgeschrittene Astrozytome ab Grad II können in der Regel nicht vollständig entfernt werden. Die Prognose hängt demnach auch davon ab, wie viel Prozent der Tumormasse während der Operation reseziert werden kann. Die üblicherweise angewandte Radiochemotherapie bei Grad III und IV kann die Prognose verbessern, dennoch kommt es bei fortgeschrittenen Tumoren häufig zu Rezidiven, die mit einer deutlich geringeren Lebenserwartung einhergehen.
Daher bleibt die Prognose bei höhergradigen Astrozytomen weiterhin ungünstig. Eine kurative, das heißt heilende Behandlung bei fortgeschrittenen Tumoren ist im Regelfall nicht möglich. Dennoch wird intensiv an neuen Therapiekonzepten geforscht, die das Langzeitüberleben verbessern sollen.
Einige Ansätze lieferten in klinischen Studien bereits vielversprechende Ergebnisse. Dazu zählt unter anderem die tumorspezifische Immuntherapie im Rahmen einer spezifischen Impfung gegen die Tumorzellen. Diese Immuntherapie setzt an einer bestimmten Genmutation der Tumorzelle an, um diese durch die körpereigene Immunabwehr zu zerstören. Vor allem das Thema der IDH-Mutation gehört mittlerweile sowohl bei der Klassifikation der Tumore als auch bei der Wahl des Therapieverfahrens zu den entscheidenden Fragestellungen. Diese neuartigen Erkenntnisse sind weiterhin Gegenstand aktueller Forschung.
Leben mit der Diagnose
Eine Krebsdiagnose ist immer ein Schock. Es ist wichtig, sich Zeit zu nehmen, um die Diagnose zu verarbeiten und sich über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten zu informieren. Es kann auch hilfreich sein, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen. Es gibt viele Selbsthilfegruppen und Online-Foren, in denen man sich austauschen und Unterstützung finden kann.
Was Sie tun können:
- Informieren Sie sich umfassend über Ihre Erkrankung.
- Suchen Sie sich ein Ärzteteam, dem Sie vertrauen.
- Nehmen Sie an einer Selbsthilfegruppe teil.
- Sprechen Sie mit Ihrer Familie und Freunden über Ihre Ängste und Sorgen.
- Versuchen Sie, Ihren Alltag so normal wie möglich zu gestalten.
- Achten Sie auf eine gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung.
- Nehmen Sie professionelle psychologische Hilfe in Anspruch, wenn Sie diese benötigen.
Forschung und neue Therapieansätze
Weil man den aggressiv wachsenden Glioblastomen bislang kaum etwas entgegensetzen kann, werden sie mit modernen molekularbiologischen Methoden näher analysiert. Auch an anderen Zentren wird intensiv an neuen Therapiemöglichkeiten geforscht. So testet man am Hertie-Institut für klinische Hirnforschung (HIH) in Tübingen die Wirkung von Mistelextrakten auf Gliomzellen (3). In der Zellkultur zeigten sich mehrere positive Effekte, beispielsweise eine verminderte Fähigkeit der Zellen zu wandern oder eine bessere Immunreaktion. Ebenfalls am HIH versucht man, speziell konstruierte Adenoviren im Kampf gegen Tumorzellen einzusetzen. Die Viren sollen die Krebszellen zerstören und sie zudem sensibler gegenüber der Chemotherapie machen. Etwas hoffnungsvoller stimmen Versuche, gegen das Glioblastom zu impfen. Die Impfung wird nach der etablierten Behandlung eingesetzt und soll Rezidive verhindern. Einer der untersuchten Ansätze scheint Patienten zu helfen, deren Hirntumoren unter dem Einfluss eines sehr aggressiven Krebsgens stehen (epidermal growth factor receptor variant III, EGFRvIII). Die geimpften Patienten zeigten in einer kleinen Studie eine signifikant längere Gesamtüberlebenszeit von durchschnittlich 26 Monaten, verglichen mit nicht geimpften Probanden, die im Mittel nur 15 Monate überlebten (4). Experten wie Professor Dr. Bernhard Hemmer von der Technischen Universität München sehen derzeit keine bahnbrechende therapeutische Neuerung. Jedoch lasse sich durch weitere Optimierungen der Therapie sowohl die Zahl der Überlebenden als auch die Überlebenszeit schrittweise verbessern. Beim Glioblastom allerdings könne man bestenfalls die Tumormasse verkleinern.
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