Epilepsie und Hirntumor: Ein komplexer Zusammenhang

Epilepsie und Hirntumoren scheinen auf den ersten Blick unterschiedliche Erkrankungen zu sein, doch sie können in komplexen Wechselwirkungen miteinander stehen. Epileptische Anfälle können ein erstes Anzeichen für einen Hirntumor sein, und umgekehrt können Hirntumoren die Entstehung von Epilepsie begünstigen. Dieser Artikel beleuchtet die vielfältigen Aspekte dieses Zusammenhangs, von den verschiedenen Anfallsformen über die Ursachen und Risikofaktoren bis hin zu Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten.

Epileptische Anfälle: Vielfältige Erscheinungsformen

Epileptische Anfälle sind Ausdruck einer plötzlichen, unkontrollierten elektrischen Entladung von Nervenzellen im Gehirn. Diese Entladungen können sich auf unterschiedliche Weise äußern, abhängig davon, welche Hirnregionen betroffen sind. Die Symptome reichen von kurzzeitigen Bewusstseinsstörungen bis hin zu schweren Krampfanfällen.

Fokale Anfälle

Fokale Anfälle, auch partielle oder lokalisationsbezogene Anfälle genannt, gehen von einem bestimmten Bereich des Gehirns aus und betreffen in der Regel nur eine Gehirnhälfte. Man unterscheidet:

• Einfach-fokale Anfälle: Hierbei kommt es zu motorischen Zuckungen oder Kribbeln einer Extremität, Geschmacks- oder Geruchswahrnehmungen oder einem merkwürdigen Gefühl in der Magengrube. Das Bewusstsein ist nicht beeinträchtigt.
• Komplex-fokale Anfälle: Diese Anfälle kommen überwiegend bei einer Lokalisation des Tumors im Schläfenlappen vor. Betroffene Patienten können zunächst ein merkwürdiges Gefühl in der Bauchregion empfinden (epigastrische Aura), eine Geruchswahrnehmung haben (olfaktorische Aura) oder vegetative Symptome (z.B. Herzrasen) spüren. Mitunter führen Betroffene stereotype, wiederkehrende, unsinnige Handlungen durch und zeigen dabei unzureichende oder fehlende Reaktionsfähigkeit auf Umgebungsreize. Für diese komplex-fokalen Anfälle besteht dann häufig eine zumindest partielle Gedächtnislücke, während des Anfalls wird die Umgebung als merkwürdig fremd oder vertraut erlebt, das Zeitempfinden kann verändert sein. Diese Zeichen sind Ausdruck einer Bewusstseinsstörung.

Bei einem Hirntumorpatienten können auch episodisch Zustände auftreten, die mit einer Verwirrtheit, mit inadäquaten Reaktionen auf die Umgebung, verlangsamten Denk- und Handlungsabläufen und offensichtlich unsinnigen Handlungen einhergehen können. Bei solchen episodischen „Dämmerzuständen“ ist immer an einen Status komplex-fokaler Anfälle zu denken. Ein solcher nicht-konvulsiver (nicht krampfartiger) Status, bzw. geordneter Dämmerzustand, wird häufig durch einen Tumor im Schläfenlappen ausgelöst. Die einzige Möglichkeit, einen solchen Status komplex-fokaler Anfälle zu diagnostizieren, ist das EEG.

Generalisierte Anfälle

Bei generalisierten Anfällen lässt sich keine bestimmte Hirnregion zuordnen, in der der epileptische Anfall entsteht. Während eines Anfalls kann die Ausbreitung unterschiedlich verlaufen und das gesamte Hirnareal betreffen. Zu den generalisierten Anfallsformen gehören:

Lesen Sie auch: Alzheimer und Demenz im Vergleich

• Absencen: Es kommt zu einer plötzlichen Bewusstseinsstörung, sodass der Patient bzw. die Patientin seine oder ihre momentane Tätigkeit für die Dauer des Anfalls unterbricht. Die Betroffenen starren bei dieser Form eines epileptischen Anfalls oft ins Leere. Diese Anfälle können mehrere Sekunden dauern und sich stark gehäuft über den Tag wiederholen. Betroffene können sich an den Anfall nicht erinnern und fahren mit ihrer Tätigkeit nach dem Anfall wieder fort. Obwohl diese Anzeichen typisch für Absencen sind, werden sie von Laien vielfach nicht als Symptome einer Epilepsie erkannt. Absencen sind eine häufige Epilepsie-Form des Kindesalters und werden zunächst meist als Unkonzentriertheit oder Träumerei missinterpretiert. Es kann zu wenigen Anfällen innerhalb eines Jahres bis hin zu mehrenden hundert am Tag kommen.
• Myoklonische Anfälle: Hierbei kommt es zu Muskelzuckungen ohne Bewusstseinsstörungen.
• Tonisch-klonische Anfälle (Grand mal): Dieser Anfall ist die Anfallsform, die am häufigsten mit der Krankheit Epilepsie in Verbindung gebracht wird. Die Symptome dieses Anfalls äußern sich meist in einem initialen Schrei des Betroffenen, gefolgt von einer Anspannung der Körpermuskulatur, die dann in Zuckungen des Körpers über geht. Ferner kommt es zu einem Bewusstseinsverlust, sodass sich der Patient bzw. die Patientin im Nachhinein nicht mehr an den Anfall erinnern kann. Auch die Blaufärbung der Lippen ist typisch. Sie entsteht durch die Verkrampfung der Atemmuskulatur während des Anfalls, sodass der oder die Betroffene keine Luft bekommt. Der Atemstillstand kann bis zu 30 Sekunden andauern, führt aber nicht zum Ersticken.
• Atonische Anfälle: Hierbei verliert man die Muskelkraft.

Wenn sich die hirnelektrische Aktivität eines fokalen Anfalls auf das gesamte Gehirn ausbreitet, kann dies zu einen sogenannten sekundären generalisierten Anfall (Grand mal) führen. Dieser zeigt sich häufig durch rhythmische Zuckungen der Arme und Beine. Der Patient ist während des Anfalls bewusstlos und nimmt den großen Anfall an sich daher weder wahr, noch kann er sich in der Regel später daran erinnern. Ein Anfall dauert meist nur wenige Minuten, danach erlangt der Patient langsam das Bewusstsein wieder, oft in einem vorerst verwirrten Zustand. Dauern die Krampfanfälle deutlich länger an, ohne dass der Patient zwischendurch das Bewusstsein erlangt, könnte ein Grand-mal-Status vorliegen, also eine Serie der generalisierten Anfälle.

Hirntumoren: Unkontrolliertes Zellwachstum im Gehirn

Ein Hirntumor ist eine Geschwulst im Kopf, die entsteht, wenn sich Zellen im Gehirn unkontrolliert vermehren. Diese Tumoren können direkt im Gehirn entstehen oder von anderen Körperstellen ins Gehirn streuen. Die Lage eines Hirntumors beeinflusst die Behandlung maßgeblich. Tumoren in gut erreichbaren Bereichen lassen sich oft operativ entfernen, was die besten Heilungschancen bietet. Befindet sich der Tumor nahe an wichtigen Hirnregionen - etwa für Sprache, Bewegung oder Atmung - kann eine vollständige Entfernung zu riskant sein.

Es gibt wichtige Unterschiede zwischen gutartigen und bösartigen Hirntumoren. Gutartige Tumore sind weniger gefährlich. Durch Kompression oder Zerstörung von Nachbarstrukturen können sie Lähmungen, Gefühlsstörungen, Sehstörungen, Sprachstörungen und andere Symptome verursachen. Nicht alle Hirntumore müssen behandelt werden. Die häufig auftretenden Meningeome älterer Menschen können oft durch regelmäßige Kontrollen beobachtet werden. Nur bei Größenzunahme dieser Tumoren muss therapiert werden.

Der Zusammenhang zwischen Hirntumoren und Epilepsie

Das Auftreten vereinzelter epileptischer Anfälle ist bei Gehirntumoren keine Seltenheit. Sie können sogar das erste Symptom sein, mit dem sich ein Tumor im Gehirn zeigt. Wiederholte epileptische Anfälle über einen längeren Zeitraum sind jedoch eher ungewöhnlich und weisen auf eine besondere Gruppe von Tumoren hin. Bis zu 90 % aller Patienten mit Hirntumoren erleiden epileptische Anfälle. Umgekehrt werden bei Patienten mit Epilepsie erheblich häufiger primäre Hirntumoren diagnostiziert als in der Normalbevölkerung. Das Ausmaß des Risikos ist jedoch nicht sehr gut definiert, ebenso wenig die zeitliche Korrelation.

Langzeitepilepsie-assoziierte Tumoren (LEA-Tumoren)

Den Langzeitepilepsie-assoziierten Tumoren (LEA-Tumoren) ist nur schwer beizukommen. „LEA-Tumoren stellen eine besondere Herausforderung dar, die in den Therapieplanungs- und Behandlungsphasen die gebündelten Kenntnisse eines interdisziplinären Epilepsie-Zentrums erfordert“, sagt Prof. Dr. Rainer Surges, Direktor der Klinik für Epileptologie. Diese machen selbst in großen neurochirurgischen Zentren zwar nur einen Bruchteil der operativen Fälle aus, sind für die betroffenen Patienten aufgrund gehäufter Anfälle und des Tumorleidens individuell jedoch höchst belastend.

Lesen Sie auch: Detaillierte Gegenüberstellung

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen für die Entstehung von Epilepsie im Zusammenhang mit Hirntumoren sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass der Tumor selbst oder die durch ihn verursachte Kompression und Zerstörung von Hirngewebe die normale Funktion der Nervenzellen stören und so epileptische Anfälle auslösen können.

Diagnose

Bei Patienten mit neu aufgetretenen epileptischen Anfällen sollte immer auch an einen Hirntumor gedacht werden. Die Diagnostik umfasst in der Regel:

• Neurologische Untersuchung: Hierbei werden die neurologischen Funktionen des Patienten überprüft, um mögliche Ausfälle oder Störungen festzustellen.
• Elektroenzephalografie (EEG): Das EEG misst die elektrische Aktivität des Gehirns und kann typische Veränderungen bei Epilepsie aufzeigen. Die einzige Möglichkeit, einen Status komplex-fokaler Anfälle zu diagnostizieren, ist das EEG.
• Bildgebende Verfahren (MRT, CT): Diese Verfahren ermöglichen die Darstellung des Gehirns und können einen Hirntumor sichtbar machen. Heute wird bei Vorliegen dieser Beschwerden in der Regel rasch eine Bildgebung des Gehirns durchgeführt.

Eine definitive Diagnose ist jedoch meist erst durch die neuropathologische Untersuchung des Tumorgewebes nach operativer Entfernung oder einer Gewebeentnahme möglich.

Behandlung

Die Behandlung von Epilepsie im Zusammenhang mit Hirntumoren zielt darauf ab, die Anfälle zu kontrollieren und den Tumor zu behandeln. Die Therapie richtet sich nach der diagnostischen Zuordnung, nach der Aggressivität und nach der Lokalisation des Tumors.

• Medikamentöse Therapie: Antiepileptika werden eingesetzt, um die Häufigkeit und Schwere der Anfälle zu reduzieren. Den meisten Epilepsie-Patienten hilft eine medikamentöse Behandlung, ein anfallsfreies Leben zu führen. Eingesetzt werden sogenannte Antiepileptika. Sie hemmen die übermäßige Aktivität von Nervenzellen im Gehirn. Damit senken sie das Risiko für einen Krampfanfall. Deshalb spricht man auch von Antikonvulsiva (= krampfhemmenden Mitteln). Gegen die Ursache der Epilepsie helfen die Medikamente allerdings nicht. Das bedeutet: Antiepileptika wirken nur symptomatisch, ohne die Epilepsie zu heilen. Als Antiepileptika werden verschiedene Wirkstoffe eingesetzt, zum Beispiel Levetiracetam oder Valproinsäure. Der Arzt wägt für den jeweiligen Patienten ab, welcher Wirkstoff im konkreten Fall vermutlich am besten wirkt. Dabei spielt die Art der Anfälle beziehungsweise die Form der Epilepsie eine wichtige Rolle. Außerdem berücksichtigt der Arzt bei der Wahl des Antiepileptikums und dessen Dosierung mögliche Nebenwirkungen. Das Ziel ist, weitere Anfälle zu verhindern (oder zumindest zu reduzieren). Gleichzeitig werden die Nebenwirkungen so gering wie möglich gehalten. In der Regel verschreibt der Arzt bei Epilepsie nur ein einziges Antiepileptikum (Monotherapie). Wenn dieses Medikament nicht die gewünschte Wirkung zeigt oder starke Nebenwirkungen verursacht, ist es meist einen Versuch wert, mit ärztlicher Rücksprache auf ein anderes Präparat umzustellen. Manchmal findet sich erst beim dritten oder vierten Versuch das individuell beste Antiepileptikum. Bei manchen Patienten lässt sich die Epilepsie mit einer Monotherapie nicht ausreichend in den Griff bekommen. Dann verschreibt der Arzt womöglich zwei (oder mehr) Antiepileptika. Eine solche Kombinationstherapie wird sorgfältig geplant und überwacht. Denn allgemein gilt: Je mehr verschiedene Medikamente jemand einnimmt, desto eher kommt es zu unerwünschten Wechselwirkungen. Auch das Risiko für Nebenwirkungen steigt. Die Epilepsie-Medikamente werden oft als Tablette, Kapsel oder Saft eingenommen. Manche lassen sich auch als Spritze, Infusion oder Zäpfchen verabreichen. Antiepileptika helfen nur dann zuverlässig, wenn sie regelmäßig angewendet werden. Es ist also sehr wichtig, sich genau an die entsprechenden Anweisungen des Arztes zu halten! Antiepileptika werden meist über mehrere Jahre eingenommen. Wenn über einen langen Zeitraum keine epileptischen Anfälle mehr aufgetreten sind, ist manchmal in Absprache mit dem Arzt ein Absetzversuch möglich. Das darf aber nicht abrupt geschehen. Stattdessen empfiehlt es sich, die Dosierung nach ärztlicher Anweisung schrittweise zu verringern. Bei manchen Betroffenen kehren die epileptischen Anfälle dann zurück (teilweise auch erst nach Monaten oder Jahren). Dann führt kein Weg daran vorbei, die Epilepsie-Medikamente wieder einzunehmen. Andere Patienten bleiben nach dem Absetzen der Antiepileptika dauerhaft anfallsfrei. Zum Beispiel dann, wenn die Ursache der Anfälle (wie eine Hirnhautentzündung = Meningitis) zwischenzeitlich abgeheilt ist. Vorhersagen lässt sich das im Einzelfall nicht. Der behandelnde Arzt schätzt anhand der individuellen Situation des Patienten ein, wie hoch das Anfallsrisiko ohne Medikamente ist. In manchen Fällen stellen sich Epileptiker am besten von Anfang an darauf ein, dass sie die Medikamente wohl lebenslang brauchen - etwa dann, wenn ein bleibender Hirnschaden die Ursache für die Epilepsie ist. Setzen Sie Ihre Epilepsie-Medikamente niemals auf eigene Faust ab - das hat unter Umständen lebensgefährliche Konsequenzen!
• Chirurgische Entfernung des Tumors: Die Operation hat die Entfernung der Tumormasse und gleichzeitig die Freiheit von Anfällen zum Ziel. Fast alle Gehirntumore können heute operiert werden, nicht alle müssen operiert werden. Bei den herausgeschnittenen Tumoren handelt es sich oft um komplexe Gewächse, die sowohl aus Nerven- als auch glialen Stützzellen aufgebaut sind. Sie werden meist als Gangliogliome bezeichnet.
• Strahlentherapie und Chemotherapie: Diese Behandlungen können eingesetzt werden, um das Wachstum des Tumors zu verlangsamen oder ihn zu zerstören. Auch andere bösartige Tumore, wie die seltenen Lymphome, sind heute unter Umständen durch eine Chemotherapie allein heilbar.

Die LEA-Tumorbank des Instituts für Neuropathologie am Uniklinikum Bonn ist eine der größten Sammlungen dieser Tumoren weltweit und bietet eine einzigartige Voraussetzung, die Biologie dieser Erkrankungen zu untersuchen. Nicht nur die Diagnose ist oft schwierig, da das Erscheinungsbild stark variieren kann. Sehr wichtig sei die Beurteilung des biologischen Verhaltens. Ziel ist, Veränderungen auf Molekülebene zu entdecken, die verbesserte Auskunft über das Risiko einer möglichen Wiederkehr des Tumors und eine maßgeschneiderte Vorbeugung gegen das erneute Auftreten von Anfällen geben können.

Lesen Sie auch: Verwirrung im Alter: Delir oder Demenz?

Differentialdiagnose

Es ist wichtig, epileptische Anfälle im Zusammenhang mit Hirntumoren von anderen Ursachen für Anfälle zu unterscheiden, wie z.B.:

• Schlaganfall: Der Schlaganfall nimmt ab dem 60. Lebensjahr exponentiell zu und ist die häufigste Ursache bleibender Behinderung. Die meisten Schlaganfälle sind Ischämien, gefolgt von intrazerebralen Blutungen. In den letzten Jahren gibt es ein zunehmendes Interesse an Epilepsien nach Schlaganfall, da diese eine Basis für ein Modell darstellen könnten, welcher pathophysiologische Prozess die Bereitschaft des Gehirns zu wiederholten epileptischen Anfällen determiniert (Epileptogenese). Daran knüpft sich die Frage, ob durch Medikamente dieser Prozess verhindert werden kann. Unprovozierte epileptische Anfälle, die den Beginn einer Epilepsie darstellen, müssen dabei von akut symptomatischen Anfällen im Rahmen des akuten Schlaganfalls unterschieden werden. In den letzten Jahren wurden die Definitionen dafür vereinheitlicht und bessere epidemiologische Daten generiert. ASA sind epileptische Anfälle, die in enger zeitlicher Beziehung zu systemischen Veränderungen (z. B. toxisch oder metabolisch) oder einer direkten ZNS-Schädigung auftreten. Für den Schlaganfall definierte man diese als „Frühanfälle“ innerhalb von 7 Tagen, wobei sich ca. 50 % innerhalb der ersten 24 h manifestieren. Ein unprovozierter Anfall ist definiert als epileptischer Anfall ohne engen zeitlichen Bezug zu einer systemischen Veränderung oder einer akuten ZNS-Schädigung. Für den Schlaganfall definierte man dies als „Spätanfälle“ > 7 Tage nach dem Ereignis. Gemäß der neuen ILAE-Definition von Epilepsie mit der Wahrscheinlichkeit eines Rezidivrisikos innerhalb von 10 Jahren von zumindest 60 % (adäquat dem Risiko nach 2 unprovozierten Anfällen) erfüllt damit der Schlaganfallpatient bereits die Kriterien einer Epilepsie. Die Inzidenz von ASA nach jeglichem Schlaganfall beträgt 3-6 %, dabei liegt die Inzidenz für arterielle Blutungen (IZB und SAB) mit 10-16 % höher und kann bei zerebralen venösen Infarkten mit kortikaler Beteiligung bis zu 40 % ausmachen. Die Risikofaktoren für einen ASA sind eine kortikale Lokalisation, eine Blutung (oder hämorrhagische Transformation eines ischämischen Infarktes), aber auch die Größe und die Schwere des Schlaganfalls sowie eine Lokalisation im vorderen Stromkreislauf (Versorgungsgebiet der A. carotis interna). Die Inzidenz für einen unprovozierten Anfall mehr als 7 Tage nach einem zerebrovaskulären Ereignis beträgt 10-12 % innerhalb eines Zeitraumes von 5 bis 10 Jahren. Dabei ist die Inzidenz gleich bezüglich der Art des Schlaganfalls (Blutung oder Ischämie). Bekannte Risikofaktoren für einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall sind kortikale Lokalisation, die Größe der Läsion (z. B. > 10 ml Volumen bei intrazerebralen Blutungen) und akut symptomatische Anfälle innerhalb von 7 Tagen. Es gibt keine ausreichende Evidenz, dass die Gabe eines Anfallsmedikaments vor einem etwaigen ASA diesen verhindert. Das generelle Risiko für einen ASA ist mit 3-6 % niedrig, und auch individuelle Risiken, z. B. Sollte eine Medikation begonnen worden sein, so ist darauf zu achten, diese nach der Akutphase zu beenden. Es gibt keine Evidenz, dass eine medikamentöse Therapie einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall verhindert. Das generelle Risiko für einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall innerhalb von 5 bis 10 Jahren beträgt nur 10-12 % und nimmt erst mit der Dauer des Intervalls zu. Eine Anfallsmedikationsgabe nach ASA mit dem Ziel, einen weiteren Anfall zu verhindern, wird nicht empfohlen. Das Rezidivrisiko für einen neuerlichen Anfall ist mit 10-20 % niedrig. Das 10-Jahres-Risiko für einen unprovozierten Anfall beträgt 30 %. Unprovozierte Anfälle mehr als 7 Tage nach Schlaganfall haben ein hohes Rezidivrisiko (70 %) und erfüllen die Kriterien für eine Epilepsie. Die Inzidenz beträgt 10-12 %. Wichtig ist das Absetzen der Anfallsmedikation nach der Akutphase nach ASA bzw.
• Andere neurologische Erkrankungen: Auch andere Erkrankungen des Gehirns können epileptische Anfälle auslösen.
• Metabolische Störungen: Stoffwechselstörungen wie Unterzuckerung oder Elektrolytstörungen können ebenfalls zu Anfällen führen.
• Toxische Einflüsse: Vergiftungen oder Drogenkonsum können Anfälle auslösen.

Perspektiven und Forschung

Die Erforschung des Zusammenhangs zwischen Epilepsie und Hirntumoren ist ein wichtiges Anliegen, um die Behandlung betroffener Patienten zu verbessern. Dr. Niehusmann forscht aktuell mit einem von der Stiftung Michael geförderten Focused Fellowship am Institut für Neuropathologie als Teil des Interdisziplinären Epilepsie-Zentrums am Universitätsklinikum Bonn. Ziel ist, Veränderungen auf Molekülebene zu entdecken, die verbesserte Auskunft über das Risiko einer möglichen Wiederkehr des Tumors und eine maßgeschneiderte Vorbeugung gegen das erneute Auftreten von Anfällen geben können. „Die Verbesserung der Behandlung von Patienten mit Epilepsien stellt ein wesentliches Anliegen der Stiftung Michael dar“, sagt Stiftungsvorstand Dr. Heinz Bühler.

tags: #unterschied #epilepsie #hirntumor