Ursachen und Behandlung von Spastik im Großzeh

Spastik, definiert als eine krankhafte Erhöhung der Muskelspannung, kann verschiedene Ursachen haben und unterschiedliche Körperbereiche betreffen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Spastik im Großzeh, die damit verbundenen Symptome und die verschiedenen Behandlungsansätze.

Einführung in den Spitzfuß und Zehenspitzengang

Ein Spitzfuß ist eine Fußfehlstellung, bei der die Ferse beim Stehen und Gehen den Boden nicht berührt. Betroffene gehen und stehen nur auf dem Vorder- und Mittelfuß, im Extremfall sogar nur auf den Zehenspitzen, was als Fersenhochstand bezeichnet wird. Diese Fehlstellung führt zu einem veränderten Gangbild, dem Zehenspitzengang, bei dem die Füße beim Gehen nicht normal abrollen. Aus der Perspektive des Sprunggelenkes ist der Fuß beim Spitzfuß nach unten gebeugt, was als Plantarflexion bezeichnet wird. Ein stark ausgeprägter Spitzfuß kann dauerhaft nach unten gebeugt sein, wodurch Betroffene den Fuß nicht mehr gerade auf den Boden stellen können.

Ursachen von Spastik

Die Ursache einer Spastik liegt in einer Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS), also im Gehirn, Rückenmark oder deren Verbindungen. Diese Bereiche steuern über Nervenbahnen die Skelettmuskulatur und ermöglichen so unsere Bewegungen. Bei einer Spastik ist die Feinabstimmung zwischen Muskelanspannung und Muskelentspannung gestört, was zu einer dauerhaften Erregung des Muskels führt.

Angeborene Ursachen eines Spitzfußes

Angeborene Ursachen für einen Spitzfuß sind selten, können aber folgende Auslöser haben:

• Verkürzte Achillessehne und/oder verkürzte Wadenmuskulatur (zieht den Fuß in die Plantarflexion)
• Ständige Erhöhung der Muskelspannung in der Wadenmuskulatur (Spastik)

Muskelprobleme entstehen meist durch ein gestörtes Zusammenspiel von Nerven und Muskeln, was auf eine neurologische Ursache hindeutet. Häufige neurologische Ursachen sind:

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• Zerebralparese: Eine frühkindliche Gehirnstörung, die sich auf den Bewegungsapparat auswirkt und Spastiken oder Lähmungen hervorrufen kann. Bei einer Zerebralparese sendet das Gehirn zu viele oder zu wenige Signale an die Muskulatur. Insbesondere die willkürliche Motorik ist bei dieser Behinderung gestört, da der Muskeltonus entweder pathologisch erhöht (Spastik) oder erniedrigt (Ataxie) ist.
• Periphere Neuropathie: Schädigung eines einzelnen Nervs, in diesem Fall des Wadenbeinnervs (Nervus peronaeus).
• Angeborene Fehlbildung des Rückenmarks (Myelomeningocele).

In seltenen Fällen kann ein Spitzfuß auch mit ADHS oder Autismus-Spektrum-Störungen zusammenhängen.

Ursachen eines erworbenen Spitzfußes

Ein habitueller Zehenspitzengang kann zur Verkürzung der Achillessehne führen. In manchen Fällen geht also ein Kind zunächst dauerhaft im Zehenspitzengang, und erst später entwickelt sich daraus dann ein Spitzfuß.

Eine häufige Ursache von Spitzfüßen bei Erwachsenen ist Bettlägerigkeit: Pflegebedürftige, die viel im Bett liegen, belasten ihre Füße wenig oder gar nicht. Eine Decke über den Füßen kann hier die Entstehung eines Spitzfußes noch begünstigen, weil sie die Füße in die Plantarflexion drückt. Geschieht dies dauerhaft und werden die Füße kaum belastet, verkürzen sich die Achillessehnen. Spitzfüße sind daher bei Bettlägerigen häufig.

Weitere mögliche Auslöser von Spitzfüßen im Erwachsenenalter sind Verletzungen des Sprunggelenks oder der Wade. Auch Lähmungen, zum Beispiel nach einem Schlaganfall, können zu einem Spitzfuß führen.

Spastik nach Schlaganfall

Nach einem Schlaganfall kann es häufig zu Schmerzen kommen. Die Ursache dieser Schmerzen ist allerdings nicht immer die Spastizität. Wenn der Schlaganfall beispielsweise im Thalamus stattfindet, treten die zentralen Schmerzen auf. Verschiedene Studien und Untersuchungen zeigen, dass die Spastik selbst etwa in 50% der Fälle einen Spastik assoziierten Schmerz auslöst.

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Neurogene Fußfehlstellungen

Neurogene Fußfehlstellungen entstehen durch Störungen der Nerven, die für die Steuerung der Fuß- und Beinmuskulatur zuständig sind. Die Entwicklung einer neurologisch bedingten Fußfehlstellung ist primär auf eine gestörte Nervenfunktion oder eine Erkrankung des Nervensystems zurückzuführen. Dies kann zu einem Ungleichgewicht in der Muskelkraft führen, beispielsweise durch Lähmungen (Paresen) oder unkontrollierte Muskelverkrampfungen (Spastiken). Die betroffenen Muskeln ziehen den Fuß in eine unnatürliche Position; bei längerem Bestehen können sich die knöchernen Strukturen dauerhaft verändern.

Zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen, die eine Fußfehlstellung verursachen können, zählen:

• Hereditäre motorisch-sensible Neuropathie (HSMN): Eine genetisch bedingte Erkrankungsgruppe, bei der Schädigungen der peripheren Nerven zu Muskelschwäche, Gefühlsstörungen und fortschreitenden Bewegungseinschränkungen führen können.
• Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung (CMT): Eine Gruppe erblicher neuromuskulärer Erkrankungen, die die peripheren Nerven betreffen und häufig zu Hohlfuß sowie Krallen- oder Hammerzehen führen.
• Schlaganfall: Eine Schädigung des Gehirns, die zu Lähmungen oder Spastiken auf der betroffenen Körperseite führen kann, was sich im Fuß oft als Spitzfuß manifestiert.
• Multiple Sklerose (MS): Eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, die diverse neurologische Symptome, einschließlich Muskelschwäche und Spastik, hervorrufen kann.
• Zerebralparese (CP): Eine Bewegungsstörung, die durch eine frühkindliche Hirnschädigung verursacht wird und oft mit Spastiken und daraus resultierenden Fehlstellungen wie dem Spitzfuß einhergeht.
• Spina bifida: Eine angeborene Fehlbildung der Wirbelsäule und des Rückenmarks, die je nach Ausprägung Nervenschäden und Lähmungen der Beinmuskulatur zur Folge haben kann.
• Poliomyelitis (Kinderlähmung): Eine virale Erkrankung, die zu schlaffen Lähmungen führen und langfristig Fehlstellungen wie den Klumpfuß oder Spitzfuß verursachen kann.
• Bandscheibenvorfälle oder spinale Stenosen: Kompressionen von Nervenwurzeln im Bereich der Wirbelsäule können zu Muskelschwächen oder Lähmungen im Bein und Fuß führen.
• Diabetische Neuropathie: Eine Nervenschädigung infolge von Diabetes, die insbesondere im fortgeschrittenen Stadium zum sogenannten Charcot-Fuß, einer schweren Schädigung der Fußknochen und Gelenke, führen kann.

Diese Erkrankungen beeinträchtigen die normale Funktion der Nerven, die für die Sensibilität, Motorik und Koordination des Fußes verantwortlich sind. Neurogene Ursachen können verschiedene Fußfehlstellungen hervorrufen, die sich in Form und Auswirkungen unterscheiden.

Symptome einer Spastik im Großzeh

Die Symptome einer Spastik können unterschiedlich stark ausgeprägt sein und den Alltag der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Typische Symptome sind:

• Eingeschränkte Beweglichkeit
• Muskelsteifigkeit
• Muskelkrämpfe
• Schmerzen
• Fehlhaltungen
• Erhöhter Muskeltonus
• Bizarr wirkende Fehlhaltungen der Gelenke

Eine Armspastik äußert sich an den Schulter- sowie Ellbogen-, Hand- und Fingergelenken. Gebeugte Zehen.

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Diagnose von Spastik und Fußfehlstellungen

Wenn Probleme beim Aufsetzen der Ferse beim Gehen und Stehen auftreten oder Auffälligkeiten bei der Gangart beobachtet werden, sollte dies ärztlich abgeklärt werden. Eine Ganganalyse und Untersuchung der Füße können schnell feststellen, ob ein Zehenspitzengang vorliegt und ob ein Spitzfuß vorhanden ist.

Sollte ein Spitzfuß festgestellt werden, wird der Arzt mögliche Ursachen ermitteln oder ausschließen. Dazu gehören:

• Überprüfung der Achillessehnen und Wadenmuskeln auf Verkürzungen
• Ausschluss neurologischer Erkrankungen oder Entwicklungsstörungen

Mögliche Untersuchungen sind:

• Körperliche Untersuchung
• Neurologische Tests
• Bildgebende Verfahren (Röntgen, MRT, CT)
• Elektromyographie (EMG) zur Untersuchung der Muskelaktivität bei Verdacht auf eine muskulär-neurologische Ursache

Die Skelettalterbestimmung kann Reifungsverzögerungen aufdecken. Mithilfe der Skelettalterbestimmung lässt sich heutzutage bei Kindern und Jugendlichen problemlos ermitteln, wie groß sie voraussichtlich werden. So kann der Orthopäde feststellen, ob das Wachstum altersentsprechend ist.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlung eines Zehenspitzengangs und eines Spitzfußes hängt von der ermittelten Ursache ab. Ziel ist es, eine Verkürzung der Achillessehnen (und damit die Entwicklung eines Spitzfußes) sowie spätere Haltungsschäden oder Probleme mit Gelenken oder Muskeln zu verhindern.

Konservative Therapie

• Physiotherapie: Gezielte Dehnungsübungen zur Verbesserung der Beweglichkeit und Reduzierung der Muskelspannung.
• Schuheinlagen: Unterstützung der Fußstellung und Entlastung bestimmter Bereiche.
• Orthesen: Schienen und Bandagen zur Stabilisierung des Fußes und Korrektur von Fehlstellungen.
• Eingipsen: In manchen Fällen kann eine Gipsbehandlung helfen, die Fußstellung zu korrigieren.
• Medikamentöse Behandlung: Bei erhöhter Spannung in der Wadenmuskulatur kann Botulinumtoxin A (Botox) eingesetzt werden, um die Muskelspannung zu verringern.

Operative Therapie

• Achillessehnenverlängerung: Bei verkürzten Achillessehnen kann eine Operation durchgeführt werden, um die Sehne zu verlängern.
• Weitere chirurgische Verfahren: Je nach Alter der Behandelten und dem genauen Krankheitsbild stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung.

Weitere Behandlungsansätze

• Elektrostimulation: Aktivierung von Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS) zur Reduzierung der Spastik und Verbesserung des Bewegungsumfangs. Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen.
• Magnetfeldtherapie: Gezielte Magnetfeldreize zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
• Stoßwellentherapie: Kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
• Robotik: Der Einsatz von Robotern zeigt vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion.

Medikamentöse Behandlung von Spastik

• Orale Therapie: Mit Tabletten oder Spray werden vermehrte Muskelaktivität bei Spastik behandelt. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie.
  • Baclofen
  • Tizanidin
  • Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel.
  • Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen.
• Botulinumtoxin A (BoNT): Bei fokaler Spastik (ein oder zwei eng benachbarte Bewegungssegmente sind betroffen, z. B. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert.
• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal).

Chirurgische Verfahren bei schwerster Spastik

Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

Vorbeugung

Auch wenn sich der habituelle Zehenspitzengang meist von selbst legt, sollten Kinder möglichst früh lernen, mit den Füßen beim Gehen normal abzurollen, um das Risiko eines Spitzfußes zu verringern und damit eine Achillessehnenverkürzung und mögliche Haltungsschäden zu vermeiden. Wenn Eltern bei ihren Kindern also ein dauerhaftes auffälliges Laufverhalten beobachten, ist es ratsam, dies mit dem Kinderarzt oder der Kinderärztin zu besprechen, ob eine Physiotherapie oder bestimmte Bewegungsübungen notwendig sind.

In der Pflege ist es wichtig, durch Bewegung - soweit es möglich ist - den Fuß zu belasten und einer Sehnenverkürzung vorzubeugen. Hier kann auch schon Fußgymnastik im Bett helfen. Außerdem ist darauf zu achten, dass die Füße beim Liegen nicht durch schwere Decken zu stark heruntergedrückt werden. Spezielle Keile oder Kissen zur Fußentlastung sind oft hilfreich.

Vorbeugende Maßnahmen zur Vermeidung eines Malum perforans sollten Druckstellen am Fuß entlasten und kleinste Hautverletzungen vermeiden.

• Fußinspektion: Die genaue und regelmäßige Betrachtung der Haut der Füße ist besonders wichtig, da die initialen Hautschäden aufgrund eines Nervenschadens unter Umständen sonst nicht wahrgenommen werden. Zu achten ist insbesondere auf kleine Verletzungen, Rötungen und Schwielen. Der Patient sollte einmal täglich die Füße und Fußsohlen anschauen.
• Fuß- und Nagelpflege: Bei der Fuß- und Nagelpflege müssen Verletzungen vermieden werden.
• Entlastungsschuhe: Ist es zur Abheilung des Malum perforans gekommen, sollten weiterhin gut angepasste Schuhe getragen werden.
• Niemals barfuß: Durch die verminderte Empfindlichkeit an den Füßen werden Splitter, Scherben oder andere verletzende Gegenstände nicht bemerkt. Nach dem Waschen sollten die Füße sorgfältig abgetrocknet und eingecremt werden.

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