Ischämischer Schlaganfall: Ursachen, Risikofaktoren und Prävention

Ein ischämischer Schlaganfall, auch Hirninfarkt genannt, ist eine akute Durchblutungsstörung des Gehirns. Jährlich erleiden in Deutschland rund 270.000 Menschen einen Schlaganfall, was ihn zu einer der häufigsten Ursachen für Tod oder bleibende Behinderung macht. Etwa vier von fünf Schlaganfällen sind ischämischer Natur, d.h. es kommt durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel (sogenannter Thrombus) zur Unterversorgung eines Hirnareals mit Sauer- und Nährstoffen. In der Folge entstehen die neurologischen Ausfälle (wie z.B. Sprachstörungen, Schwindel oder Lähmungserscheinungen). Es gilt das Motto „time is brain“, damit es nicht zu bleibenden Schäden durch Absterben von Gehirnzellen kommt. Je schneller die Behandlung erfolgt, desto höher sind die Chancen auf eine weitgehende oder vollständige Genesung.

Ursachen des ischämischen Schlaganfalls

Die Ursachen für einen ischämischen Schlaganfall sind vielfältig. Vordringliches Ziel der Behandlung ist hier die schnelle Wiederherstellung der Blutzirkulation, weil es beim ischämischen Schlaganfall, oft auch als Hirninfarkt bezeichnet. Durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes kommt es zur Minderversorgung eines Hirnareals mit Sauerstoff und lebenswichtigen Nährstoffen. Ein Pfropf (Thrombus) verstopft das Gefäß und das Blut kann nicht mehr richtig fließen, um die Gehirnzellen zu versorgen. Ursache sind häufig Blutgerinnsel aus vorgelagerten Gefäßen, z. B. Oder, insbesondere bei Patienten mit Vorhofflimmern, verschließt ein aus dem Herzen mit dem Blutstrom angeschwemmtes Blutklümpchen ein Hirngefäß.

Bei jüngeren Erwachsenen kann ein Gefäßwandriss mit Einblutung zwischen die Schichten der Gefäßwand ursächlich sein: Es handelt sich um die sog. Dissektion einer Arterie. Tritt dies im Bereich hirnversorgender Arterien auf (zervikale arterielle Dissektion/CAD), kann das einen Schlaganfall (Insult) auslösen. Ursache eines akuten Schlaganfalls ist in den allermeisten Fällen ein Verschluss von großen Hirnarterien durch einen Blutpfropf (Thrombus), der aus dem Herzen oder den großen Halsschlagadern mit dem Blut ins Gehirn geschwemmt wird. Man spricht auch von einem zerebralen Gefäßverschluss. Seltener kann auch eine Engstelle der Hirnarterie selbst die Ursache sein. In beiden Fällen kommt es durch den Gefäßverschluss zu einer verminderten Durchblutung und so zu einem Sauerstoffmangel des betroffenen Hirnareals. Dies führt zunächst zu einem Erliegen der Funktionen dieses Hirnareals (zum Beispiel Sprachzentrum, Bewegung, Sehen).

Letztendlich gibt es aber auch Schlaganfälle, deren Ursache nicht geklärt werden kann und die häufig auch bei jüngeren Menschen auftreten. Der Mediziner spricht dann von einem kryptogenen Schlaganfall. Experten vermuten kleine Blutgerinnsel (Embolien) unbekannten Ursprungs (ESUS: „embolic stroke of undetermined source“, heißt embolischer Schlaganfall ungeklärter Ätiologie).

Arteriosklerose und Gefäßverschlüsse

Der „Hirninfarkt“ entsteht oft durch einen Gefäßverschluss infolge von Arteriosklerose. Stoffe wie Cholesterin, Blutzellen, Bindegewebe und Kalksalze lagern sich an den Innenseiten der Blutgefäße ab. Die normalerweise elastische Gefäßwand wird zunehmend starr und ihre glatte Innenwand wird rau. An den rauen Stellen sammeln sich Ablagerungen, so dass sich das Gefäß immer mehr verengt. Meist sind die Gefäßwände bereits vorgeschädigt, verhärtet und durch Ablagerungen verengt. Wenn das Gefäß zu eng wird, kann es passieren, dass die dahinter liegenden Gehirngebiete nicht mehr richtig durchblutet werden.

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Eingeschwemmte Gerinnsel (Embolien) führen zu einer plötzlichen Verstopfung von Blutgefäßen. Eine Embolie entsteht, wenn ein Blutpfropfen (Embolus) aus anderen Teilen des Körpers vom Blutstrom mitgerissen wird und in den kleineren Gefäßverästelungen stecken bleibt.

Seltene Ursachen

Seltene Schlaganfallursachen liegen bei mindesten fünf Prozent der betroffenen Schlaganfallpatienten vor. Bei jungen Patienten unter 45 Jahren ist der Anteil deutlich höher. Hier sind es eigentlich schon häufige Ursachen. Bei seltenen Schlaganfallursachen kann es sich um Dissektionen, Vaskulitiden, nicht-vaskulitische Vaskulopathien, Infektionskrankheiten, Stoffwechselerkrankungen oder Malignome handeln.

Die häufigste Gruppe, gerade bei jüngeren Patienten unter 45 Jahren, ist die Dissektion hirnversorgender Arterien. Sie ist vielfach mit einer fibromuskulären Dysplasie (FMD) assoziiert (15 Prozent). Genetische Vorbelastungen wie das Ehlers-Danlos- oder Mahlers-Syndrom oder die osteogeneis imperfecta sind ebenfalls Risikofaktoren für eine Dissektion. Exogen kann es durch Trauma, Husten oder Infektionen auftreten.

CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) ist eine erbliche zerebrovaskuläre Erkrankung. Sie beginnt im mittleren Erwachsenenalter mit rezidivierenden subkortikalen ischämischen Schlaganfällen und kognitiven Defiziten. CADASIL ist eine hereditäre Mikroangiopathie, also Ablagerung von osmiophilem Material an glatter Muskulatur (Mutation im NOTCH3-Gen auf dem kurzen Arm des Chromosom 19. Die Folge der Erbkrankheit sind Kleingefäßverschlüsse oder hochgradige Stenosen und familiär gehäufte Schlaganfälle in jungen Jahren.

Als weitere Ursache für eine nicht-entzündliche Vaskulopathien ist die Moyamoya-Erkrankung (Nishimoto-Syndrom). Bei Moyamoya (japanisch für „Wölkchen“) spielen die Gene eine wichtige Rolle für die Erkrankung, die in Ostasien deutlich häufiger vorkommt als in Europa vor. Dabei handelt es sich um eine seltene Erkrankung der Hirngefäße, bei der es zu einer langsam fortschreitenden Verengung oder einem Verschluss des Endabschnitts der inneren Halsschlagader im Bereich des Gehirns und der angrenzenden Hirngefäße kommt.

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Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall

Generell unterscheiden Ärzte jene Risikofaktoren, die man beeinflussen kann, von denen, auf die man keinen Einfluss hat.

Beeinflussbare Risikofaktoren

Es sind vor allem „Wohlstandserkrankungen“, die Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose) sowohl an kleineren Hirngefäßen (Mikroangiopathie) als auch an größeren Gefäßen (Makroangiopathie) wie der Halsschlagader nach sich ziehen. Der wichtigste Risikofaktor ist dabei der Bluthochdruck, weil er sowohl zu Hirninfarkten als auch zu Hirnblutungen führen kann.

• Bluthochdruck: Bluthochdruck schädigt Blutgefäße und das Herz und erhöht damit das Schlaganfallrisiko. So gilt es etwa, den Blutdruck als wichtigsten Risikofaktor unbedingt in einen Bereich von unter 140/90 mmHg zu bringen. Bei Patienten mit Diabetes muss konsequent der Blutzucker richtig eingestellt werden. Bei diesen Patienten müssen Blutdruckwerte in einem Bereich von 130-139/80-85 mmHg erreicht werden, um das Risiko für einen Schlaganfall zu senken.
• Diabetes: Bei etwa jedem vierten Patienten, der einen Schlaganfall erlebt hat, ist Diabetes mellitus nachweisbar. Generell ist bei Diabetes das Schlaganfallrisiko zwei bis viermal erhöht. Diabetes ist daher ein klassischer Risikofaktor für den Schlaganfall. Beim Diabetes kommt es durch dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte zu einer fortschreitenden Schädigung vor allem kleinerer Blutgefäße. Durch die Senkung des Blutzuckerspiegels, kann das damit verbundene Risiko von Folgeerkrankungen wie z.B.
• Herzrhythmusstörungen: Herzrhythmusstörungen können zur Bildung von Blutgerinnseln im Herzen führen. Solche Gerinnsel können mit dem Blutstrom in die Hirnschlagadern gelangen und stellen ein sehr großes Risiko für Schlaganfälle dar. Die zugrundeliegenden Herzrhythmusstörungen werden von den Betroffenen häufig nicht bemerkt. Menschen mit Vorhofflimmern haben ein bis zu 5-fach erhöhtes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Die Wahrscheinlichkeit für ein Vorhofflimmern steigt mit zunehmendem Lebensalter.
• Übergewicht und Bewegungsmangel: Übergewicht und Bewegungsmangel können einen Bluthochdruck oder einen Diabetes zur Folge haben. Alleine hierdurch ist das Schlaganfallrisiko bei übergewichtigen Menschen deutlich erhöht.
• Rauchen: Rauchen schädigt die Blutgefäße und senkt die Sauerstoffaufnahme im Blut. Folge sind ein erhöhter Blutdruck, verengte Blutgefäße und eine schlechtere Gewebedurchblutung. Raucher haben ein zwei- bis vierfach erhöhtes Schlaganfallrisiko. Aufhören lohnt sich.
• Fettstoffwechselstörungen: Fettstoffwechselstörungen können eine Atherosklerose begünstigen und tragen damit zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko bei. Besonders das sogenannte LDL-Cholesterin erhöht das Risiko für Schlaganfälle und Herzinfarkte.
• Metabolisches Syndrom: Wenn ein Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen zusammenkommen, spricht man auch vom sogenannten metabolischen Syndrom, bei dem der Stoffwechsel z. T. erheblich gestört ist. Ausgelöst und verstärkt wird das metabolische Syndrom und somit auch das Risiko für Schlaganfälle durch Übergewicht (insbesondere ein hoher Taille-Hüft-Quotient), Bewegungsmangel, und Fehlernährung. Auch Alkoholkonsum und/oder psychischer Stress erhöhen das Schlaganfallrisiko.
• Hormonhaushalt bei Frauen: Bei Frauen kann außerdem auch der Hormonhaushalt einen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko haben.

Nicht beeinflussbare Risikofaktoren

• Alter: Das Risiko für einen Schlaganfall steigt mit zunehmendem Alter an und verdoppelt sich nach dem 55. Lebensjahr mit jedem weiteren Lebensjahrzehnt. Allerdings nimmt seit einigen Jahren der Anteil jüngerer Schlaganfallpatient*innen zu.
• Geschlecht: Die meisten Risikofaktoren für Schlaganfälle betreffen beide Geschlechter gleichermaßen. Es gibt aber auch spezifische Faktoren, die nur Frauen betreffen, wie Schwangerschaftskomplikationen oder die Einnahme von oralen Kontrazeptiva („Anti-Baby-Pille“). Daher haben Frauen ein etwas höheres Schlaganfallrisiko.
• Familiäre Veranlagung: Ist bei Familienmitgliedern bereits ein Schlaganfall aufgetreten, so ist das Schlaganfallrisiko erhöht. Die Risikofaktoren für den ischämischen Schlaganfall addieren sich nicht nur, sondern potenzieren sich: Diabetes mellitus erhöht das Risiko um den Faktor 2 bis 3, ebenso Rauchen. Bluthochdruck schlägt sogar mit dem Faktor 6 bis 8 zu Buche. Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern führt ebenfalls zu einem mindestens 5fach erhöhten Schlaganfallrisiko. Wenn neben dem Vorhofflimmern noch eine koronare Herzerkrankung oder eine Herzschwäche bestehen, erhöht sich das Risiko zusätzlich um den Faktor 2 bis 3. Viele Menschen sind von mehreren dieser Einflüsse gleichzeitig betroffen.

Prävention des ischämischen Schlaganfalls

Die Gefahr, einen Schlaganfall mit all seinen gefürchteten Folgen zu erleiden, kann man jedoch durch Prävention auch abwenden.

Lebensstiländerungen

Wie bei so vielen Krankheiten gehören der Verzicht auf das Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum sowie eine gesunde, ausgewogene Ernährung und ausreichende, regelmäßige Bewegung zu den vorbeugenden Maßnahmen. Die meisten Schlaganfälle und viele Herzerkrankungen könnten durch einen gesunden Lebensstil vermieden werden. Dazu gehören regelmäßige körperliche Aktivität, ausgewogene Ernährung und der Verzicht auf schädliche Substanzen wie Alkohol und Nikotin.

Alkohol in geringen Mengen hat keinen negativen Effekt auf das Schlaganfallrisiko. Im Gegenteil: Rotwein kann - in geringen Mengen konsumiert - sogar vor atherosklerotischen Gefäßveränderungen schützen und den Cholesterinspiegel senken.

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Ärztliche Kontrollen und Therapien

Aber auch bei einem gesunden Lebensstil sollten bekannte Risikofaktoren für einen Schlaganfall durch den Hausarzt intensiv kontrolliert und behandelt werden. Sowohl Bluthochdruck als auch Diabetes begünstigen die Kalkeinlagerung in die Blutgefäße und erhöhen so das Risiko für einen Schlaganfall. Weitere Risikofaktoren, bei denen von ärztlicher Seite risikosenkende Therapien eingeleitet werden sollten, sind Fettstoffwechselstörungen und bestimmte Herzerkrankungen, wie z. B. Herzrhythmusstörungen, oder ein genetisch bedingtes erhöhtes Thromboserisiko.

Regelmäßige ärztliche Vorsorgeuntersuchungen sind für die Prävention eines Schlaganfalls entscheidend, insbesondere bei genetischer Vorbelastung. Sie ermöglichen, potenzielle Risikofaktoren wie zum Beispiel den Bluthochdruck frühzeitig zu erkennen und gegebenenfalls zu behandeln. Bei bereits diagnostizierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist die zielgerichtete Behandlung von großer Bedeutung. In einigen Fällen ist eine medikamentöse Therapie sinnvoll, beispielsweise mit blutverdünnenden, cholesterinsenkenden oder gerinnungshemmenden Medikamenten. Auch spezifische Implantate und Eingriffe können dazu beitragen, einen Schlaganfall zu verhindern.

Sekundärprophylaxe

Für Personen, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben, sind eine kontinuierliche Überwachung und Anpassung der Behandlung dringend geboten. Eine geeignete medikamentöse Therapie, die Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Einhaltung eines gesunden Lebensstils tragen entscheidend dazu bei, das Risiko eines weiteren Schlaganfalls zu reduzieren.

Nach einem ischämischen Schlaganfall, auch bei einem „Mini-Schlaganfall“ (TIA), erfolgt eine therapeutische Beeinflussung der Blutgerinnung, um das Risiko zu minimieren, dass sich ein neues Blutgerinnsel bildet und zu einem Folgeschlaganfall führt. Oft wird dafür Aspirin/ASS eingesetzt, da es die Blutplättchenbildung hemmt. Wenn ein Vorhofflimmern ursächlich war, erfolgt die sogenannte Antikoagulationstherapie. Bei Patientinnen und Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, ist das Risiko für Folgeschlaganfälle erhöht. Die Risikofaktoren für Folgeschlaganfälle sind die gleichen wie beim Erstschlaganfall. Wichtig ist die medikamentöse Einstellung von Blutdruck, Diabetes mellitus und Cholesterin.

Diagnostik

Um zu unterscheiden, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder um eine Hirnblutung handelt, werden bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Dabei handelt es sich um Schichtaufnahmen des Gehirns, entweder mittels Computertomographie (CT) oder mittels Kernspin- bzw. Magnetresonanztomographie (MRT). Meist erfolgt dabei auch eine Darstellung der hirnversorgenden Gefäße (CT- oder MR-Angiographie). Darüber hinaus erfolgt eine Laboruntersuchung des Bluts. Des Weiteren wird immer ein EKG zum Nachweis bzw.

Kommt ein Patient mit Verdacht auf Schlaganfall in die Notaufnahme, so wird standardmäßig zunächst eine native Computertomografie (CT) des Kopfes angefertigt, um zu schauen, ob ein Infarkt vorliegt und eine Blutung auszuschließen. „Das ist ganz entscheidend für eine Indikationsstellung. Liegt in der nativen CT keine Blutung vor, erfolgt im zweiten Schritt eine CT-Angiografie, um die Durchgängigkeit der Gefäße zu beurteilen. Nur wenn ein großes Gefäß verschlossen ist, eignet es sich für eine mechanische Rekanalisation. Anschließend wird eine CT-Perfusion durchgeführt, um Informationen zur Hämodynamik des Hirngewebes und der Gefäße zu erhalten. Anstelle einer CT kann auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) angeordnet werden. „Bei der akuten multimodalen MRT-Diagnostik fahren wir eine diffusionsgewichtete Bildgebung, um zu schauen, ob Ischämien vorliegen“, sagte Hanning. Die sehr sensitive Sequenz ist wichtig, um Blutungen auszuschließen. „Zusätzlich fahren wir noch eine Gefäßbildgebung, eine TOF-Angiografie ohne Kontrastmittel, und dann noch eine kontrastmittelgestützte Angiografie.

Therapie des ischämischen Schlaganfalls

Bei einem ischämischen Schlaganfall muss das durch ein Blutgerinnsel akut verstopfte Gefäß so schnell wie möglich wiedereröffnet werden. Dies kann durch eine medikamentöse Therapie erfolgen, die als Thrombolyse (kurz auch: „Lyse“) bezeichnet wird. Reicht eine Lysetherapie zur Auflösung des die Arterie verstopfenden Blutgerinnsels nicht aus, gibt es die Möglichkeit der sogenannten Thrombektomie, einem Eingriff, bei dem das Blutgerinnsel mechanisch entfernt wird. Dabei werden meist Katheter verwendet, die an ihrer Spitze ein Drahtgeflecht (Stent) besitzen. Diese Katheter werden so weit in das Hirngefäß vorgeschoben, dass sie hinter den Thrombus zu liegen kommen. Dann wird das Gittergeflecht an der Stelle des Thrombus entfaltet, so dass sich das Gerinnsel darin verfängt.

Grundsätzlich sollte die Lysetherapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome begonnen werden. Neue Studien haben gezeigt, dass unter bestimmten Umständen eine Lysetherapie auch noch später erfolgreich sein kann. Vor allem beim Verschluss großer Hirngefäße erfolgt eine Thrombektomie.

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