Die vaskulitische Polyneuropathie (PNP) stellt eine besondere Herausforderung in der Neurologie dar. Sie erfordert eine ausführliche und gewissenhafte Diagnostik, um die Ätiologie zu erfassen und ein breites therapeutisches Regime einzuleiten, um die nicht kausal heilbare Erkrankung bestmöglich zu managen und den Verlauf positiv zu beeinflussen. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie dieser komplexen Erkrankung.
Polyneuropathie: Definition und Einteilung
Bei Polyneuropathien (PNP) handelt es sich um generalisierte Erkrankungen des peripheren Nervensystems. Sie umfassen somit die motorischen, sensiblen und autonomen Nerven mit ihren Schwann-Zellen, ganglionären Satellitenzellen, bindegewebigen Strukturen (Peri- und Epineurium) sowie die versorgenden Blut- und Lymphgefäße. Die Einteilung kann nach zeitlichen, klinischen, neurophysiologischen und ätiologischen Gesichtspunkten erfolgen. Im klinischen Alltag ist die Kombination dieser Faktoren hilfreich.
Klinische Einteilung
Diese beruht auf der Anamnese und Symptomschilderung des Patienten sowie dem Ergebnis der klinisch-neurologischen Untersuchung. Die Beschwerden sind vielfältig. Gerade nach den autonomen Symptomen sollte bei der Anamnese durch den Arzt aktiv gefragt werden, sie sind wesentlich in der interdisziplinären Betreuung von PNP-Patienten.
Zeitlicher Verlauf
Das Krankheitsbild wird eingeteilt in akute Formen (<4 Wochen), z.B. Guillain-Barré-Syndrom (GBS), subakute Formen (4-8 Wochen), z.B. chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP), und chronische Formen (>8 Wochen) - die allermeisten Neuropathien. Wesentlich ist, dass einzelne Krankheitsbilder, wie die vaskulitische PNP, sowohl akute als auch chronische Verlaufsformen zeigen können.
Diagnostik der Polyneuropathie
Die Diagnostik der Polyneuropathie umfasst mehrere Schritte, die eine sorgfältige Anamnese, klinisch-neurologische Untersuchung, neurophysiologische Diagnostik, Laboruntersuchungen und in ausgewählten Fällen eine Biopsie beinhalten.
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Anamnese und Familienanamnese
Hier ist vor allem die Erfassung von Grunderkrankungen und von differenzialdiagnostisch relevanten Erkrankungen wesentlich, insbesondere Störungen im Bereich der Wirbelsäule. Die Familienanamnese sollte gezielte Fragen nach Gehbehinderungen, Fußdeformitäten, auffallend dünnen Waden, aber auch nach sportlichen Aktivitäten in Kindheit und Jugendzeit (ohne in dieser Phase typische sonstige PNP-Symptome) beinhalten. Bei positiver Familienanamnese ist ein entsprechender Stammbaum für die weitere Differenzierung der hereditären Neuropathien aufzuzeichnen.
Klinisch-neurologischer Status
Neben der üblichen Statuserhebung ist besonderes Augenmerk auf Hirnnervenbeteiligung zu legen, wie dies bei Formen des GBS, der CIDP, bei Borreliose, aber auch Diphtherie oder GBS-Varianten oder diabetischen Ophthalmoneuropathien möglich ist. Die Sensibilitätsuntersuchung ist so durchzuführen, dass eine Unterscheidung in „small fibre“ versus „large fibre“ bzw. kombinierte Beteiligung möglich ist. „Small fibre“-Neuropathie-Zeichen sind insbesondere Thermhyp- bzw. -anästhesie als auch die Hypo-/Analgesie. „Large fibre“-Neuropathie-Zeichen sind vor allem socken-, strumpf- und handschuhförmige Störungen der Oberflächenberührung. Wichtig ist auch die Rumpfuntersuchung, da in weiter fortgeschrittenen Fällen auch die Bauchwand betroffen und insbesondere die mittelliniennahe Gefühlsverminderung charakteristisch ist (interkostale Nerven sind besonders lange Nerven und daher bei allen Formen der längenabhängigen Nervenschädigungen pathologisch). Zur Interpretation des Schweregrads und der Auswirkungen der sensiblen Störungen im Alltag sind die Störung des Lageempfindens, der Romberg-Test und der Strichgang sowie das Gehen bei Augenschluss eine entscheidende Hilfe. Bezüglich der Reflexveränderungen ist festzuhalten, dass in seltenen Fällen bei akutem GBS der Ausfall der Reflexe in der Frühphase (noch) nicht vorhanden sein muss und dies die Diagnose nicht ausschließt. Neben der Testung der Pupillenreaktion und der Überprüfung des Hautzustandes ist die Blutdruckmessung im Liegen und Stehen eine wichtige Hilfe zur Erfassung einer Beteiligung des autonomen Nervensystems.
Neurophysiologische Diagnostik
Die neurophysiologische Diagnostik gehört zum obligaten Diagnoseverfahren zur Erfassung der PNP. Bei einer eigenen Untersuchungsserie an 100 Patienten, die wegen einer Zweitmeinung kamen, war festzustellen, dass 12 % der Patienten keinerlei neurophysiologische Diagnostik hatten. Bei einem Teil dieser Patienten ergab die dann durchgeführte NLG-Untersuchung klinisch relevante Änderungen in den bis dahin gestellten Diagnosen. Des Weiteren ist zu beobachten, dass in vielen neurophysiologischen Befunden der Begriff einer „demyelinisierenden Polyneuropathie“ nicht den neurophysiologischen Richtlinien entspricht und gelegentlich dadurch zu diagnostischen Fehlern führt. Bezüglich der Kriterien axonaler, gemischter und demyelinisierender PNP wird auf entsprechende Fachliteratur verwiesen. Unter der Annahme einer korrekten neurophysiologischen Einteilung kann dann die weitere Klassifizierung erfolgen. Weiters kann die neurophysiologische Untersuchung durch Aufzeichnung eines Leitungsblocks spezielle Formen, wie ein akutes GBS, eine multifokale Neuropathie mit Leitungsblock und auch isolierte periphere Nervenschädigungen, gut erfassen. Die ergänzende nadelelektromyografische Untersuchung ist bei akuten Fällen zur Erfassung des Verteilungsmusters mit Sicherheit sinnvoll.
Neurophysiologische Untersuchungen sind in bestimmten Fällen durch Testungen des autonomen Nervensystems zu ergänzen. Hier ist die technisch einfach durchzuführende Methode der „sympathetic skin response“ als auch der Herzfrequenzvariabilitätsuntersuchung anzuführen. Komplexere Untersuchungen sind Labors mit entsprechender Erfahrung vorbehalten. Diesbezüglich wird auch auf die Arbeitsgruppe zum autonomen Nervensystem der ÖGN hingewiesen. Auch die Durchführung von somatosensiblen evozierten Potenzialen kann in der Diagnostik und Differenzialdiagnostik, gerade bei funikulärer Myelose, notwendig sein.
Laboruntersuchungen
Die Standarddiagnostik soll auf häufige und behandelbare Ursachen der PNP abzielen. Gelegentlich sind weitere und umfangreiche Labortests, je nach Klinik und Neurophysiologie, erforderlich. Eine gießkannenartige Labordiagnostik ohne entsprechende anamnestische, klinisch-neurologische und neurophysiologische Kenntnis wird als nicht sinnvoll erachtet. Die Standarduntersuchungen umfassen Differenzialblutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Immunfixation, Bence-Jones-Protein, Schilddrüsenparameter, CRP, Nüchternblutzucker sowie bei Verdacht auf diabetische PNP HbA1c und oralen Glukosetoleranztest, Vitamin-B12-Spiegel wie auch die Bestimmung des CDT („carbohydrate-deficient transferrin“) bei Verdacht auf Alkoholmissbrauch.
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Spezielle Labortests umfassen die Bestimmung von Borrelienantikörpern in Serum und Liquor, Vaskulitisparametern wie ANA, ANCA, C3, C4, zirkulierenden Immunkomplexen, Kryoglobulinen, Anti-MAK-AK, Paraproteinen, Angiotensin-Converting-Enzym bei Verdacht auf Sarkoidose, Anti-GM1-AK bei Verdacht auf multifokale Neuropathien, Campylobacter-jejuni-AK, Zytomegalie-AK, Gangliosid-AK bei GBS, die Bestimmung der Delta-Aminolävulinsäure bei Verdacht auf Porphyrie sowie Untersuchungen hinsichtlich Blei, Thallium und Quecksilber bei Verdacht auf Intoxikationen. Genetische Untersuchungen sind bei positiver Familienanamnese hilfreich und sollten nach der neurophysiologischen Untersuchung spezifisch erfolgen. Hier sind eine Zusammenarbeit mit dem Institut für Humangenetik und eine Zuweisung des Patienten mit einem erstellten Stammbaum wesentlich.
Biopsie
Die Durchführung einer Nervenbiopsie ist dann indiziert, wenn bei progredienter und schwerwiegender PNP die Diagnose mit weniger invasiven Methoden nicht gestellt werden konnte und sich aus der Diagnose eine Behandlungskonsequenz für den Patienten ergibt. Andernfalls ist eine Nervenbiopsie nicht gerechtfertigt. Gerade bei hereditären Neuropathien ist die Biopsie wegen der zunehmenden Möglichkeit der genetischen Untersuchung deutlich in den Hintergrund getreten. Gleiches gilt für die Labormöglichkeiten bei Verdacht auf vaskulitische PNP. Bei dieser kann auch eine weniger belastende Hautbiopsie in Einzelfällen gute und therapeutisch hilfreiche Ergebnisse erbringen. Eine bioptische Abklärung ist indiziert bei Verdacht auf eine behandelbare Polyneuropathie, die anders nicht gesichert werden kann (z. B. Vaskulitis, therapierefraktäre CIDP, Amyloidose).
Bildgebung
Die Bildgebung der peripheren Nerven und Nervenfaszikel über hochauflösenden Ultraschall oder Magnetresonanz-Neurografie kann bei Immunneuropathien, erblichen Neuropathien und einigen Amyloidose-Formen hilfreich sein. In einigen Neuropathie-Fällen sind fokale oder generalisierte Nervenverdickungen in der hochauflösenden Bildgebung vorhanden. Darüber hinaus kann die Echogenität verändert sein, v. a. bei chronischen Immunneuropathien.
Genetische Untersuchung
Eine genetische Untersuchung ist indiziert bei positiver Familienanamnese für Polyneuropathie oder bei Zeichen einer hereditären Polyneuropathie (Hohlfuß, Krallenzehen, indolenter Verlauf), bei unklarer Genese, besonders im jungen Erkrankungsalter und bei kombinierter sensorischer und autonomer Dysfunktion mit Beginn im Kindes- oder frühen Erwachsenenalter. Ein nicht zu vernachlässigender Anteil der Fälle mit ätiologisch ungeklärter axonaler Polyneuropathie ist auf eine Repeatexpansion des RFC1-Gens zurückzuführen. Daher sollte eine genetische Abklärung der als chronische idiopathische axonale Polyneuropathie eingeordneten Fälle abhängig von der Schwere der Erkrankung erfolgen. Eine RFC1-Repeatexpansion kann auch mit einem GBS, einer idiopathischen sensorischen ataktischen Neuropathie oder einer Anti-MAG-Neuropathie, die auf Immuntherapien ansprechen, assoziiert sein. Bei klinischen Symptomen, die auf eine Transthyretin-assoziierte familiäre Amyloidneuropathie (ATTRv) hinweisen, sollte ebenfalls eine genetische Testung auf hATTR erfolgen. Die Diagnose einer hATTR-Neuropathie ist inzwischen sehr bedeutsam, da hierfür neue Therapien in Form einer RNA-interferierenden Substanz (Patisiran i.v. und Vutrisiran s.c.) und eines Antisense-Oligonukleotids (Inotersen s.c.) verfügbar sind.
Differenzialdiagnosen
Zahlreiche Erkrankungsbilder gehören einerseits zur Differenzialdiagnose, können andererseits gleichzeitig mit einer PNP vorhanden sein. Diese Krankheitsbilder umfassen Plexuskompressionen, radikuläre Erkrankungen, Myopathien (z.B. Einschlusskörperchenmyositis mit PNP), Vorderhornzellerkrankungen, Syringomyelie, Myelopathien und andere. Gegen eine MMN sprechen:Beteiligung des 1.
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Therapie der Polyneuropathie
Bei den Therapien kann zwischen den kausalen und symptomatischen Therapieformen unterschieden werden. Nur nach einer entsprechenden Diagnostik mit Einhaltung aller obligaten Schritte ist eine entsprechende Therapie zu beginnen. Es ist zwischen den kausalen Therapieformen, dies vor allem bei den immunmediierten Neuropathien oder bei den vaskulitischen Neuropathieformen, und den symptomatischen Therapieformen zu unterscheiden.
Kausale Therapie
Die kausale Behandlung sollte bei allen PNP, welche durch eine Grunderkrankung, Medikamente bzw. exogene Ursachen bedingt sind, angestrebt werden. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus, da eine rasche Blutzuckersenkung bzw. eine sehr rasche und scharfe Insulineinstellung wie auch ein rascher Gewichtsverlust eine deutliche Verschlechterung des PNP-Verlaufes bewirken können. Bei immunmediierten Neuropathien, beim akuten GBS und den dazugehörigen Varianten sowie beim Miller- Fisher-Syndrom ist bei einer progredienten Symptomatik mit beginnenden motorischen Symptomen die Therapie mit 0,4g/kgKG Immunglobulinen i.v. durch 5 Tage gerechtfertigt und erforderlich. Die wesentlichen supportiven Maßnahmen beim GBS sind der entsprechenden weiterführenden Fachliteratur zu entnehmen. Gleiches gilt für die Therapie der vaskulitischen PNP-Formen.
Symptomatische Therapie
Die symptomatische Therapie zielt darauf ab, die Beschwerden des Patienten zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.
Diabetes mellitus und Alpha-Liponsäure
Die Studienlage zeigt unterschiedliche Ergebnisse mit sowohl positiven als auch negativen Daten. Wenn die Alpha-Liponsäure in der Therapie der diabetischen PNP eingesetzt wird, so ist sie in Form einer höher dosierten intravenösen Therapie für zumindest 7 bis 14 Tage anzuwenden. Danach erst ist die orale Therapie fortzusetzen; eine kontinuierliche Einnahme ist nur bei Therapieerfolg indiziert. Bei anderen Neuropathieformen ist der Einsatz von Thioctacid ein „Off-label“-Einsatz.
Schmerzhafte Dysästhesien
Neben der Möglichkeit der Gabe von Alpha-Liponsäure bei der diabetischen PNP, welche im klinischen Alltag häufig ein gutes Ansprechen zeigt, ist eine Nervenschmerztherapie notwendig. Wenn es auch eine eindeutig positive Studienlage für Gabapentin und Pregabalin gibt, ist der Einsatz im klinischen Alltag allerdings häufig durch Pitfalls geprägt (vor allem zu rasche Aufdosierung mit vermeidbaren Nebenwirkungen und eine nicht ausreichende Enddosis). Gabapentin und Pregabalin sind individuell zu dosieren, wobei bei Patienten mit bekannter schlechter Verträglichkeit, älteren Patienten, bei eingeschränkter Nierenfunktion und bei geringem Körpergewicht mit der niedrigstmöglichen Dosierung 1x tgl. abends (Gabapentin 100mg, Pregabalin 25mg) zu beginnen ist. Erst nach einigen Tagen ist bei Verträglichkeit eine Verdoppelung der Dosis (Einnahme morgens und abends) möglich und danach in Abständen von 5 bis 10 Tagen eine vorsichtige und meist kontinuierliche Dosissteigerung. Die engmaschige Begleitung der Patienten bei der Einstellung auf diese Präparate ist ebenso entscheidend für den Therapieerfolg wie die ausführliche Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen und insbesondere die Information, dass sich die meisten Nebenwirkungen, wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, dumpfes Kopfgefühl, eventuell Unsicherheit und Schwindelgefühl, nach einer Adaptionsphase wieder zurückbilden. Erfolgt diese Aufklärung nicht, ist die Rate der Therapieabbrüche deutlich höher.
So entscheidend das Einschleichen der Therapie mit niedrigen Dosen ist, so bedeutend ist die Notwendigkeit einer ausreichenden Dosierung im oberen therapeutischen Bereich. Diese liegt bei Gabapentin bei 2.400mg („off-label“ wurde bis 3.600mg dosiert) und bei Pregabalin bei 600mg Tagesdosis. Eine Verminderung der neuropathischen Schmerzen ist in den allermeisten Fällen gegeben.
Die zusätzliche Gabe von antidepressiven Medikamenten, die den neuropathischen Schmerz beeinflussen, wie Duloxetin oder Amitriptylin, kann in manchen Fällen erforderlich sein. Bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen und eindeutiger depressiver Begleitsymptomatik, wie dies laut Studienlage bei 30 bis 50 % der PNP-Patienten der Fall ist, ist primär ein Antidepressivum zu wählen und erst sekundär an die zentral wirksamen antikonvulsiven Medikamente gegen neuropathischen Schmerz zu denken. Auch bei diesen Antidepressiva ist die Aufdosierung bis zum oberen therapeutischen Bereich erforderlich. Bei der Verabreichung der Antidepressiva sind auch die ausführliche Aufklärung des Patienten über den Grund der Verabreichung des antidepressiven Medikamentes und über die zu erwartende Wirkungsweise sowie das Beschreiben der möglichen Nebenwirkungen unbedingt erforderlich, um eine entsprechende Therapie-Compliance aufzubauen.
Medikamentöse Therapie der Begleitsymptome
Neben der Behandlung der primären PNP-Symptome ist auch die bereits oben beschriebene Behandlung der häufigen reaktiven Depression unbedingt erforderlich. Autonome Symptome, wie Blutdruckdysregulation, erektile Dysfunktion etc., sind der medikamentösen Behandlung üblicherweise gut zugänglich.
Nicht medikamentöse Therapieformen
Es besteht eine breite Palette an Möglichkeiten der nicht medikamentösen Therapie, wobei diese häufig nicht ge…
Zerebrale Vaskulitis: Eine wichtige Differenzialdiagnose
Zerebrale Vaskulitiden sind seltene Erkrankungen, die jedoch zu den möglichen Ursachen von Schlaganfällen im jungen Alter zählen. Im Juni wurde eine neue S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der entzündlichen Hirngefäßerkrankung herausgegeben. Der Einsatz von Immunsuppressiva erfordert jedoch diagnostische Sicherheit, unter anderem wegen möglicher Nebenwirkungen der Medikamente.
Primäre Angiitis des ZNS (PACNS)
„Die primäre Angiitis des ZNS (PACNS), auch als isolierte Angiitis des ZNS oder primäre ZNS-Vaskulitis bezeichnet, ist ein seltenes, alle Altersgruppen betreffendes Krankheitsbild, das ohne bioptische Sicherung wahrscheinlich zu häufig diagnostiziert wird“, erläuterte Peter Berlit, Generalsekretär der DGN. Die Symptome der PACNS sind unspezifisch. Dasselbe gelte für die Befunde in der Schnittbildgebung. Die konventionelle zerebrale digitale Subtraktionsangiographie (DSA) habe lange als diagnostischer Goldstandard gegolten, könne die Diagnose einer PACNS jedoch nur unterstützen.
„Alle Patienten mit dem begründeten Verdacht auf eine PACNS sollten nach ausführlichen differenzialdiagnostischen Untersuchungen einer leptomeningealen und Hirnbiopsie unterzogen werden“, empfehlen die Autoren. Die klinische Diagnose der PACNS unter Einsatz von MRT und DSA, aber ohne Biopsie führe zu häufigen Fehldiagnosen. Das Risiko einer falsch indizierten Langzeit-Immunsuppression werde im Allgemeinen als höher als das Biopsierisiko angesehen. In der Regel sollte daher eine Biopsie zur Diagnosesicherung angestrebt werden. „Eine hohe diagnostische Sicherheit ist wegen möglicher Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie besonders wichtig“, so Berlit. Wichtigste Differenzialdiagnose der PACNS ist laut den Leitlinienautoren das reversible Vasokonstriktionssyndrom. Im Gegensatz zur PACNS bildeten sich die Gefäßveränderungen aber in der Regel innerhalb von drei Monaten komplett zurück. Auch die Moyamoya-Angiopathie werde häufig als Vaskulitis verkannt und dann entsprechend falsch behandelt.
Hereditäre Neuropathien
Hereditäre Neuropathien sind eine Gruppe klinisch und genetisch heterogener Erkrankungen des peripheren Nerven. Die Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung (CMT), auch hereditäre motorische und sensorische Neuropathie (HMSN) genannt, ist die häufigste Form der hereditären Neuropathien mit einer Prävalenz von ca. 1:2.500. In Abgrenzung zur CMT sind die rein motorischen und rein sensiblen Neuropathien zu sehen, u.a. die hereditären distal motorischen Neuropathien (dHMN) und hereditären sensiblen Neuropathien (HSN) oder mit (autonomer Beteiligung) HSAN. Eine Sonderform ist die HNPP (hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen). Klinisch und elektroneurografisch lassen sich hereditäre und erworbene Neuropathien nicht voneinander unterscheiden.
Diagnostik hereditärer Neuropathien
Die Familienanamnese bei hereditären Neuropathien kann leer sein, u.a. bei Spontanmutationen (de-novo-Mutationen) oder bei autosomal-rezessivem Vererbungsmodus. Die ersten Symptome müssen nicht in der Kindheit und in der Jugend auftreten. Neuropathien mit „late onset“, d.h. Symptombeginn im mittleren bis späteren Lebensalter sind bekannt. Seit Beschreibung des ersten Neuropathie-Gens 1991 für die am häufigsten vorkommende CMT1A (PMP22-Gen) sind mittlerweile mehr als 130 Gene bekannt, die mit einer Neuropathie assoziiert sein können. Heutzutage stehen Multi-Gen-Panel und Exom-Sequenzierung zur Verfügung, sehr hilfreich für die endgültige Diagnosestellung. Nur Personen mit molekulargenetisch gesicherter Neuropathie werden an künftigen Therapie-Studien teilnehmen können. Nervenbiopsien (in der Regel N. suralis) kommen durch die Molekulargenetik weit seltener zur Anwendung als noch vor einigen Jahren. Sie spielen noch eine Rolle bei akuten, inflammatorischen und rasch progredienten Neuropathien.
Therapie hereditärer Neuropathien
Bis dato sind für die hereditären Neuropathien noch keine medikamentösen Therapien bekannt. Eine Ausnahme ist die Neuropathie bei der hereditären ATTR-Amyloidose. Seit steht ein Molekülstabilisator (Tafamidis) zur Verfügung und seit Gene-Silencing-Therapien. Bei schmerzhafter Neuropathie kommen verschiedene Substanzen zum Einsatz: u.a. Pregabalin, Gabapentin, Amitryptilin, Duloxetin, Tramadol… Supportiv stehen für die CMT-Neuropathien Physio- und Ergotherapie zur Verfügung, die regelmäßig und fortlaufend erfolgen sollten. Dies dient der Vermeidung sekundärer Komplikationen wie Muskel- und/oder Sehnenverkürzungen und daraus folgender Gelenkkontrakturen und Schmerzen. Bei klinisch häufig im Vordergrund stehender sensibler Gang- und Standataxie sowie diffuser Schwindelsymptomatik ist Physiotherapie mit integrierter Gangschulung und Gleichgewichtstraining einsetzbar. Hilfsmittelversorgung und -optimierung sind fester Bestandteil in der Versorgung von Patienten mit Neuropathien, um die Mobilität, Selbstständigkeit in Alltag und Beruf zu unterstützen und zu erhalten.
CMT-Register
Alle Personen mit CMT-Neuropathie können sich registrieren unter www.cmt-register.de. Dies ist eine Informationsplattform für alle, die sich registriert haben.
Multifokale Motorische Neuropathie (MMN)
Die Diagnose von immunvermittelten Polyneuropathien, wie der multifokalen motorischen Neuropathie (MMN), basiert auf klinischen Parametern und elektrophysiologischen Messungen. Die charakteristische Verteilung der Muskelschwäche zusammen mit einem chronischen Verlauf führt zu einer Verdachtsdiagnose, die mit Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit bestätigt werden kann.
Elektrodiagnostische Kriterien einer MMN
Mithilfe der Elektroneurographie kann anhand der Nervenleitgeschwindigkeit festgestellt werden, ob eine Reizleitungsstörung des Nerven vorliegt.
Kriterien für einen Leitungsblock
- Bei Stimulation proximal kein MSAP, bei Stimulation distal normales MSAP - oder
- MSAP bei Stimulation proximal im Verhältnis zu MSAP bei Stimulation distal ≥ 30% reduziert (Ausnahme: N. tibialis) und MSAP ≥ 20% des unteren Grenzwerts in ≥ 2 Nerven; oder in 1 Nerven + ≥ 1 anderes der folgenden Kriterien:
- Verlängerung der dmL ≥ 50% des oberen Grenzwerts in ≥ 2 Nerven
- Reduktion der mNLG ≥ 30% des unteren Grenzwerts in ≥ 2 Nerven
- Verlängerung der F-Wellen-Latenz ≥ 20% des oberen Grenzwerts in ≥ 2 Nerven (≥ 50%, falls MSAP < 80% des unteren Grenzwerts)
- F-Wellen-Verlust in ≥ 2 Nerven (wenn MSAP ≥ 20% des oberen Grenzwerts) und zusätzlich ≥ 1 anderes Kriterium in ≥ 1 anderem Nerven
- temporale Dispersion: > 30% längere Amplitudendauer proximal versus distal, (mind. 100% im N. tibialis) in ≥ 2 Nerven
- Verlängerung der Dauer des dMSAP in ≥ 1 Nerven + ≥ 1 anderes Kriterium der aufgeführten Kriterien in ≥ 1 anderen Nerven
*MSAP: Muskelsummenaktionspotenzial. dmL: distal motorische Latenz. dMSAP: distales MSAP.
In der aktuellen S1-Leitlinie der DGN (Deutsche Gesellschaft für Neurologie) sind die Diagnosekriterien für MMN konkretisiert worden.
Diagnose-unterstützende Untersuchungen bei MMN
Klinische und elektrophysiologische Kriterien müssen zur Sicherstellung der Diagnose erfüllt sein.
Blutwerte
Eine Mehrzahl der Patient:innen mit MMN weist eine erhöhte Konzentration von Autoantikörpern gegen ein bestimmtes Gangliosid (IgM-Anti-GM1-Ak) im Serum auf. Da sie jedoch nicht bei allen Patient:innen nachweisbar sind und auch bei anderen Erkrankungen erhöht sein können, dient der Test nicht als Standarddiagnostik.
Das GM1 kommt vor:
- in der Membran von Schwann-Zellen, die die Myelinscheiden von motorischen Nerven bilden,
- im Myelin selbst,
- in den freiliegenden, nicht von Myelin umgebenen Axonabschnitten (Ranvier’sche Schnürringe) und
- an den sogenannten motorischen Endplatten, den Kontaktstellen der Nerven Nahe der Muskeln
Wie genau der Zusammenhang zwischen Gangliosid-Autoantikörpern und der Funktionsstörung der Nerven entsteht, ist noch nicht geklärt.
Bildgebende Verfahren
Bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) und Sonographie ermöglichen die Erkennung von Verdickungen in Nervenwurzeln und -plexus, die bei Patient:innen mit multifokaler motorischer Neuropathie (MMN) auftreten können.
Differentialdiagnose
Zur Sicherstellung einer MMN müssen andere Ursachen und ähnelnde Krankheitsbilder, wie z.B. Druckläsionen, vererbte Neuropathien, entzündliche Neuropathie und maligne Erkrankungen wie monoklonale Gammopathie ausgeschlossen werden.
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