Schlaganfall-Diagnostik: Jede Sekunde zählt

Jährlich erleiden in Deutschland mehr als 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Rund 25.000 sterben infolgedessen und jeder Dritte behält ein lebenslanges Handicap wie beispielsweise Lähmungen oder Sprachstörungen. Das macht deutlich - bei einem Schlaganfall zählt jede Sekunde. Dieser Artikel beleuchtet die Diagnostik von Schlaganfällen, um Betroffenen und Angehörigen ein besseres Verständnis für die Dringlichkeit und die verfügbaren Maßnahmen zu vermitteln.

Was ist ein Schlaganfall?

Ein Schlaganfall (Apoplex) ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Es handelt sich um eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen.

Privatdozent Dr. Siegfried Kohler, Chefarzt der Klinik für Neurologie mit Regionaler Stroke Unit am Biberacher Sana Klinikum erklärt, dass bei einem Schlaganfall eine plötzlich auftretende Durchblutungsstörung bestimmter Gehirnabschnitte vorliegt. Dabei ist entweder eine das Hirngewebe versorgende Arterie verschlossen (Hirninfarkt) oder eine solche Arterie ist geplatzt (Hirnblutung). Die Nervenzellen im Gehirn werden dann nicht mehr oder zu wenig mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und sterben ab. Einmal abgestorbene Zellen lassen sich nicht wieder herstellen, es drohen bleibende Schäden. Für eine erfolgreiche Therapie ist die Zeit also entscheidend - je schneller ein Schlaganfall behandelt wird, umso größer sind die Chancen auf eine vollständige Genesung.

Ursachen und Arten von Schlaganfällen

Grundsätzlich werden zwei Schlaganfall-Formen unterschieden:

• Ischämischer Insult: Infolge eines thromboembolischen Gefäßverschlusses. Umgangssprachlich als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet.
• Hämorrhagischer Insult: Aufgrund einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder Subarachnoidalblutung (SAB). Die Subarachnoidalblutung hat als extrazerebrales Hämatom eine Sonderstellung. Umgangssprachlich als „roter Infarkt“ bezeichnet.

Entsprechend der Statistik der Heart and Stroke Association sind von allen Schlaganfällen rund 87% ischämische Hirninfarkte und 10% intrazerebrale hämorrhagische Schlaganfälle; die restlichen 3% entstehen als Folge einer Subarachnoidalblutung.

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Ischämische Ursachen

Der ischämische Hirninfarkt wird umgangssprachlich als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet. Die plötzliche Minderdurchblutung resultiert in der Regel aus Stenosen oder Verschlüssen hirnversorgender Arterien.

Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen:

• Makroangiopathie: Hierbei sind die großen arteriellen Blutgefäße verengt oder obstruiert. Typischerweise bilden sich zunächst artherosklerotische Plaques.
• Mikroangiopathie: Hierbei sind kleine arterielle Blutgefäße betroffen. Eine häufige erworbene Ursache ist die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE).
• Kardiale Embolie: Hier entsteht der gefäßverschließende Embolus in der Regel durch Vorhofflimmern.
• Andere Erkrankungen: In sehr seltenen Fällen können auch Erkrankungen oder iatrogene Eingriffe eine Ischämie fördern.

Hämorrhagische Ursachen

Der hämorrhagische Schlaganfall wird umgangssprachlich als „roter Infarkt“ bezeichnet. Bei dieser Form geht Hirngewebe infolge einer Einblutung - meist aufgrund eines intrazerebralen Hämatoms - zugrunde. Ursache ist in der Regel ein rupturiertes Blutgefäß.

Die Subarachnoidalblutung hat als extrazerebrales Hämatom eine Sonderstellung. Dabei rupturiert ein Gefäß im Subarachnoidalraum und komprimiert das Hirngewebe von außen.

Ob ischämische oder hämorrhagische Ursache - das Ergebnis bleibt gleich. Neuronen sterben aufgrund von Sauerstoff-, Glukose- und Substratmangel ab.

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Pathogenese des ischämischen Insults

Hirnnervenzellen beziehen ihre Energie aus dem Abbau von Glukose. Eine Verminderung der Hirndurchblutung unter das normale Niveau von 50-60 ml/100 g Gewebe/min auf 20 ml/100 g/min kann folgenlos toleriert werden. Wird diese Schwelle unterschritten, treten Funktionsstörungen auf, die nach einer Normalisierung der Durchblutung reversibel sind. Sinkt die Durchblutung auf weniger als 8-10 ml/100 g/min ab, kommt es zu einer anoxischen Zelldepolarisation, gefolgt von einer Infarzierung.

Je nachdem, wie gut die kollaterale Blutversorgung im Infarktbereich ist, kann ein Durchblutungsgradient entstehen, der von den Randzonen zum Kern hin ansteigt. Während das Gewebe im Kernbereich des Infarkts absterben kann, sind die Randzonen (Penumbra) nur in ihrer Funktion gestört und können sich bei wiederhergestellter Durchblutung noch nach Stunden erholen.

Hält die Ischämie in der Penumbra so lange an, dass die Ionenpumpen ausfallen, strömen NaCl, Wasser und Kalzium in die Zellen. Die erhöhte Kalziumkonzentration führt zu einer übermäßigen Freisetzung von exzitatorischen Neurotransmittern, die den Zellstoffwechsel anstoßen und den Energieverbrauch der ischämischen Zellverbände noch weiter erhöhen.

Das Hämatom schränkt die Funktion von Neuronen und Glia ein. Dies führt zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen, Freisetzung von Neurotransmittern, mitochondrialen Dysfunktion und Zellschwellung. Thrombin aktiviert Mikrogliazellen und verursacht Entzündungen und Ödeme.

Die primäre Schädigung ist auf die hämatominduzierte Kompression des Hirngewebes und eine intrakranielle Druckerhöhung zurückzuführen. Die sekundären Verletzungen entstehen aufgrund von entzündlichen Prozessen, Störungen der Blut-Hirn-Schranke, Ödemen, der Überproduktion freier Radikale wie reaktive Sauerstoffspezies (ROS), einer glutamatinduzierten Exzitotoxizität und der Freisetzung von Hämoglobin und Eisen.

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In der Regel vergrößert sich das Hämatom innerhalb von 3-12 Stunden. Um das Hämatom herum befindet sich ein Bereich mit Hypoperfusion. Faktoren, die zu einer Verschlechterung der ICB führen können, sind die Ausdehnung des Hämatoms, eine intraventrikuläre Blutung, ein perihämorrhagisches Ödem und Entzündungsreaktionen.

Symptome eines Schlaganfalls

Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden meist unspezifisch - mitunter fallen nur leichter Schwindel, kurzzeitiges Zittern oder eine kaum wahrnehmbare Gangunsicherheit auf. Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.

Klassische Symptome, die auf einen ischämischen Insult hinweisen, sind:

• Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
• Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
• Dysphagie
• Aphasie
• Apraxie
• Ataxie
• Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
• Bewusstseinseinschränkungen

Die Symptomatik richtet sich vor allem nach der Infarktlokalisation und lässt sich topografisch zuordnen.

Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt

Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu Schädigungen im Bereich des Hirnstamms, die sich durch eine Vielzahl von Leitsymptomen äußern, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus.

Zudem können verschiedene Hirnstamm-Syndrome auftreten, die durch unterschiedliche Symptom-Kombinationen gekennzeichnet sind, darunter das:

• Alternans-Syndrom bzw. gekreuztes Hirnstamm-Syndrom: ipsilateraler Hirnnervenausfall, kontralaterale Hemiparese
• Foville-Syndrom bzw. Inferior-Medial-Pontine-Syndrom: kontralaterale Hemiparese, Fazialisparese, internukleäre Ophthalmoplegie
• Jackson-Syndrom bzw. ventrales paramedianes Oblongata-Syndrom: kontralaterale Hemiparese, ipsilateraler Ausfall des N….

Der FAST-Test: Ein schneller Check

Um die Situation besser einschätzen zu können, gibt es auch einfache Tests, mit deren Hilfe schnell beurteilt werden kann, ob ein Schlaganfall vorliegen könnte. Besonders bekannt ist hier der sogenannte FAST-Test.

Der FAST-Test steht für Face, Arm, Speech und Time. Das bedeutet auf Deutsch, dass wenn eine Gesichtshälfte, ein Arm (gilt natürlich auch für das Bein) hängt oder die Sprache beeinträchtigt ist, dann ist es höchste Zeit, den Notarzt zu rufen. Besteht also der Verdacht auf einen Schlaganfall, bitten Sie die betroffene Person zu lächeln, beide Arme gleichzeitig zu heben und einen einfachen Satz nachzusprechen. Bereitet eine der Aufgaben Probleme, ist sofort der Notarzt zu rufen. Das gleiche gilt bei unklaren Gleichgewichtsstörungen oder plötzlichen Sehstörungen.

Um alle möglichen Formen des Schlaganfalls zu berücksichtigen, wurde der klassische FAST-Test so bereits vor einigen Jahren um die Bereiche „balance“ und „eyes“ erweitert und ist heute auch als sogenannter BE-FAST-Test bekannt.

Grundsätzlich gilt jedoch: Verwenden Sie nicht zu viel Zeit für eine Selbstdiagnose. Im Zweifel sollte immer und unverzüglich der Rettungsdienst alarmiert werden.

Was tun bei Verdacht auf Schlaganfall?

Am wichtigsten ist es, ruhig zu bleiben und sofort den Rettungsdienst unter der 112 zu rufen. Weisen Sie dabei unbedingt darauf hin, dass ein Schlaganfall vorliegen könnte. Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes sollte der Betroffene sicherheitshalber, aufgrund der möglicherweise auftretenden Schluckbeschwerden, nichts essen oder trinken.

Diagnostische Verfahren im Krankenhaus

Liegt der Verdacht auf einen Schlaganfall vor, wird der Patient im besten Fall direkt in eine Stroke Unit gebracht. Das sind Abteilungen in Krankenhäusern, die auf die Diagnose und Behandlung von Schlaganfallpatienten spezialisiert sind. Dort wird im ersten Schritt abgeklärt, ob tatsächlich ein Schlaganfall vorliegt. Ist dies der Fall, wird sofort mit der Behandlung begonnen.

Die medizinische Versorgung von Schlaganfall-Patienten oder Patienten mit Schlaganfall-Verdacht erfolgt in der Regel in einer Schlaganfallspezialstation im Krankenhaus, der sogenannten Stroke Unit. Wenn der Patient nach einem Schlaganfall ansprechbar und orientiert ist, führen Ärzte zunächst eine sogenannte klinisch-neurologische Untersuchung durch. Dabei überprüfen sie den Zustand und die Funktion von Gehirn, Nerven und Muskeln - ohne dafür technische Hilfsmittel zu verwenden. Diese Untersuchung liefert dem Arzt erste wichtige Erkenntnisse.

Bildgebende Verfahren

Ob CT oder MRT nach Schlaganfall - beide Verfahren erlauben einen detaillierten Blick in den Körper und vor allem in den Kopf des Patienten.

• Computertomografie (CT): Bei einem sofort erkannten Schlaganfall ist das CT das wichtigste bildgebende Verfahren. Beim Schlaganfall-CT entsteht mithilfe von Röntgenstrahlen ein Bild des Körperinneren. Die Untersuchung geht sehr schnell und am Ende steht eine dreidimensionale Darstellung der inneren Organe beziehungsweise des Gehirns. Häufig wird durch beziehungsweise mithilfe einer Kontrastmittelgabe die Durchblutung des Gehirns gemessen. Hierbei wird gezielt geprüft, ob ein großer Gefäßverschluss vorliegt. Auf diese Weise kann die Akutbehandlung besser gesteuert werden.
• Magnetresonanztomografie (MRT): Auch Magnetresonanztomographie oder Kernspintomografie genannt. Hier kommen keine Röntgenstrahlen zum Einsatz, sondern ein Magnetfeld. Auch mit dem MRT lassen sich nach einem Schlaganfall innere Organe wie das Gehirn sehr gut darstellen und es können dadurch Rückschlüsse auf einen Schlaganfall gezogen werden. Ein Schlaganfall-MRT ist im Klinikalltag mit einem höheren Aufwand verbunden. Ein MRT ist zwar noch etwas genauer im Vergleich zum CT, allerdings ist ein MRT auch entsprechend aufwändiger. Insbesondere in Hinblick auf die Faktoren: Logistik und Zeit.

CT oder MRT? Ob CT oder MRT - beide Methoden geben direkten Aufschluss über die wichtigste Frage: Entstand der Schlaganfall aufgrund eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung?

Weitere diagnostische Maßnahmen

• Laboruntersuchungen: Schlaganfall-Risikofaktoren wie erhöhte Cholesterin- oder Blutzuckerwerte beziehungsweise eine Gerinnungsstörung des Blutes können im Labor untersucht werden. Außerdem lässt sich durch eine Blutprobe des Patienten die Konzentration von roten und weißen Blutkörperchen sowie die Verteilung der Blutplättchen bestimmen. Besonders interessant sind die Blutplättchen (Thrombozyten) und andere Blutwerte, die die Gerinnung beeinflussen.
• Elektrokardiogramm (EKG): Gerade das Vorhofflimmern gehört zu den Risikofaktoren beziehungsweise Auslösern von Schlaganfällen. Deshalb sind Untersuchungen des Herzens auch bei einem Schlaganfall so wichtig. Ein EKG (Elektrokardiogramm) erfolgt durch das Aufkleben von Elektroden auf der Brust und ist damit eine vollkommen schmerzfreie Methode, die auch als Langzeit-EKG erfolgen kann.
• Ultraschalluntersuchung des Herzens: Kann von außen (per Ultraschall vom Brustkorb her) oder von innen (über die Speiseröhre) erfolgen.
• Angiografie: Bei einer Angiografie wird ein biegsamer Katheter unter örtlicher Betäubung in eine große Körperschlagader eingeführt.

In der Regel werden Schlaganfall-Patienten nicht allen geschilderten diagnostischen Methoden unterzogen. Die gesamte Prozedur dient allein der genauen Ursachenforschung. Denn erst wenn die genaue Ursache eines Schlaganfalls geklärt ist, kann auch die Therapie und Reha nach Schlaganfall in die Wege geleitet werden.

Risikofaktoren für einen Schlaganfall

Etwa 75 Prozent der Schlaganfallpatienten sind über 65 Jahre alt. Das Alter spielt also eine große Rolle. Daneben ist ein hoher Blutdruck - mit großem Abstand - der größte Risikofaktor. Erhöhte Blutzuckerwerte bei Diabetes mellitus, erhöhte Blutfette sowie Rauchen stellen additive Risikofaktoren dar. Eine optimale Blutdruck- und Blutzuckereinstellung, regelmäßige Bewegung, Nichtrauchen sowie eine gesunde, ausgewogene Ernährung ist daher essenziell. Generell gilt - seien Sie wachsam und nehmen Sie mögliche erste Anzeichen ernst.

Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.

Modifizierbare Risikofaktoren

In einer GBD-Studie (Global Burden of Diseases) aus dem Jahr 2021 wurden 19 Risikofaktoren für das Auftreten von Schlaganfällen benannt und gewichtet. Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist demnach ein hoher Blutdruck, der für 80 Millionen DALYs bzw. 55,5% aller DALYs verantwortlich war.

Als weitere Risikofaktoren folgten:

• Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht (24,3% aller Schlaganfall-bedingten DALYs)
• Diabetes (20,2%)
• Umwelt- bzw. Luftverschmutzung (20,1%)
• Rauchen (17,6%)
• Hoher Salzkonsum (12,3%)

Andere, mit einem erhöhten Schlaganfall-Risiko assoziierte Risikofaktoren sind:

• Bewegungsmangel
• Hyperlipidämie
• Vorhofflimmern
• Stress
• Alkoholkonsum
• Arteriosklerose
• Karotisstenose
• Ovulationshemmer
• Polyglobulie

Als neuer Risikofaktor wurde Endometriose festgestellt.

Nicht modifizierbare Risikofaktoren

• Alter und Geschlecht: Die meisten apoplektischen Insulte betreffen Menschen über 60 Jahre. Zudem haben Frauen ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer.
• Genetische Prädisposition: Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt.

Behandlung eines Schlaganfalls

Entscheidend für den Erfolg der Behandlung ist nach wie vor die schnelle und vor allen Dingen gezielte Hilfe - von der ganzheitlichen Therapie bis zur frühen Rehabilitation. Bei der Therapie unterscheidet man dabei zwischen Akuttherapie, dazu gehört beispielsweise die sogenannte Lysetherapie zur Öffnung eines verschlossenen Blutgefäßes; der Sekundärprophylaxe, das heißt der längerfristigen (medikamentösen) Behandlung; sowie der Therapie von Risikofaktoren zur Verhinderung eines weiteren Schlaganfalls.

Vordringliches Ziel der Behandlung ist hier die schnelle Wiederherstellung der Blutzirkulation, weil es beim ischämischen Schlaganfall, oft auch als Hirninfarkt bezeichnet.

Akuttherapie beim ischämischen Schlaganfall

Bei einem ischämischen Schlaganfall muss das durch ein Blutgerinnsel akut verstopfte Gefäß so schnell wie möglich wiedereröffnet werden. Dies kann durch eine medikamentöse Therapie erfolgen, die als Thrombolyse (kurz auch: „Lyse“) bezeichnet wird. Reicht eine Lysetherapie zur Auflösung des die Arterie verstopfenden Blutgerinnsels nicht aus, gibt es die Möglichkeit der sogenannten Thrombektomie, einem Eingriff, bei dem das Blutgerinnsel mechanisch entfernt wird.

Akuttherapie beim hämorrhagischen Schlaganfall

Zunächst wird versucht, die Ausbreitung der Blutung zu bremsen, durch Senkung des Blutdrucks und ggf. den Einsatz gerinnungsaktiver Medikamente. Bei ausgedehnten Hirnblutungen wird operiert.

Rehabilitation

Die Frührehabilitation mit Krankengymnastik, Ergo- und Sprachtherapie unterstützt die Rückbildung neurologischer Ausfälle.

Prävention und Leben nach dem Schlaganfall

Nach einem ischämischen Schlaganfall, auch bei einem „Mini-Schlaganfall“ (TIA), erfolgt eine therapeutische Beeinflussung der Blutgerinnung, um das Risiko zu minimieren, dass sich ein neues Blutgerinnsel bildet und zu einem Folgeschlaganfall führt. Oft wird dafür Aspirin/ASS eingesetzt, da es die Blutplättchenbildung hemmt. Wenn ein Vorhofflimmern ursächlich war, erfolgt die sogenannte Antikoagulationstherapie.

Wichtig ist die medikamentöse Einstellung von Blutdruck, Diabetes mellitus und Cholesterin. Vieles haben Schlaganfallpatienten/-patientinnen selbst in der Hand. Alle anderen Maßnahmen zielen auf eine Schadensbegrenzung.

Entscheidend ist, dass Betroffene und ihre Angehörigen und Bezugspersonen die verbleibenden neurologischen Symptome verstehen und mit ihnen umgehen lernen. Die Beratung von betreuenden Personen über den richtigen Umgang mit den Betroffenen ist daher enorm wichtig. Oft hilft es Betroffenen, sich mit anderen z.B.

Viele Patientinnen und Patienten entwickeln in Folge des Schlaganfalls eine Depression, da sich ihr Leben massiv verändert hat und sie mit Folgen oder gar schweren Behinderungen leben müssen. Eine Depression ist eine schwere Erkrankung, die von Anfang an konsequent behandelt werden muss.

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