Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT), oft durch einen heftigen Unfall, Sturz oder Schlag verursacht, kann von einer leichten Gehirnerschütterung bis zu lebensbedrohlichen Zuständen reichen. Es ist wichtig, die Symptome schnell zu erkennen und zu behandeln, um Spätfolgen zu minimieren. Das SHT ist in Deutschland die häufigste Todesursache bei Menschen unter 45 Jahren.
Definition und Grundlagen
Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine Verletzung des Gehirns, die durch äußere Gewalteinwirkung verursacht wird. Das Gehirn ist normalerweise gut geschützt durch den Schädelknochen und das Hirnwasser, welches Stöße abfedert. Trotz dieses Schutzes kann es bei starker Krafteinwirkung zu Verletzungen kommen.
Klassifikationen des Schädel-Hirn-Traumas
Es gibt verschiedene Klassifikationen für das Schädel-Hirn-Trauma (SHT), die sich primär am Verletzungsausmaß orientieren.
Offenes vs. Geschlossenes Schädel-Hirn-Trauma
- Offenes Schädel-Hirn-Trauma: Hierbei ist die Dura mater (harte Hirnhaut) eröffnet, was das Risiko für Infektionen stark erhöht. Es kann auch zu Liquoraustritt aus Nase, Ohr oder Mund kommen, insbesondere bei basilaren Schädelfrakturen.
- Geschlossenes Schädel-Hirn-Trauma: In diesem Fall ist die Dura mater intakt.
Schweregradeinteilung nach Glasgow Coma Scale (GCS)
Die Glasgow Coma Scale (GCS) ist ein wichtiges Instrument zur Beurteilung des Bewusstseinszustandes. Dabei werden die Augenöffnung, die verbale Antwort und die motorische Reaktion auf einen Stimulus beurteilt. Anhand des GCS-Wertes wird das SHT in drei Schweregrade eingeteilt:
- Leichtes Schädel-Hirn-Trauma (GCS 13-15): Dies entspricht meist einer Gehirnerschütterung. Es kann zu kurzer Bewusstlosigkeit (nicht länger als fünf Minuten) kommen. Symptome wie Kopfschmerzen oder Übelkeit bilden sich meist innerhalb weniger Tage zurück. Eine Erinnerungslücke für die Zeit vor oder nach dem Unfall ist möglich.
- Mittelschweres Schädel-Hirn-Trauma (GCS 9-12): Die Bewusstlosigkeit dauert länger als fünf Minuten, aber nicht länger als 30 Minuten an. Die Symptome bilden sich innerhalb eines Monats zurück.
- Schweres Schädel-Hirn-Trauma (GCS 3-8): Hier liegt eine andauernde Bewusstlosigkeit von mehr als 30 Minuten vor.
Der GCS sollte regelmäßig neu erhoben werden, um den Verlauf der Hirnfunktion zu dokumentieren. Funktionseinschränkungen können auch durch andere Faktoren (z. B. Hypoglykämie, Intoxikation) bedingt sein.
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Ursachen und Mechanismen
Die Hauptursache eines SHT ist eine äußere Krafteinwirkung auf den Schädel, die zu einer Funktionsstörung des Gehirns führt. Solche Verletzungen treten häufig bei Stürzen, Verkehrsunfällen, neurologischen Anfällen und sportlichen Aktivitäten auf. Eine Kopf-/Schädelverletzung ohne Hirnfunktionsstörung wird als reine Schädelprellung bezeichnet.
Arten der Hirnverletzungen
Die Verletzungen werden in primäre (direkte) und sekundäre (indirekte) Hirnverletzungen unterschieden:
Primäre/direkte Gehirnschädigung: Diese entsteht unmittelbar durch die Gewalteinwirkung. Es können fokale und diffuse Hirnverletzungen auftreten. Diffuse axonale Verletzungen sind bei 70% der SHT vorzufinden.
- Direkte fokale Hirnverletzungen: Risswunden, Kompression und Gehirnerschütterung können zu Schädelfrakturen und lokalisierten Kontusionen am Ort der Verletzung (Coup) führen. Nekrotische Bereiche mit beeinträchtigter Blutzufuhr können Hämatome, epidurale, subdurale und intrazerebrale Blutungen verursachen. Eine sekundäre Kontusion kann sich im gegenüberliegenden Gewebe (Contrecoup) entwickeln, wenn das Gehirn zurückprallt und auf den Schädel aufschlägt.
- Direkte diffuse Hirnverletzungen: Hier wirken berührungslose Kräfte mit rascher Abbremsung und Beschleunigung (z. B. Shaken-Baby-Syndrom), die Scher- und Dehnungsschäden im Hirngewebe verursachen. Diese Kräfte schädigen neuronale Axone, Oligodendrozyten und Blutgefäße, was zu Hirnödemen und ischämischen Hirnschäden führt.
Sekundäre/indirekte Gehirnschädigung: Diese entsteht als Folge der direkten Verletzungen auf molekularer Ebene.
Symptome eines Schädel-Hirn-Traumas
Die Symptome eines Schädel-Hirn-Traumas (SHT) reichen von kleinen Blessuren am Kopf, Blutergüssen oder oberflächlichen Hautverletzungen bis zu schwereren Folgen. Die Beschwerden können unmittelbar nach dem Unfall auftreten oder sich erst innerhalb von mehreren Stunden bis zu 48 Stunden danach zeigen. Manchmal verursacht ein Bluterguss im Gehirn (Subduralhämatom) erst Wochen oder Monate später Beschwerden.
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Nach Unfällen, Stürzen oder Gewalteinwirkungen auf den Kopf sollten folgende Symptome abgefragt werden, um ein SHT frühzeitig zu erkennen:
- Kopfschmerzen
- Benommenheitsgefühl
- Übelkeit oder Schwindel
- Doppelbilder und/oder Schwerhörigkeit
- Verletzungen des Schädels (z. B. Schwellungen, Blutergüsse)
- Bewusstseinsstörungen (Verwirrung, Desorientierung, Bewusstlosigkeit)
- Sprach- und Sehstörungen
- Krampfanfälle
- Lähmungen oder motorische Störungen
- Austritt von klarer Flüssigkeit (Gehirnflüssigkeit) aus Mund, Nase oder Ohren
Diagnostik
Die Diagnostik ist individuell durch notfallmedizinisch geschultes Personal und Notärzte zu gestalten. Es ist wichtig, die Möglichkeit eines SHT bei Bewusstseinsstörungen durch andere Ursachen (Hypoglykämie, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Intoxikation, Hypothermie) zu berücksichtigen.
Körperliche Untersuchung
Eine Erstmaßnahme ist das Erfassen und Einschätzen des Verletzungsausmaßes sowie die Identifikation von Begleitverletzungen (bis zu 22% der Fälle weisen eine zusätzliche Wirbelsäulenverletzung auf). Obligat sind Body-Check, Blutdruck- und Pulsmessung, Kontrolle der Atemwege, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und Pupillenreaktion (siehe auch: ABCDE-Schema).
Anamnese (Eigen- und Fremdanamnese)
Die Anamnese gibt Hinweise auf potenzielle intrakranielle Verletzungen (Informationen zum Unfallhergang, Zeugenaussagen) und die Medikamentenanamnese (z. B. Antikoagulation).
Neurologische Untersuchung
Wichtig ist die ständige Dokumentation mit Uhrzeit. Erhoben werden die Glasgow Coma Scale, Pupillenfunktion, motorische Funktionen, Sensibilität, Orientierung, Hirnnervenfunktion, Sprachfunktion und Koordination.
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Bildgebende Diagnostik
Eine kraniale CT (CCT) wird bei Patienten mit neurologischen Symptomen und Anzeichen einer Schädelfraktur empfohlen. Bei unklaren Angaben zum Unfallhergang, starken Kopfschmerzen, Intoxikationen und Hinweisen auf ein Hochenergietrauma kann ebenfalls ein CCT indiziert sein. Bei Patienten mit neurologischen Störungen ohne pathologischen CCT-Befund kann nach Abschluss der Akutversorgung eine MRT zur Abklärung durchgeführt werden. Bei Säuglingen eignet sich die transfontanelläre bzw. transkraniale Sonographie und Doppler-Sonographie.
Therapie des Schädel-Hirn-Traumas
Ziel der Therapie ist es, das Ausmaß der sekundären Hirnschäden zu minimieren und für die Verletzungen durch direkte Schädigung optimale Voraussetzungen zur funktionellen Regeneration herzustellen und zu sichern. Die Therapie beginnt am Ort des Geschehens und setzt sich im Krankenhaus fort. Die Therapie hängt davon ab, wie schwer das Schädel-Hirn-Trauma ist. Je früher sie beginnt, desto besser ist die Prognose. Das oberste Ziel ist, das Leben des Patienten zu retten.
Präklinische Initialtherapie
- Sicherung der Sauerstoffversorgung (z. B. Sauerstoff-Gabe, Beatmung, ggf. mit Intubation), Sauerstoffsättigung >90%
- Versorgung atmungsrelevanter Verletzungen (z. B. Pneumothorax, Hämatothorax)
- Kreislaufstabilisierung: systolischer Blutdruck 120 - 140 mmHg, mind. 90 mmHg
- Versorgung von Wunden, Blutverlust unterbinden, ggf. Volumensubstitutionstherapie (isoton)
- Immobilisation der Wirbelsäule bei Verdacht auf Begleitverletzung, bevorzugt Ganzkörperimmobilisation durch Vakuummatratzen mit Lagerungshilfen für den Kopf (z.B. Head-Blocks) bei 30° Oberkörperhochlagerung. (Bei isolierter HWS-Immobilisation besteht ein erhöhtes Risiko des intrakraniellen Druckanstiegs!)
- Fremdkörper belassen
Bei neurologischen Symptomen, Bewusstseinsstörungen, Gedächtnislücken oder Anzeichen auf Schädelfrakturen ist eine weiterführende stationäre Behandlung indiziert, ebenso bei Erbrechen in zeitlichem Zusammenhang mit einer Gewalt- oder Krafteinwirkung sowie bei Hinweisen auf eine Gerinnungsstörung. Die Transportzeit sollte 60 Minuten nicht überschreiten.
Klinische Versorgung
- Operativ:
- Entlastungskraniektomie und Duraerweiterungsplastik bei Hirndruckzeichen
- Zerebraler Perfusionsdruck (CCP) sollte zwischen 50 und 70 mmHg eingestellt werden (Normwert: ca. 90 mmHg); intrakranieller Druck (ICP) < 20 mmHg
- Operative Versorgung von Begleitverletzungen und Schädelfrakturen durch die jeweilige Fachrichtung
- Nicht operative Therapie:
- Hyperventilation mit Hypokapnie bei transtentorieller Herniation
- 30° Oberkörperhochlagerung bei ICP > 20 mmHg
- Analgosedierung oder Narkose, um Hirndruckspitzen durch Schmerzen und Stress zu vermeiden
- Tranexamsäure scheint positive Effekte auf das Patienten-Outcome zu haben
- Osmodiuretika zur kurzfristigen ICP-Senkung, hyperosmolare Infusionen zeigten keinen positiven Effekt
- Prophylaktische antikonvulsive Therapie in der ersten Woche
- Therapeutische Hypothermie
Nach der Akutversorgung erfolgt eine individuelle intensivmedizinische Behandlung bis zur Stabilisierung des Zustandes.
Operative Eingriffe bei Blutungen
Nach einem Schädel-Hirn-Trauma kann es zu verschiedenen Arten von Blutungen kommen, die unterschiedliche operative Eingriffe erfordern:
- Epiduralhämatom: Eine Blutung zwischen dem Schädelknochen und der harten Hirnhaut (Subarachnoidalblutung). Durch die Blutung nimmt der Hirndruck zu, was lebensbedrohlich sein kann. Die Behandlung besteht in der chirurgischen Öffnung des Schädels, Entfernung des Blutergusses und Verschluss der blutenden Arterie.
- Subduralhämatom: Eine Einblutung zwischen zwei Hirnhäuten. Diese kann sich innerhalb von 24 Stunden nach dem Unfall entwickeln. Die Therapie ist ebenfalls die operative Entfernung des Blutergusses.
- Chronische Subduralblutung: Diese kann bei älteren Menschen auftreten und sich erst Tage nach dem Trauma durch neurologische Störungen bemerkbar machen. Die Therapie besteht in der Öffnung des Schädels und Einlage einer Drainage.
Behandlung von Hirnschwellungen
Bei schweren Schädel-Hirn-Traumen kommt es häufig zu Hirnschwellungen. Um den Sauerstoffverbrauch des Gehirns zu reduzieren, werden die Betroffenen in Narkose versetzt und kontrolliert beatmet. Zur Drucksenkung wird der Oberkörper leicht hochgelagert und ein ausreichend hoher Blutdruck auf der Intensivstation sichergestellt. Bei einer schweren Schwellung erfolgt möglicherweise eine großflächige Entfernung des Schädelknochens, um dem geschwollenen Gehirn mehr Platz zu verschaffen.
Rehabilitation
Je nach Schweregrad der Schädelverletzung erfolgt nach der akuten Behandlung ein intensives Reha-Programm. Dieses kann bereits während des Krankenhausaufenthalts in Form der Frührehabilitation beginnen und umfasst Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Reha-Leistungen können ambulant, stationär oder mobil erbracht werden.
Prognose und Langzeitfolgen
Entscheidende prognostische Faktoren sind die Bewusstlosigkeit und begleitende neurologische Störung, die Dauer der Bewusstlosigkeit und das Patientenalter. Auch die Lokalisation von Hirnschädigungen ist wichtig für die Prognose. Die Prognose sinkt erheblich bei gleichzeitigem Vorliegen einer Hypoxie und Hypotonie, durch daraus resultierende mangelnde Perfusion des ZNS.
Unabhängige Faktoren für ein gutes Behandlungsergebnis sind:
- Ein bestehendes Beschäftigungsverhältnis zum Unfallzeitpunkt
- Junges Alter
- Männliches Geschlecht
Leichte Schädel-Hirn-Traumata heilen meistens, ohne dass Betroffene bleibend eingeschränkt sind. Allerdings gibt es vermehrt Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Demenz oder Parkinsonerkrankungen, wenn leichte Schädel-Hirn-Traumata sich sehr häufig wiederholen.
Bei schwereren Hirnverletzungen sind bleibende Schäden wahrscheinlich. Sie können von leichten Störungen der Persönlichkeit und Merkfähigkeit bis zu schweren Ausfällen wie einem Wachkoma (Apallisches Syndrom) reichen. Auch die hypophysäre Insuffizienz ist eine mögliche Spätfolge, die häufig übersehen wird.
Mögliche Langzeitfolgen sind:
- Sprachstörungen
- Probleme mit der Feinmotorik
- Psychische Veränderungen
30 bis 40 Prozent der Betroffenen versterben infolge eines schweren Schädel-Hirn-Traumas. Zehn bis 30 Prozent bleiben hingegen teilweise schwerbehindert und sind lebenslang auf Hilfe angewiesen.
Prävention
Ein vorbeugender Schutz des Kopfes ist eine wichtige Maßnahme im Alltag. Daher sollte man Unfälle von vornherein vermeiden und Sicherheitssysteme nutzen, wie einen Sicherheitsgurt oder gut sitzenden Fahrradhelm. Speziell für Kinder und ältere Leute sollte man etwa im Haushalt Stolperfallen wie Teppichkanten oder Absätze beseitigen und glatte Böden vermeiden. Bewegungsgesteuerte Lichtquellen verringern das Sturzrisiko auch in der Nacht.
Gehirnerschütterung (Commotio cerebri)
Die Gehirnerschütterung (Commotio cerebri) ist die leichte Form eines Schädel-Hirn-Traumas (SHT Grad 1). Durch eine Gewalteinwirkung auf den Kopf kann es zu einer vorübergehenden Funktionsstörung des Gehirns kommen. Das kann beispielsweise zu Benommenheit und Verwirrung bis hin zur Bewusstlosigkeit führen. Das Gehirn wird nicht bleibend geschädigt, braucht aber Zeit, um sich zu regenerieren.
Symptome einer Gehirnerschütterung
Zu den typischen Anzeichen einer Gehirnerschütterung gehören Kopfschmerzen und Schwindel. Auch Benommenheit, Verwirrtheit und eine Verlangsamung im Denken sowie Schwierigkeiten bei der Konzentration und Orientierung können auftreten. Außerdem kann es zu Gedächtnisverlust und Bewusstlosigkeit kommen.
Ursachen einer Gehirnerschütterung
Zu einer Gehirnerschütterung kommt es durch eine Gewalteinwirkung auf den Kopf, etwa infolge von Stürzen, Sportverletzungen, Verkehrs-, Arbeits- oder Haushaltsunfällen.
Verlauf einer Gehirnerschütterung
Die Beschwerden gehen in der Regel in wenigen Tagen oder Wochen zurück. Bei manchen Betroffenen zeigen sich über einige Wochen bis Monate weiterhin Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schlafschwierigkeiten, Antriebslosigkeit, Ängstlichkeit oder Reizbarkeit. Zu bleibenden Schäden kommt es bei einer Gehirnerschütterung normalerweise nicht.
Diagnostik einer Gehirnerschütterung
Die Diagnose erfolgt in der Regel durch eine Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung und gegebenenfalls bildgebenden Verfahren wie Computertomografie und Magnetresonanztomografie.
Therapie einer Gehirnerschütterung
Wichtig sind ganz zu Beginn sowohl körperliche als auch geistige Ruhe. Dann sollten Alltagsaktivitäten zeitnah wieder aufgenommen werden, das trägt zu einer schnelleren Genesung bei.
Wann ist schnelle Hilfe erforderlich?
In fast allen Fällen sollte ärztliche Hilfe hinzugezogen werden. Nur wenn Menschen nach einer relativ leichten Gewalteinwirkung am Kopf völlig beschwerdefrei sind, unter 60 Jahre alt und auch sonst gesund sind, kann eine ärztliche Vorstellung zunächst unterbleiben. Bei Symptomen wie Bewusstlosigkeit, wiederholtem Erbrechen, Krampfanfällen, unklarem Sprechen oder unterschiedlich großen Pupillen sollte umgehend der Notruf 112 verständigt werden.
Symptome bei Babys
Ein Sturz vom Wickeltisch oder aus dem Hochstuhl ist schnell passiert - und sollte immer ärztlich untersucht werden. Liegt eine Gehirnerschütterung vor, treten bei Babys Symptome wie Erbrechen, Unruhe und Weinen, Veränderungen im Schlafmuster und Reizbarkeit auf. Möglicherweise zeigt der Säugling weniger Interesse an seiner Umgebung, auch Trinkunlust kann vorkommen. Im Zweifel ist der Rettungsdienst hinzuzuziehen.
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