Eine inkomplette Lähmung, auch Parese genannt, bezeichnet eine teilweise Lähmung der Muskulatur. Im Gegensatz dazu steht die komplette Lähmung (Plegie), bei der die Muskeln vollständig funktionsunfähig sind. Unter dem Begriff Querschnittlähmung sind komplette und inkomplette Lähmungen zusammengefasst, die entweder alle oder einzelne Extremitäten betreffen. Der Grund für diese Erscheinungen ist eine Schädigung des Rückenmarks und der darin befindlichen Nervenzellen. Die Unterscheidung zwischen kompletten und inkompletten Querschnittlähmungen ist entscheidend für die Rehabilitation. Aufgrund der verbesserten operativen Behandlungsmöglichkeiten und der schnellen Versorgung am Unfallort sind heute ca. 60% aller Querschnittlähmungen inkomplett.
Was ist eine inkomplette Querschnittlähmung?
Unter einem Querschnitt wird die Durchtrennung des Rückenmarks verstanden. Die Folge ist in der Regel ein Verlust an Motorik und Sensibilität. Wird das Rückenmark jedoch nur zu einem Teil durchtrennt, sprechen Mediziner von einer inkompletten Querschnittlähmung. Ein Teil der Reizleitung über den Spinalkanal bleibt in diesem Falle erhalten. Das Ausmaß einer Querschnittlähmung wird von Medizinern nach der American Spinal Cord Association (ASIA) in fünf Grade eingeteilt. Eine komplette Lähmung liegt nur bei Grad A vor; die Grade B bis D bezeichnen inkomplette Lähmungen mit unterschiedlichem Funktionserhalt.
Die sakrale Aussparung bezeichnet die vorhandene Sensibilität in den sakralen Dermatomen S4 und S5, d. h. Sensibilität rund um den Darmausgang, und/oder das Vorhandensein einer willkürlichen Analkontraktion. Fehlt die sakrale Aussparung ist die Lähmung komplett; ist sie vorhanden ist die Lähmung inkomplett.
Ursachen einer inkompletten Querschnittlähmung
Es gibt verschiedene Ursachen der Querschnittlähmung. Bei der Hälfte aller Querschnittgelähmter stellt ein schwerer Unfall die Ursache für deren Erkrankung dar. Dazu zählen Autounfälle, Motorradunfälle oder Skiunfälle. 70 % davon sind Männer. Mit fast 25 % zählen Stürze zu den zweithäufigsten Querschnittlähmungs-Ursachen. Sport und Extremsport spielen mit insgesamt 9 % eine eher geringere Rolle. All diese Ursachen werden unter dem Begriff der traumatischen Querschnittlähmungen zusammengefasst. Aber auch Erkrankungen wie Tumore, Infektionen, Unterbrechungen der Blutversorgung des Rückenmarks oder Nervenerkrankungen können zum kompletten oder inkompletten Querschnittsyndrom führen.
Wird die Wirbelsäule beispielsweise bei einem Sturz erschüttert, kann das ebenfalls eine inkomplette Querschnittlähmung verursachen. Oft gehen diese Ausfallerscheinungen mit der Zeit wieder zurück - man spricht hierbei von sogenannten beleidigten Nerven.
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Querschnittlähmungen können krankheitsbedingt, unfallbedingt oder angeboren sein. Bei unfallbedingten (traumatischen) Querschnittlähmungen liegt die Ursache meist in Verletzungen der Wirbelsäule durch Unfälle oder Stürze. Der Druck auf das Rückenmark führt letztlich zur Schädigung von Nerven mit der Folge einer Lähmung. Selten kommt es zur völligen Unterbrechung der Nervenbahnen. Den grössten Anteil machen inzwischen krankheitsbedingte Querschnittlähmungen aus, die durch Druck auf das Rückenmark entstehen oder direkt im Rückenmark verursacht werden. Ursachen können u.a. Tumore oder Bandscheibenvorfälle sein.
Symptome einer inkompletten Querschnittlähmung
Die Symptome einer Querschnittlähmung hängen von der Höhe des verletzten Rückenmarks sowie des Ausmaßes dieser Verletzung ab. Im Rückenmark befinden sich mehrere Nervenbahnen: Sensorische und motorische Bahnen. Je nachdem welche Bahn betroffen ist, unterscheiden sich die auftretenden Querschnittlähmungs-Symptome nochmals.
Menschen mit einem kompletten oder inkompletten Querschnitt bemerken meist zuerst, dass sie die Arme oder Beine nicht mehr bewegen können oder das Gefühl dafür fehlt. Schmerzen, die sich aufgrund der Verletzung der Nervenzellen ergeben, gibt es nicht. Spüren sie Schmerzen, werden sie in der Regel durch die Verletzungen der Wirbelsäule oder der umliegenden Weichteile verursacht.
Die inkomplette Querschnittlähmung beschreibt, dass entweder die motorischen oder die sensorischen Nervenbahnen betroffen sind. Verletzungen der motorischen Bahn führen dazu, dass der Betroffene die Muskulatur nicht mehr bewegen kann, jedoch alle Empfindungen weiterhin wahrnimmt. Sind die sensorischen Bahnen betroffen, können die Personen die Gliedmaße noch bewegen, verlieren jedoch jegliches Gespür dafür. Sind motorische und sensible Funktionen zugleich betroffen, kommt es zu Lähmungen und dem Verlust der Sensibilität gleichermaßen. Dies wird unter dem Begriff der kompletten Querschnittlähmung zusammengefasst.
Welche Organe, Gliedmaßen und Muskeln von einer inkompletten Lähmung betroffen sind und mit welchen Funktionsausfällen oder -einschränkungen man rechnen muss, hängt von der Läsionshöhe und vom Ausmaß der Verletzung ab, d. h. Über die Folgen einer inkompletten Lähmung lassen sich also keinesfalls pauschale Aussagen treffen. Einerseits können ihre Auswirkungen so gering sein, dass fast keine Muskelschwäche auftritt und es keine äußeren Anzeichen einer Lähmung zu erkennen gibt. Andererseits können auch inkomplette Lähmungen so schwerwiegend sein, dass es keinen großen Unterschied zu einer kompletten Lähmung gibt, abgesehen vielleicht von einigen Körperstellen mit erhaltener Sensibilität. Die Mehrheit der inkompletten Querschnittfälle liegt meist irgendwo dazwischen.
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Ebenfalls muss berücksichtigt werden, dass es eine Unterscheidung bei der Lähmungshöhe in motorischer und sensorischer Hinsicht geben kann. Ein Mensch mit einer inkompletten Querschnittlähmung kann eine Lähmungshöhe von z.B. Th3 sensorisch und z.B. Th6 motorisch haben.
Ein Teil der inkomplett Querschnittgelähmten kann - meist mit Gehhilfen und/oder Orthesen - gehen (siehe: Die Gehfunktion erhalten: Orthesenversorgung bei Querschnittlähmung). Dies muss nicht bedeuten, dass die Beine als solche nicht betroffen sind. Während die Gehfähigkeit erhalten bleibt, können Sensibilität und Schmerzempfinden sehr wohl beeinflusst sein. Hohe Lähmungen können, wenn sie inkomplett sind, bedeuten, dass ein Rollstuhl durchaus notwendig ist, die Hände aber unterschiedlich beeinflusst sind.
Nahezu alle Personen entwickeln mit der Querschnittlähmung Darmentleerungs- und Blasenentleerungsstörungen sowie Einschränkungen in der Sexualität. Blasenentleerungsstörungen zeigen sich in der ersten Phase durch einen Harnverhalt, der sich später zum unwillkürlichen Verlust des Urins entwickelt. Darmentleerungsstörungen zeigen sich häufig in Form von Verstopfungen bis hin zum Ileus (Darmverschluss) oder in Durchfällen. Sie können den Stuhlgang nicht mehr kontrollieren, da der Schließmuskel im Mastdarm betroffen ist. Das sexuelle Verlangen bleibt ihnen erhalten, es können jedoch Störungen der Sexualfunktionen auftreten. Expertinnen für Querschnittlähmung und Urologinnen können, auch in speziellen Zentren für Querschnittlähmung, wichtige Hinweise geben. Beispielsweise auch die Deutschsprachige Medizinische Gesellschaft für Paraplegiologie e.V. oder Ansprechpartner*innen, die selbst von Querschnittlähmung betroffen sind.
Je nach Höhe der Rückenmarksverletzung treten andere Querschnittlähmungs-Symptome auf. Verletzungen der Halswirbelsäule bis zum 4. Halswirbel (C4) führen zum sogenannten hohen Querschnittsyndrom. Hierbei sind Arme, Beine und der Rumpf betroffen. Schädigungen zwischen C4 und C7 führen zu einer Lähmung oder Sensibilitätsstörung beider Arme und Beine. Ist die Rumpfmuskulatur betroffen, haben viele Betroffene einen schwachen Hustenstoß sowie Einschränkungen in der Atmungsfunktion. Ist das Rückenmark im Bereich der Brustwirbelsäule beschädigt, können die Betroffenen ihre Arme noch bewegen. Sind die Thorakalwirbel 1 bis 7 verletzt, kann es zu Einschränkungen in der Rumpfmuskulatur und damit in der Atmungsfunktion kommen. Personen mit inkomplettem Querschnitt im Bereich der Lendenwirbelsäule können ihre Beine teilweise noch bewegen oder spüren.
Aus den Sensibilitätsstörungen sowie den Muskellähmungen ergeben sich möglicherweise langfristige Folgen, die das Leben vieler Querschnittgelähmter beeinflussen. Am häufigsten kommt es zu Druckgeschwüren (Dekubitus). Betroffene verspüren keine Schmerzen, wenn sie zu lange in derselben Position liegen oder sitzen und können nicht selbstständig eine Lageveränderung durchführen. Auf das Gewebe zwischen der Sitz- oder Liegefläche und den Knochen wird Druck ausgeübt. Am häufigsten sind Dekubiti im Sakralbereich, den Fersen, Ellenbogen, Schulterblättern und an den Ohren.
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Eine weitere Folge der Querschnittlähmung ist die Spastik oder spastische Lähmung. Betroffene haben dabei Schwierigkeiten, die Muskeln im kleineren Ausmaß zu bewegen. Zudem erhöht sich der natürliche Spannungszustand der Muskeln, weshalb auch passive Bewegungen immer schwieriger werden. Im Laufe der Zeit kann es daher auch zu Kontrakturen kommen. Einige querschnittgelähmte Menschen entwickeln neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen), die sich bis zum chronischen Schmerzsyndrom entwickeln können. Sie zeigen sich durch Brennen, Kribbeln oder elektrisierende Empfindungen. Da Bewegungen stark eingeschränkt sind, bauen sich nicht nur Muskeln ab. Auch die Knochen bauen sich immer weiter ab. Dabei spricht man von einer Osteoporose.
Generell lässt sich sagen, dass jede der im Beitrag Komplikationen, Folge- und Begleiterkrankungen bei Querschnittlähmung beschriebenen Eventualitäten bei einer inkompletten Lähmung ebenso eintreten kann wie bei einer kompletten Lähmung. Öfter als bei Patienten mit kompletter Querschnittlähmung treten bei Patienten mit inkompletter Querschnittlähmung neuropathische Schmerzen auf. Der Ausfall bzw. der Erhalt der Sensibilität bei inkompletter Querschnittlähmung hängt von Ort und Art der Verletzung ab.
Diagnose einer inkompletten Querschnittlähmung
Je nach vorausgehenden Gegebenheiten fällt die Diagnose einer Querschnittlähmung unterschiedlich aus. Der Verdacht der Querschnittlähmung tritt häufig schon am Unfallort auf, sobald die Verunfallten angeben, ihre Beine oder Arme nicht bewegen zu können oder nicht zu spüren. In der Notaufnahme der Klinik testen die Ärztinnen Motorik und Sensibilität der betroffenen Gliedmaßen und des Rumpfes sowie die Reflexe. Die Klientinnen werden zu eventuellen anderen Erkrankungen befragt, um nicht-traumatische Querschnittlähmungen auszuschließen. Weiter untersuchen sie die Funktionalität der Blase und des Mastdarms. Anschließend werden bildgebende Verfahren zur Diagnostik der Querschnittlähmung eingesetzt. Darunter zählen Röntgen, CT oder MRT.
Bei nicht-traumatischen Querschnittlähmungen erfolgt eine umfangreiche Differenzialdiagnostik, um weitere Erkrankungen oder Infektionen auszuschließen. Häufig finden bildgebende Verfahren statt, um Verletzungen, Entzündungen oder Tumore im Gehirn sowie an der Wirbelsäule zu erkennen. Weiter erfolgen Untersuchungen, die einen Aufschluss über mögliche andere neurologische Erkrankungen, die die Symptome verursachen, geben können.
Der Ablauf der Diagnose richtet sich nach dem Untersuchungsbogen des ISNCSCI (International Standard for Neurological Classification of Spinal Cord Injury). Bestätigt sich der Verdacht der Querschnittlähmung, bezeichnen die Ärzt*innen die Erkrankung nach dem letzten intakten Wirbel. Eine Querschnittlähmung L2 bezeichnet also, dass das Rückenmark auf Höhe des 3.
Zunächst ist die Diagnose „inkompletter Querschnitt“ schon mal ein gutes Zeichen, denn Querschnittlähmungen, die keinen Totalausfall von Funktionen zur Folge hatten, haben eine bessere Chance im Laufe der Rehabilitation noch weitere Funktionen zurückzugewinnen.
MRT-Aufnahmen sind besonders hilfreich, um das Ausmaß, die Ursache und die spezifische Lage der Schädigung im Rückenmark zu bestimmen. Computertomografie (CT) und Röntgenaufnahmen können ebenfalls verwendet werden, um begleitende Verletzungen der Wirbelsäule zu identifizieren.
Behandlung und Rehabilitation
Die Querschnittlähmung ist nicht heilbar. Noch akute Schädigungen des Rückenmarks werden bevorzugt in spezialisierten Einrichtungen behandelt. Dort versuchen Ärzt*innen die Ausfälle weitestgehend rückgängig zu machen oder die Situation soweit zu stabilisieren, dass sie sich nicht verschlechtert. Es gibt bereits mehrere Ansätze für die Behandlung einer akuten Rückenmarksverletzung, sodass weitere Gewebeschäden verhindert werden können. Dazu zählt beispielsweise Minocyclin. Hier zeigte sich in klinischen Studien eine positive Wirkung auf die motorische Funktion. Weiter werden Wirkstoffe entwickelt, die Wachstumshemmer ausschalten, das Nervenfaserwachstum anregen und die Remyelinisierung der Nervenzellen anregen sollen. Auch die Stammzelltherapie spielt dabei eine wichtige Rolle. Viele Rückenmarksverletzte greifen durch den unwillkürlichen Harnverlust auf Blasenkatheter zurück.
Das größte Augenmerk liegt in der langfristigen Rehabilitation. Hier spielt der Erhalt der Lebensqualität sowie die Autonomie der Betroffenen eine zentrale Rolle. Je nach Höhe des verletzten Wirbelkörpers erlernen komplett oder inkomplett Querschnittgelähmte den Umgang mit dem Rollstuhl oder weiteren Hilfsmitteln, sodass der Alltag weitgehend selbstständig gemeistert werden kann. Viele Menschen mit Querschnittlähmung üben eine Berufstätigkeit aus.
Dort werden mit den Betroffenen verschiedene Körperbewegungen durchgeführt, die diese bei einem Therapieerfolg am Ende dann auch selbst ausführen können. Eine generelle Prognose der Rehabilitationschancen bei einer inkompletten Querschnittlähmung lässt sich jedoch nur schwer stellen, da es bei den Folgen einer Rückenmarksverletzung buchstäblich um jeden Millimeter geht. Eine Physiotherapie kann oft hilfreich sein. Physiotherapeutische Behandlungen werden noch während des stationären Aufenthalts in der Klinik begonnen und werden danach als ambulante Therapie fortgesetzt. Welche therapeutischen Maßnahmen dies sind, hängt von den vorhandenen Restfunktionen ab. Wenn das Gehen noch möglich aber erschwert ist, wird z. B.
Darüber wann und inwieweit Funktionen zurückerlangt werden können, lässt sich keine generelle Aussage treffen. Oft ist es so, dass Verbesserungen innerhalb weniger Wochen und Monate nach Eintritt der Rückenmarksverletzung festzustellen sind. Nach zwei bis drei Jahren ist meist mit keiner Verbesserung mehr zu rechnen. Ein Ansatz zur Behandlung bei inkompletter Querschnittlähmung, der derzeit in Bochum untersucht wird, hat aber auch nach diesem Zeitraum Erfolge gezeigt.
Bei einem akuten Querschnittsyndrom können durch eine schnelle operative Intervention aufgetretene Lähmungserscheinungen teilweise bis vollständig reversibel sein.
Leben mit einer inkompletten Querschnittlähmung
Das Leben mit Querschnittlähmung kann je nach Schweregrad der Verletzung völlig unterschiedlich verlaufen. Das Ausmaß der bleibenden Funktionseinschränkungen ist nicht direkt nach der Verletzung sichtbar. Es dauert bis zu acht Wochen bis deutlich wird, welche Symptome bleiben. Die Lebenserwartung querschnittgelähmter Personen ist etwas verkürzt. Wie lange, hängt davon ab, wie schwer die Verletzungen sind und wie hoch der Querschnitt sitzt. Verletzungen ab C4 abwärts gehen mit einer Verkürzung der Lebenserwartung von 1 bis 8 Jahren einher. Werden die Personen beatmungspflichtig, sinkt die Lebenserwartung nochmals.
Nach der Rehabilitation ist das Ziel, dass die betroffenen Personen ihren Alltag selbstständig bewältigen können. Dazu zählen soziale Kontakte und ein passender Arbeitsplatz. Durch verschiedene Integrationsmaßnahmen ist eine erfolgreiche Integration bei vielen querschnittgelähmten Menschen möglich. Je nach Ausmaß der bleibenden Symptome kann eine dauerhafte pflegerische Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst oder der Umzug in eine ambulante oder stationäre Einrichtung nötig werden. Menschen mit einem hohen Querschnitt benötigen eine dauerhafte maschinelle Unterstützung in der Atmung. Sie sind intensivpflegebedürftig und somit auf spezielle Hilfen angewiesen. Auch wenn der Querschnitt unterhalb des 4. Halswirbels liegt, kann eine invasive oder nicht-invasive Beatmung notwendig werden. Möglich ist auch der Einsatz eines Schrittmachers, die sog. PNS - Phrenicus Nerven Stimulation, auch Zwerchfellschrittmacher genannt, der eine immer größere Rolle bei der Beatmung u.a. von querschnittgelähmten Menschen spielt.
Wie hoch der Pflegebedarf ist, hängt von der Höhe des Querschnitts ab. Generell gilt, dass der pflegerische Bedarf steigt, je höher die Rückenmarksverletzung liegt. In der Pflege spielen vor allem die Ausscheidungen eine Rolle, da Funktionsstörungen der Blase und des Mastdarms nahezu jede querschnittgelähmte Person betreffen. Hinzu kommen die Regulierung der Körpertemperatur sowie die Mobilisation innerhalb und außerhalb des Bettes. Einen wichtigen Teil nimmt auch die Kommunikation mit den Erkrankten ein. Deshalb braucht es in der Pflege einer Querschnittgelähmten Person ein hohes Maß an Empathie und Verständnis. Querschnittgelähmte Personen benötigen Unterstützung dabei, mit der neuen Situation zurechtzukommen und sind oft bemüht, alles selbst zu erledigen. Zudem leiden sie teilweise an Spastiken oder Muskelkrämpfen an den Gliedmaßen, die häufig besonders unangenehm sind und sich negativ auf die psychische Situation auswirken können.
Damit die Immobilität durch die komplette Lähmung keine Folgen mit sich bringt, führen Pflegefachkräfte regelmäßig Prophylaxen für bestimmte Erkrankungen durch. Bei Schädigungen ab dem 5. Halswirbel treten Lähmungen des Zwerchfells auf. Diese führen zu einer dauerhaften künstlichen Beatmung. Beatmungspflichtige Betroffene werden entweder in ihrem eigenen zu Hause versorgt oder durch einen Intensivpflegedienst in einer Beatmungs-WG oder in einer stationären Einrichtung betreut. Pflegefachkräfte sind hierbei für die Überwachung der Beatmung zuständig. Sie kontrollieren die verordneten Beatmungsparameter, saugen Trachealsekret ab und führen Maßnahmen durch, damit die beatmungspflichtigen Personen leichter atmen können. Teilweise führen Spastiken zu kurzfristigen Beatmungsproblemen, bei welchen das Pflegeteam lindernde Maßnahmen nach ärztlicher Verordnung durchführt. Für die Langzeitbeatmung wird bereits in der Klinik ein Tracheostoma angelegt. Zur Beatmungspflege gehört auch die Pflege des Stomas. Durch die teilweise hohe Pflegebedürftigkeit steht den Betroffenen eine Einstufung in einen Pflegegrad zu. Eine hohe Querschnittlähmung zählt zu den häufigsten Krankheitsbildern in der außerklinischen Intensivpflege.
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