Antidepressiva sind Medikamente, die hauptsächlich zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden. Aufgrund ihrer stimmungsaufhellenden und angstlösenden Wirkung werden sie jedoch auch bei Angststörungen, Zwangsstörungen, Essstörungen, chronischen Schmerzen und Schlafstörungen verordnet. Sie beeinflussen den Stoffwechsel der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin im Gehirn.
Wirkungsweise von Antidepressiva im Gehirn
Die meisten Antidepressiva wirken, indem sie die Wiederaufnahme der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin in die Speicher der "Senderzelle" (präsynaptischen Nervenzelle) nach deren Ausschüttung verhindern. Dies wird als "Wiederaufnahmehemmung" bezeichnet. Eine verfrühte oder zu starke Wiederaufnahme in der Senderzelle führt fälschlicherweise zu einer zu geringen Ausschüttung der Botenstoffe. Durch die Wiederaufnahmehemmung wird der sendenden Zelle vorgegaukelt, sie habe noch nicht genügend Botenstoffe produziert, wodurch die Erzeugung nicht vorzeitig beendet wird. Die Botenstoffe können sich im synaptischen Spalt zwischen den Nervenzellen anreichern und so eine stärkere Wirkung an der "Empfängerzelle" (postsynaptischen Nervenzelle) entfalten.
Eine einzige Dosis eines der weltweit am häufigsten verwendeten Medikamente zur Behandlung der Depression führt innerhalb weniger Stunden zu messbaren Veränderungen im gesamten Gehirn. Wissenschaftler am Max-Planck-Institut für Kognitions- und Neurowissenschaften in Leipzig haben entdeckt, dass der Wirkstoff Escitalopram, der die Verfügbarkeit des Botenstoffes Serotonin beeinflusst, Vernetzungen zwischen funktionellen Vernetzungen stark verändert - also die synchrone Gehirnaktivität in verschiedenen Hirnarealen in Ruhe. Escitalopram beeinflusst dabei, welche Netzwerke des Gehirns gleichzeitig aktivieren, also im Gleichklang „schwingen“, wenn sich das Gehirn im Ruhezustand befindet. Dieser schnelle und weitreichende Effekt von Escitalopram ist außergewöhnlich, denn die antidepressive Wirkung dieser Medikamentenklasse benötigt meist zwei bis drei Wochen, um sich voll zu entfalten.
Arten von Antidepressiva
Man unterscheidet zwischen neueren Antidepressiva, die weniger Nebenwirkungen haben, und älteren Antidepressiva, die mehr Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Substanzen aufweisen. Ältere Antidepressiva wirken zudem schnell toxisch, was bedeutet, dass sie bei einer Überdosierung schnell zu Vergiftungserscheinungen bis hin zum Tod führen können. Daher gelten die neueren Antidepressiva heute als Medikamente der ersten Wahl. Ältere Antidepressiva werden meist nur in speziellen Fällen oder wenn andere Medikamente keine Wirksamkeit gezeigt haben, eingesetzt.
Neuere Antidepressiva
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI): SSRI gelten heute bei Depressionen als Medikamente der ersten Wahl und werden auch am häufigsten verordnet. Häufig werden sie auch bei Angst- und Zwangsstörungen eingesetzt. Wichtig ist, dass SSRI mindestens zwei bis drei Wochen eingenommen werden müssen, bevor sich die volle Wirkung entfaltet. In manchen Fällen vergehen auch sechs bis acht Wochen, bis die volle Wirkung eintritt. Die Nebenwirkungen bei SSRI sind meist schwächer und weniger vielfältig als bei älteren Antidepressiva. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Beschwerden des Magen-Darm-Trakts, wie Übelkeit oder Durchfall, und sexuelle Funktionsstörungen. Da die meisten SSRI antriebssteigernd wirken, können zu Beginn der Behandlung Nervosität, Unruhe und Schlafstörungen auftreten. Die meisten Nebenwirkungen treten vor allem am Anfang der Behandlung auf und gehen mit der Zeit wieder zurück. SSRI-Tabletten erhöhen den Spiegel des Glückshormons Serotonin im Gehirn ziemlich schnell. Warum aber dauert es dann Wochen, bis sie wirken? Eine Erklärung liefern Bilder aus dem depressiven Gehirn.
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Ein Team um Prof. Gitte Knudsen vom Universitätsklinikum Kopenhagen ist der Sache auf den Grund gegangen. Dazu verordneten die Forschenden 17 Personen mit Depressionen SSRI, 14 weitere Teilnehmende erhielten wirkstofflose Placebo-Pillen. Anschließend untersuchten sie im Abstand mehrerer Wochen immer wieder die Gehirne der Teilnehmenden mit Hilfe einer Positronen-Emissions-Tomografie (PET). Unter anderem ermittelte das Forschungsteam mit dem Gerät die Menge von Glykoprotein 2A in den verschiedenen Hirnregionen. Dieses Protein ist ein Indikator für die Vernetzung der Hirnzellen. Je mehr von diesem Eiweißstoff in einer Hirnregion vorhanden ist, desto höher ist dort die Dichte an Synapsen - das sind jene tentakelartigen Fortsätze der Nerven, über die diese in Kontakt miteinander treten. Bei Teilnehmenden, die SSRI einnahmen, hatten die Nervenzellen im Neocortex und im Hippocampus mehr Synapsen ausgebildet. Beide Hirnbereiche spielen eine entscheidende Rolle in der Entstehung von Depressionen. Mit der besseren Vernetzung von Neuronen in diesen Hirnregionen nimmt die Neuroplastizität zu. Darunter verstehen Mediziner die Fähigkeit des Gehirns, seinen Aufbau und seine Funktionen optimal an neue Einflüsse und Anforderungen anzupassen, beispielsweise an sich verändernde Situationen und Stress. Das erfolgt über die neuronalen Vernetzungen des Gehirns mithilfe neuer Synapsen. Die Wirkung der SSRI könnte den Ergebnissen zufolge darauf beruhen, dass sie die synaptische Dichte im Gehirn und damit die Neuroplastizität fördern.
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI): SSNRI sind etwa ebenso wirksam wie die SSRI und werden in bestimmten Fällen bei Depressionen eingesetzt. Sie hemmen gleichzeitig die Wiederaufnahme der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin. Die häufigsten Nebenwirkungen bei SSNRI sind Blutdruckanstieg, Unruhe und Magen-Darm-Beschwerden.
Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI): SNRI haben in Studien eine vergleichsweise geringe Wirksamkeit gezeigt und werden deshalb eher selten verordnet. Sie wirken sich auf die Wiederaufnahme des Botenstoffs Noradrenalin aus.
Dual-serotonerge Antidepressiva (Serotonin-Antagonist- und Wiederaufnahme-Hemmer, SARI): Diese Medikamente wirken neben ihrem antidepressiven Effekt auch beruhigend. SARI hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt und blockieren gleichzeitig einen bestimmten Serotonin-Rezeptor, der mit Angst, Unruhe und Schlaflosigkeit in Verbindung gebracht wird.
Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer (NDRI): NDRI werden vor allem bei Depressionen mit Antriebsschwäche eingesetzt. Sie hemmen die Wiederaufnahme der Botenstoffe Noradrenalin und Dopamin. Es wird jedoch diskutiert, ob diese Medikamente zu Abhängigkeit führen.
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Ältere Antidepressiva
- Trizyklische und nicht-trizyklische Antidepressiva: Trizyklische und nicht-trizyklische Antidepressiva wirken weniger selektiv als die neueren Antidepressiva, weil sie in mehrere Neurotransmitter-Systeme gleichzeitig eingreifen. Daher treten hier meist mehr und stärkere Nebenwirkungen auf. Häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Müdigkeit, Verstopfung, Kreislaufstörungen, Schwindel und Herzrhythmusstörungen. Allerdings bilden sich viele Nebenwirkungen auch hier im Lauf der Behandlung wieder zurück. Um mögliche seltene, jedoch schwerwiegende Nebenwirkungen zu vermeiden, sollten während der Einnahme trizyklischer und nicht-trizyklischer Antidepressiva regelmäßig Blutbild- und Leberwertkontrollen durchgeführt werden.
- Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer): MAO-Hemmer haben ebenfalls eine antidepressive Wirkung. Wegen ihrer vielfältigen Neben- und Wechselwirkungen werden sie jedoch nur eingesetzt, wenn andere Medikamente keine Wirksamkeit gezeigt haben. MAO-Hemmer blockieren ein Enzym, das die Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin und Dopamin abbaut. Dadurch stehen diese Botenstoffe im Gehirn vermehrt zur Verfügung. Man unterscheidet zwischen irreversiblen und reversiblen MAO-Hemmern. Bei den irreversiblen MAO-Hemmern kann es zu einem gefährlichen Blutdruckanstieg kommen, wenn gleichzeitig Nahrungsmittel mit der Substanz Tyramin aufgenommen werden - zum Beispiel Käse, Rotwein oder Schokolade. Daher muss während der Einnahme eine strenge Diät eingehalten werden, die wenig Tyramin enthält. Bei reversiblen MAO-Hemmern ist eine solche Diät nicht notwendig. Weiterhin dürfen MAO-Hemmer nicht zusammen mit Alkohol, bestimmten Drogen und anderen Antidepressiva eingenommen werden, da es sonst zu einem lebensgefährlichen Serotonin-Syndrom kommen kann. Zwischen der Einnahme eines MAO-Hemmers und einem anderen Antidepressivum (z. B. SSRI oder trizyklischem Antidepressivum) muss ein Abstand von mindestens zwei bis drei Wochen eingehalten werden. Typische Nebenwirkungen von MAO-Hemmern sind innere Unruhe, Schlafstörungen, Zittern, Mundtrockenheit und Verdauungsbeschwerden. Wie bei den trizyklischen und nicht-trizyklischen Antidepressiva sollten auch bei der Einnahme von MAO-Hemmern regelmäßig Blutbild- und Leberwertkontrollen durchgeführt werden.
Pflanzliche Wirkstoffe
Als pflanzlicher Wirkstoff zur Behandlung von Depressionen wird manchmal Johanniskraut eingesetzt. Die Inhaltsstoffe des Johanniskrauts haben ähnliche Wirkungen auf die Neurotransmitter des Gehirns wie andere Antidepressiva. In Fachkreisen ist umstritten, ob Johanniskraut bei Depressionen eine ausreichende Besserung bewirken kann. Häufig lässt sich eine Wirkung beobachten, die jedoch eher schwach ausgeprägt ist. Johanniskraut sollte daher nur bei leichten bis mittelschweren Depressionen und in ausreichend hoher Dosierung eingesetzt werden. Falls man sich für Johanniskraut entscheidet, sollte man nur auf apothekenpflichtige Präparate zurückgreifen. Wichtig ist auch, dass Johanniskraut zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (z. B. mit der Antibabypille oder mit bestimmten AIDS-Medikamenten) führen kann. Weiterhin darf es nicht zusammen mit anderen Antidepressiva eingenommen werden. Deshalb sollte man Johanniskrautpräparate nur in Absprache mit dem Arzt einnehmen und die Einnahme beim Besuch anderer Ärzte erwähnen.
Kritische Diskussion
Mit über 1 Milliarde DDD (Definierte Tagesdosis) waren die Antidepressiva 2009 die mit Abstand am häufigsten ambulant verordnete Gruppe von Psychopharmaka in Deutschland. Zur Behandlung depressiver Störungen wurden in Deutschland im Jahr 2002 etwa 4 Milliarden Euro ausgegeben (direkte Krankheitskosten). Der Anteil der Kosten für Medikamente an den gesamten direkten Kosten ist international vergleichbar und beträgt etwa 4 bis 11 Prozent.
Antidepressive Medikamente führen nicht zu Abhängigkeit. Diese Auskunft wird in allen nationalen und internationalen Leitlinien zur Depressionsbehandlung sowie von niedergelassenen Psychiatern und Ärzten, die Antidepressiva verschreiben, kommuniziert. Sie stützt sich auf die seit der Änderung im Jahr 1992 gültige Begriffsdefinition von „Abhängigkeit“ nach dem ICD-10. Allerdings ist diese Aussage aus folgenden Gründen kritisch zu sehen: In der Vorstellung von Patienten und Angehörige bedeutet "Abhängigkeit"i.d.R., von einer Substanz gegen den eigenen Willen nicht mehr loszukommen. Diese Gefahr ist bei Antidepressiva nicht völlig auszuschließen. Die „Psychiatrie-Fachwelt“ versteht demgegenüber aktuell unter "Abhängigkeit" vielmehr für Sucht typische Probleme und Verhaltensweisen. Von diesen eher feinen Abstufungen weiß der Patient wenig. Darüber hinaus kann es beim abrupten Absetzen zu Absetzsymptomen, die mit Entzugserscheinungen durchaus vergleichbar sind, kommen, so dass es sinnvoll ist, die Medikation allmählich und in Absprache mit dem Arzt zu reduzieren. Zweckmäßiger wäre in diesem Zusammenhang eine umfassende Aufklärung der Patienten hinsichtlich der Probleme einer Antidepressiva-Therapie gleich zu Beginn in einer möglichst verständlichen Sprache: Antidepressiva verursachen eine Art körperlicher Abhängigkeit, jedoch keine Sucht.
Die tatsächliche Wirksamkeit "moderner" Antidepressiva vom SSRI- oder SNRI-Typ gegen depressive Symptome ist in Fachkreisen seit Jahren nicht unumstritten. Eine Forschergruppe der Abteilung für Psychologie an der Universität Hull in England kommt in einer Meta-Analyse über die Wirksamkeit von Antidepressiva zu dem Ergebnis, dass auch die neueren Antidepressiva „allenfalls bei sehr schweren Depressionen stärker wirken als Placebos“. Diese Meta-Analyse aus dem Jahr 2008 basiert auf 35 US-amerikanischen Zulassungsstudien aus dem Zeitraum 1989 bis 1999 für die u.a. besten derzeit verfügbaren Wirkstoffe Fluoxetin, Paroxetin (SSRI), Venlafaxin (SNRI) und Nefazodon. Schon länger bekannt war, dass Scheinmedikamente (Placebos) bei vielen Patienten Depressionen lindern können. Neu und überraschend zeigt die Meta-Analyse aber, dass die Wirkung der Placebos „in etwa 80% der Wirkung der modernen und als leistungsstark eingestuften Medikamente entsprach.“ Eine Differenz in der Wirksamkeit ergab sich erst ab einem HRSD (Hamilton Rating Scale of Depression)-Wert von 28. Ab einem HRSD-Wert von 18 besteht eine schwere Depression und sowohl die FDA (Food and Drug Administration (USA)) als auch die NICE (National Institute for Clinical Excellence (GB)) empfehlen hier eine Behandlung mit Antidepressiva. Ist die Wirksamkeit der untersuchten Medikamente tatsächlich nur bei sehr schweren Depressionen signifikant besser als die eines Placebo, stellt sich die Frage, ob die Medikamente nicht zu oft eingesetzt werden. Darüber hinaus berichteten US-Forscher ebenfalls im Jahr 2008 im New England Journal of Medicine, dass Positivstudien zu Antidepressiva häufiger veröffentlicht werden als Negativstudien. Insbesondere bei Wirkstoffen wie den Antidepressiva, bei denen die Placebowirkung sehr hoch ist, könne dies sehr schnell zu falschen Empfehlungen in den Leitlinien führen, warnten die Autoren seinerzeit.
Ungeklärt ist die Frage, ob eine dauerhafte Einnahme der neueren Antidepressiva einen Schutz vor „Rückfällen“ bietet. Hierzu liefert die aktuelle Datenlage keinen eindeutigen Nachweis. Vielmehr scheint es nach den vorhandenen Studiendaten möglich, dass die dauerhafte Einnahme von SSRI-/SNRI-Antidepressiva lediglich vor Entzugs- oder Absetzungssymptomen schützt, die Depressionsneigung vielmehr chronifiziert werden oder eine Sensibilisierung gegenüber auslösenden Reizen eintreten könnte. Sofern die Medikation über diesen Zeitpunkt hinaus noch weiter eingenommen wird, z.B.
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Alternativer Wirkmechanismus von Antidepressiva
Wissenschaftler des Universitätsklinikums Freiburg haben einen zweiten Mechanismus entdeckt, über den gängige Antidepressiva wirken und das Gehirn stress-resistenter machen. Bislang war nur bekannt, dass die Antidepressiva den Abbau des Nerven-Botenstoffs Serotonin verlangsamen. Die Wissenschaftler zeigten nun, dass Antidepressiva zusätzlich den Kalziumtransport in Nervenzellen des Gehirns blockieren. Dadurch können die Zellen leichter neue Verknüpfungen zu anderen Nervenzellen bilden. Diese Vernetzbarkeit ist elementar, um sich an neue Reize und Stress anpassen zu können. Bei Depressionen ist diese Fähigkeit vermindert, wie sich in den letzten Jahren herausgestellt hat. Die neuen Erkenntnisse könnten helfen, neue Therapieansätze zu entwickeln.
Die Freiburger Forscher zeigten, dass die Antidepressiva in einen zentralen Lern- und Anpassungsmechanismus des Gehirns eingreifen, der als synaptische Plastizität bezeichnet wird. Um neue Reize zu verarbeiten und sich an Stress anzupassen, müssen neue Nervenverknüpfungen im Gehirn gebildet werden. Bei Depressiven ist diese Fähigkeit schwächer als bei gesunden. „Wir haben entdeckt, dass die SSRI-Medikamente diesen Anpassungsprozess normalisieren, indem sie die Kalziumkanäle der Nervenzellen blockieren. Das verhindert eine stressbedingte Depression und hilft Tieren, die bereits depressionsähnliche Symptome zeigen“, sagt Prof. Normann.
Praktische Aspekte der Einnahme von Antidepressiva
Die Schwelle, ein Medikament gegen Depressionen, Angststörungen oder Zwangssymptome einzunehmen, ist heutzutage gering. Ein Antidepressivum wirkt dann besonders gut, wenn Sie auch wirklich an einer Depression leiden. Wir sehen beispielsweise immer wieder Menschen, die mit dieser Diagnose zu uns kommen, aber es sich eigentlich um depressive Symptome im Rahmen einer Persönlichkeitsstörung handelt. Dies ist wissenschaftlich klar nachgewiesen. Bei schwerer Depression ist ein Antidepressivum definitiv wirksam und wird dringend benötigt.
Die Frage, welches Medikament das geeignete für Sie ist, richtet sich selbstverständlich in erster Linie nach der Diagnose. Leiden Sie z.B. Die erste Überlegung hierzu ist, welche Nebenwirkungen auf keinen Fall vorkommen dürfen. Sind Sie z.B. Diabetiker oder übergewichtig, wird Ihr Psychiater kein Medikament auswählen, das Stoffwechselstörungen oder Gewichtszunahmen begünstigt. Leiden Sie z.B. an einer Epilepsie, wird er darauf achten, keine Medikamente einzusetzen, welche die Krampfschwelle reduzieren. Und falls Sie unter Herzrhythmusstörungen leiden, wird er ein Antidepressivum auswählen, welches die sogenannte Überleitungszeit am Herzen nicht verlängert und somit für Sie als Herzpatientin bzw. Mittels solcher Überlegungen engt sich die Auswahl oft schon bedeutend ein.
Mittlerweile wissen wir, dass für Sie passende und vielversprechende Antidepressiva ihre positive Wirkung früh “andeuten”, bevor die volle Wirkung einsetzt. Überdies lässt sich die Konzentration des eingesetzten antidepressiven Wirkstoffs im Blutserum messen. Wenn Sie ein Medikament einnehmen, wird die Tablette im Magen “aufgeschlossen” und der Wirkstoff im anatomisch darauf folgenden Dünndarm aufgenommen. Das wirkstoffreiche Blut wird dann aber zunächst in der Leber “gewaschen”. Wenn wir Ihnen venöses Blut aus der Armbeuge abnehmen, hat dieses die Leber bereits passiert. Wir können dort also messen, wie hoch die antidepressiv wirksamen Substanzen in dem Anteil des Blutes konzentriert sind, welcher auch das Gehirn durchfließen wird. Somit können wir die Dosis des Antidepressivums optimieren. Dieses Vorgehen nennt sich Therapeutisches Drug Monitoring (TDM).
Falls eine antidepressive Medikation während der Schwangerschaft zwingend erforderlich ist, lassen sich einige Antidepressiva eher empfehlen als andere. Aus grundsätzlichen Erwägungen sollte aber wenn möglich während der Schwangerschaft auf die Einnahme eines Antidepressivums verzichtet und auf alternative Behandlungsstrategien (z.B.
Absetzen von Antidepressiva
Wenn Sie das Antidepressivum einfach absetzen, oder die Dosis auf einmal stark senken, kann das vorübergehend Beschwerden auslösen. Diese Beschwerden werden Absetzbeschwerden genannt und haben nichts mit Abhängigkeit zu tun. Diese gesundheitlichen Beeinträchtigungen können innerhalb von 2 bis 4 Tagen nach dem Absetzen auftreten. Außerdem ist es möglich, dass nach einem plötzlichen, d.h. zu schnellem Absetzen die Depression wiederkommt (sog. Welches Vorgehen für Sie geeignet ist, hängt dann von verschiedenen Faktoren ab. Zum Beispiel: Warum soll das Mittel abgesetzt werden?
Wenn Ihre Depression seit mindestens mehreren Monaten vorbei ist und eine längere Behandlung mit dem Antidepressivum beendet wird, sollte das Ausschleichen mindestens 8 bis 12 Wochen dauern. Wenn bei Ihnen Absetz-Beschwerden auftreten, ist es wichtig, dass Sie wieder die vorherige Dosis erhalten. Dann plant Ihre Ärztin oder Ihr Arzt das Absetzen in noch kleineren Schritten. Aus Expertensicht sind während des Absetzens regelmäßige Arztbesuche empfehlenswert. Auch danach vereinbart Ihre Ärztin oder Ihr Arzt noch weitere Kontrolltermine mit Ihnen.
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