Polyneuropathie: Untersuchung, Diagnose und Behandlung

Die Polyneuropathie, eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, betrifft das periphere Nervensystem und kann vielfältige Ursachen haben. Trotz diagnostischer Fortschritte bleibt die Ursache in vielen Fällen unklar ("idiopathische Neuropathie"), was die Behandlung erschwert, da sich Ärzte dann auf die Linderung der Symptome konzentrieren müssen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Polyneuropathie, von den Symptomen über die Diagnose bis hin zu den Behandlungsmöglichkeiten.

Symptome der Polyneuropathie

Typische Symptome der Polyneuropathie sind Kribbeln, Brennen und Taubheit, die anfänglich an beiden Füßen und Beinen auftreten. Diese Gefühlsstörungen haben ihren Ursprung in den langen Nerven, die Muskeln, Haut und Organe mit dem Gehirn verbinden. Schäden an diesen Nerven beeinträchtigen die Informationsübertragung zwischen Gehirn, Rückenmark und dem Rest des Körpers. Je nachdem, welche Nerven betroffen sind, können unterschiedliche Beschwerden im Vordergrund stehen.

Zu den typischen Symptomen einer Polyneuropathie gehören sensible Reizerscheinungen wie Kribbeln, Ameisenlaufen, Stechen, Elektrisieren sowie sensible Ausfallerscheinungen wie Pelzigkeitsgefühl, Taubheitsgefühl, Gefühl des Eingeschnürtseins, Schwellungsgefühle und das Gefühl, wie auf Watte zu gehen. Oft bestehen eine Gangunsicherheit, insbesondere im Dunkeln, und ein fehlendes Temperaturempfinden mit schmerzlosen Wunden.

Eine Schädigung von motorischen Nerven kann sich beispielsweise in Form von Muskellähmungen, Krämpfen oder einem schlaffen Muskeltonus präsentieren. Ebenso können auch Nerven betroffen sein, die vegetative Funktionen erfüllen. Hierzu gehören alle Körpervorgänge, die nicht willentlich gesteuert werden können. Mögliche Symptome bei einer Polyneuropathie können daher auch Störungen der Schweißproduktion, des Kreislaufs oder der Blasenfunktion sein.

Ursachenforschung bei Polyneuropathie

Da die meisten Polyneuropathien keine eigenständige Erkrankung sind, sondern das Erkennbarwerden einer anderen zugrunde liegenden Erkrankung, ist die Ursachenforschung von zentraler Bedeutung. Die Ursachen sind vielfältig und die Schweregrade unterschiedlich. Häufige Grunderkrankungen, die mit einer Polyneuropathie assoziiert sind, sind Diabetes mellitus, Alkoholmissbrauch, Entzündungen (Borreliose, Lepra), Leber-, Nieren- und Lungenerkrankungen, hämatologische und rheumatologische Erkrankungen, Tumorerkrankungen, bestimmte Medikamente, Langzeitbehandlung auf einer Intensivstation und Organtransplantationen.

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Die häufigsten Ursachen sind Diabetes mellitus oder übermäßiger Alkoholkonsum. Entzündliche, meist immunvermittelte Polyneuropathien sind mit etwa 20 % seltener. Eine wahrscheinlich weiterhin unterdiagnostizierte Gruppe sind die erblichen Neuropathien. Eine Vielzahl von Medikamenten und weiteren Substanzen kann eine "exotoxische" Polyneuropathie verursachen, darunter verschiedene Chemotherapeutika, Antibiotika und Immun-Checkpoint-Inhibitoren.

Bei bis zu 300 bisher bekannten Ursachen ist die Untersuchung oft komplex. Viele andere metabolische Störungen oder seltener genetische Defekte führen ebenfalls zu Polyneuropathien. Von besonderer Relevanz ist es aber, die Polyneuropathieformen nicht zu übersehen, die behandelbar sind und einer speziellen Behandlungsform bedürfen. Außerdem muss die Wirksamkeit der Therapie im Verlauf immer wieder kritisch überprüft werden.

Typen und Formen der Polyneuropathie

Es handelt sich bei den Polyneuropathien um eine komplexe Gruppe von Erkrankungen, weshalb eine systematische Klassifikation äußerst schwierig ist. Die häufigste Einteilung erfolgt hinsichtlich der Ursache der Nervenschädigung, sodass vor allem folgende Formen der Polyneuropathie unterschieden werden können:

• Hereditäre Polyneuropathien: Hereditäre Erkrankungen zeichnen sich dadurch aus, dass sie vererbt werden und somit meist angeboren sind. Bei den hereditären Neuropathien kann sowohl die Nervenschädigung selbst erblich bedingt sein als auch eine Grunderkrankung, in dessen Folge eine Polyneuropathie entsteht. Hierzu gehören beispielsweise Erkrankungen wie die Amyloidose oder die Porphyrie. In beiden Fällen werden die Nerven durch die krankhafte Ablagerung von Stoffen geschädigt.
• Metabolische Polyneuropathien: Metabolische Polyneuropathien sind auf Stoffwechselstörungen zurückzuführen. Hierzu gehört beispielsweise die diabetische Polyneuropathie, die etwa 15-30% aller Polyneuropathien in den Industrienationen ausmacht. Ebenso kann auch eine mangelhafte Aufnahme von Vitaminen (vor allem Vitamin B12) zu einer Schädigung peripherer Nerven führen. Häufig werden zu dieser Gruppe auch diejenigen Polyneuropathien gezählt, die durch eine Störung des Hormonhaushaltes bedingt sind, weshalb hier auch Schwangerschaften und Schilddrüsenerkrankungen als mögliche Ursachen zu nennen sind.
• Entzündliche Polyneuropathien: Bei dieser Form der Polyneuropathie werden die Nerven durch einen entzündlichen Prozess geschädigt. Dabei müssen aber nicht in jedem Fall Krankheitserreger wie Bakterien oder Viren beteiligt sein. Häufig liegt auch eine Fehlregulation des Immunsystems vor, wodurch körpereigenes Gewebe angegriffen wird. Daher zählen zu den wichtigsten Ursachen einer entzündlichen Polyneuropathie auch rheumatische Erkrankungen oder das Guillain-Barré-Syndrom, bei dem es typischerweise zu einer aufsteigenden, symmetrischen schlaffen Muskellähmung kommt.
• Toxische Polyneuropathien: Verschiedene Giftstoffe können periphere Nerven schädigen und somit eine Polyneuropathie auslösen. Zu den wichtigsten Ursachen einer toxischen Polyneuropathie gehören somit Alkohol, bestimmte Medikamente wie Chemotherapeutika oder Schwermetalle wie Blei. Mit einem Anteil von etwa 15% gehört die Alkohol-Polyneuropathie zu den häufigsten Formen dieser Erkrankung.

Diagnostische Verfahren bei Polyneuropathie

Bei Verdacht auf eine Polyneuropathie erfolgt die Untersuchung bei Neurolog:innen. Der Untersuchungsablauf beginnt meist mit einer körperlichen Untersuchung. Zusätzlich können elektrische Messungen an Nerven und Muskeln vorgenommen werden, eine so genannte Elektroneuromyographie. Dabei kann die Nervenleitgeschwindigkeit gemessen oder die Reaktion der Muskeln auf einen Reiz überprüft werden. Wird eine Polyneuropathie diagnostiziert, ist es wichtig, die Ursache der Erkrankung zu finden.

Neurologische Untersuchung

Zunächst erfolgt die gründliche neurologische Untersuchung, in der die Prüfung der Reflexe, der Sensibilität und der Muskelkraft wichtige Informationen liefern. An den Beinen werden Nervendehnungszeichen (z.B. Lasègue) geprüft. Die Ärztin oder der Arzt testet dabei die Empfindlichkeit der Haut auf Berührung, Vibration und Temperatur. Außerdem werden Muskelkraft und Reflexe untersucht.

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Die Berührungsempfindlichkeit bestimmt der Arzt u.a. mit einem Nylonfaden, den er leicht auf den Fuß oder die Hand drückt, bis er sich biegt. Spürt der Patient den Faden nicht oder nur sehr schwach ist die Berührungsempfindlichkeit verloren oder abgeschwächt. Zur Untersuchung der Nervenfunktion gehört auch das Prüfen der Vibrationsempfindlichkeit. Dabei wird eine angeschlagene Stimmgabel an einen Knochenvorsprung gehalten (z.B. Fuß- oder Handknöchel). Der so genannte Stimmgabeltest ist sehr aussagekräftig bezüglich der Tiefensensibilität. Ergänzend wird die Reaktion der Muskeleigenreflexe untersucht.

Elektrophysiologische Diagnostik

Meist werden auch neurophysiologischen Untersuchungen durchgeführt. Die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) erkennt Überleitungsstörungen (etwa im Karpaltunnel, am Ellenbogen oder am Köpfchen des Wadenbeins) und grenzt Engpass-Syndrome von Polyneuropathien ab. Mit neurophysiologischen Untersuchungen (Nervenleitgeschwindigkeit oder NLG und Elektromyographie oder EMG) werden die Funktionen der Nervenzellen und ihrer Hüllschichten in Nerven und Muskulatur untersucht. Auch gibt die Neurophysiologie Aufschluss über das Ausmaß der Störung und kann zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden.

Bei der Elektroneurografie reizt der Arzt einen Nerv nacheinander an zwei Stellen mit einem kleinen elektrischen Impuls. An einer anderen Stelle, meist über dem Muskel, bestimmt er die Ankunftszeit des Signals. Am Bildschirm wird dann die Nervenleitgeschwindigkeit für jeden einzelnen Nerv dargestellt. Das Elektromyogramm zeichnet die Aktivität einzelner Muskeln durch eine in den Muskel gestochene dünne spezielle Nadel auf. Diese Untersuchung zeigt, ob ein Muskel in normal durch einen Nerv versorgt wird.

Quantitative Sensorische Testung (QST)

Bei der standardisierten Quantitativen Sensorischen Testung werden durch sieben verschiedene Gefühlstests an der Haut 13 Werte ermittelt. Sie helfen zu erkennen, welche Nervenfasern genau geschädigt sind und wie stark die Schädigung fortgeschritten ist. Um das Temperaturempfinden exakt zu messen, kommen bei der sogenannten Thermode computergesteuerte Temperaturreize zum Einsatz. Mit diesem Test misst man die Reaktion des Nervs auf bestimmte Reize wie Druck und Temperatur (Warm-Kalt-Empfindungen). Die Methode wird zunehmend eingesetzt, um den Verlust der Empfindlichkeit, aber auch eine vermehrte Reizbarkeit von Nerven zu untersuchen. Die Untersuchung dauert lange, erfordert große Aufmerksamkeit und Mitarbeit seitens des Patienten.

Weitere diagnostische Maßnahmen

• Untersuchung des autonomen Nervensystems: Hierzu gehören Sudorimetrie und Kipptischuntersuchungen. Damit kann der Arzt prüfen, ob das Herz von einer autonomen Neuropathie betroffen ist. Der Harnblasen-Ultraschall zeigt an, ob die Blase nach dem Wasserlassen leer ist oder ob sich Restharn in ihr befindet.
• Umfangreiche Labordiagnostik: Mit Suche auch nach seltenen metabolischen oder autoimmunen Erkrankungen. Infektiöse Ursachen einer Polyneuropathie lassen sich durch Labortests nachweisen. Bei einer alkoholischen Polyneuropathie finden sich bei Blutuntersuchungen häufig Anzeichen für einen Vitamin-B-Mangel. Ist die Leber durch den chronischen Alkoholmissbrauch bereits stark geschädigt, fallen Gerinnungsstörungen, Eiweißmangel und erhöhte Leberwerte auf.
• Untersuchung des Nervenwassers (Liquor)
• Nerven-/Muskelbiopsie: Die Untersuchung einer Gewebeprobe kann helfen, die Ursache einer Polyneuropathie zu finden. Dazu wird eine sogenannte Nerv-Muskel-Biopsie aus dem Schienbein entnommen und feingeweblich untersucht. Hierbei wird festgestellt, ob der Schaden an der Hüllsubstanz des Nerven (Myelin) oder am Nerven selbst entstanden ist. Bei bestimmten Ursachen finden sich zum Beispiel Entzündungszellen oder Amyloid-Ablagerungen. Bei der Nervenbiopsie wird durch einen kleinen Schnitt in die Haut eine Gewebeprobe entnommen und unter dem Mikroskop untersucht.
• Hautbiopsie: Bei einer Untergruppe der Neuropathien sind insbesondere die dünnen, kleinen Nervenfasern der Haut betroffen (Small-Fiber-Neuropathien). Für die richtige Diagnose ist die Quantitative Sensorische Testung mit Messung des Temperaturempfindens entscheidend. Darüber hinaus kann eine Gewebeprobe aus der Haut (Hautbiopsie) unter dem Mikroskop untersucht werden.
• MRT-Bildgebung: Additive Zusatzuntersuchungen wie spezielle Laboruntersuchungen, Liquordiagnostik, MRT-Bildgebung oder Nervenbiopsien können besprochen und geplant werden. In ausgewählten Fällen schließt sich eine MR-Neurography in Kooperation mit Kollegen der Neuroradiologie an.
• Genetische Untersuchung: Bei Verdacht auf eine erblich bedingte ATTR-Amyloidose kann eine genetische Untersuchung durchgeführt werden, welche die Diagnose zuverlässig bestätigt.

Therapieansätze bei Polyneuropathie

Zuerst wird man die Ursache behandeln, sofern diese gefunden wird. Unabhängig davon wird man auch die Symptome behandeln, vor allem Schmerzen. Gegen ein Taubheitsgefühl in den Füßen kann man weniger gut mit Medikamenten vorgehen. Hier bieten sich physikalische Methoden wie Bürstenmassagen, Bewegungsübungen und durchblutungsfördernde Maßnahmen an.

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Behandlung der Grunderkrankung

Entscheidend ist stets die Behandlung der Grunderkrankung, z. B. bei Diabetes mellitus eine Verbesserung der Blutzuckereinstellung, das strikte Vermeiden von Alkohol oder die Behandlung einer Tumorerkrankung. Hat ein Diabetes schleichend über viele Jahre die Nerven angegriffen, muss der Patient seine Blutzuckerwerte in den Griff bekommen, um die Nervenschädigung zu stoppen. Allerdings führt eine zu rasche Senkung der Blutzuckerwerte zu weiteren Nervenschäden. Als optimal gilt eine sanfte Senkung des HbA1c-Wertes um weniger als zwei Prozentpunkte über einen Zeitraum von drei Monaten. Bei Altersdiabetes empfehlen Ärzte eine Umstellung des Lebensstils mit Gewichtsreduktion und viel Bewegung. Ziel ist, dass sich die Nerven wieder erholen. Besteht die Schädigung allerdings schon lange, ist die Polyneuropathie in der Regel nicht heilbar. Sind Alkohol oder Medikamente die Ursache, hilft Abstinenz beziehungsweise ein Wechsel der Präparate.

Bei autoimmunvermittelten, entzündlichen Polyneuropathien gibt es verschiedene gegen die Entzündung wirkende Medikamente (Immunglobuline, Kortikoide, Immunsuppressiva). Bei schweren Verläufen kann auch eine Blutwäsche durchgeführt werden. Bei erblichen Neuropathien gibt es bisher keine Therapie.

Symptomatische Behandlung

Zur Schmerzbekämpfung haben sich Antidepressiva und Medikamente gegen Krampfanfälle (Epilepsie), sogenannte Antikonvulsiva, bewährt. Capsaicin ist für die Schärfe der Chilischoten verantwortlich und hat sich in Form von Capsaicin-Pflastern auf der Haut in Studien als erfolgversprechendes Mittel gegen Polyneuropathie erwiesen. Es betäubt nicht nur den schmerzenden Bereich und steigert die Durchblutung, sondern scheint sogar die Neubildung kleiner Nervenfasern anzuregen. Bei der Elektrotherapie werden die Nerven durch Impulse aus einem speziellen Gerät so stimuliert, dass Erkrankte statt Schmerzen ein leichtes Kribbeln spüren. Von außen lässt sich dieses durch ein TENS-Gerät erreichen. Die Therapien müssen dauerhaft durchgeführt werden. Eine Pause beeinträchtigt schnell den Behandlungserfolg. Gegen die fortschreitende Gangunsicherheit wirkt Gleichgewichtstraining in der Physiotherapie. Wie die gezielten Reize der Akupunktur die Nerven beleben, ist noch ungeklärt.

Reizerscheinungen und Muskelkrämpfe lassen sich mit verschiedenen Medikamenten dämpfen. Nicht-medikamentöse Therapien können die Polyneuropathie nicht direkt behandeln. Sie sind aber wichtig, um die Beschwerden zu lindern und besser mit der Erkrankung umgehen zu können. Eine gute Fußpflege ist bei Polyneuropathie wichtig. Durch die Polyneuropathie werden Reizungen, die zu kleinen Verletzungen führen, oft nicht gespürt. Ein Stein im Schuh kann so bei längerem Gehen Verletzungen am Fuß verursachen.

Weitere Maßnahmen

• Ernährung und Bewegung: Eine ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung sind für die Gesunderhaltung des gesamten Körpers wichtig - so auch für die Nerven. Durch eine vollwertige Kost werden die Nerven mit lebenswichtigen Nährstoffen und Energie versorgt; Bewegung fördert die Durchblutung und Sauerstoffversorgung. Zudem trägt eine gesunde Lebensweise entscheidend zur Prävention und Therapie von Stoffwechselstörungen wie dem Diabetes bei. Speziell bei Typ-2-Diabetes werden daher eine Ernährungsumstellung, der Abbau von Übergewicht und ein angepasstes Fitness-Programm empfohlen.
• Vermeidung von Risikofaktoren: Rauchen erhöht u. a. das Risiko für Nervenschäden und kann zudem auch bestehende Beschwerden verstärken. Ähnliches gilt auch für einen hohen Alkoholkonsum. Daher wird Patienten geraten, mit dem Rauchen aufzuhören und höchstens ab und zu Alkohol zu trinken.
• Regelmäßige Fußkontrolle: Nervenschäden in den Beinen führen dazu, dass die Füße besonders anfällig für Verletzungen sind. Gleichzeitig können Betroffene ihre Füße aber nicht mehr richtig wahrnehmen, sodass zum Beispiel kleine Risse, Druckstellen oder Blasen oft lange Zeit unbemerkt bleiben und sich zu tiefen Geschwüren entwickeln können. Deshalb ist es wichtig, dass Sie Ihre Füße täglich kontrollieren - denn so können Sie Veränderungen, die rasch behandelt werden müssen, frühzeitig erkennen. Unpassende Schuhe gehören zu den häufigsten Auslösern von Fußverletzungen bei Menschen mit Neuropathien.

Verlauf und Prognose

Der Verlauf ist je nach Ursache der Polyneuropathie unterschiedlich. Es gibt akute Verläufe, bei denen sich die klinische Symptomatik auch wieder rasch bessert. In Abhängigkeit von der Ursache besteht nur begrenzt die Aussicht auf Heilung. Zum Beispiel sind die weniger häufig vorkommenden entzündlichen Neuropathien mit Medikamenten meist sehr gut zu behandeln, akute Formen heilen oft komplett aus. Bei ca. einem Viertel der Polyneuropathien kann die Ursache nicht geklärt werden, meist haben diese Formen jedoch eine gute Prognose.

Je nach Schwere der Ausfälle bestehen Einschränkungen beim Ausüben verschiedener beruflicher Tätigkeiten. Es sollten Tätigkeiten auf Leitern und Gerüsten gemieden werden, Vorsichtsmaßnahmen beim Laufen auf unebenem Untergrund (Baustellen) oder im Dunkeln müssen beachtet werden. Feinmotorische Tätigkeiten (z. B. Uhrmacher) sind oft nicht mehr möglich. Dennoch sollten Patienten mit einer Polyneuropathie so lange wie möglich am Berufsleben teilhaben. Zur Verbesserung der Alltagsaktivitäten wird in Abhängigkeit vom Schweregrad die Versorgung mit Hilfsmitteln empfohlen.

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