Tramadol ist ein zentral wirksames, synthetisches Opioid-Analgetikum, das zur Behandlung von mäßigen bis starken Schmerzen sowohl akuter als auch chronischer Natur eingesetzt wird. Es ist ein schwach wirksames Opioid, das zur Therapie mittelstarker Schmerzen eingesetzt wird. Der Wirkstoff wurde vom Pharmaunternehmen Grünenthal entwickelt. In Deutschland ist Tramadol u. a. als Tramal®, Tramadolor® von Hexal und als Doloxene® im Handel erhältlich. Es ist verschreibungspflichtig und unterliegt als eines von wenigen Opioiden nicht dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG). Tramadol ist ein reiner Agonist und neben Meptazinol (Handelsname Meptid®) das einzige injizierbare Opioid-Analgetikum, das nicht unter das BtMG fällt.
Tramadol: Ein Überblick
Tramadol ist ein Arzneistoff, der für die Herstellung von Medikamenten verwendet wird. Es handelt sich hierbei um ein sogenanntes schwaches Opioid, einen synthetisch hergestellten Stoff, der von der Grünenthal GmbH entwickelt und patentiert wurde. Tramadol wirkt auf ähnliche Weise wie zum Beispiel das Opiat Morphin, besitzt im Vergleich zu diesem aber eine niedrigere schmerzstillende Wirkung.
Die analgetische Potenz beträgt das 0,1-fache von Morphin. Morphin dient als Basis für die Beurteilung der Potenz eines Analgetikums und hat damit die Potenz 1,0. Tramadol ist also 10-mal schwächer als Morphin. Damit eine ausreichende schmerzstillende (analgetische) Wirkung erzielt wird, muss die Wirkstoffkonzentration also 10-mal höher sein als bei einem Morphium-Präparat. Typischerweise enthält eine Ampulle 50 oder 100 mg Tramadol.
Darreichungsformen und Dosierung
Tramadol ist in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, darunter Filmtabletten, Hartkapseln, Retardtabletten, Retardkapseln, Lösungen zum Einnehmen, Injektionslösungen, Brausetabletten, Zäpfchen, Tropfen zum Einnehmen und Ampullen.
Tramadol gibt es ebenfalls in Tablettenform (Kapseln, Brausetabletten und Retard-Kapseln) und als Tropfen. Verbreitet in der Schmerztherapie sind die Tropfen. Dosierung bei mäßig starken Schmerzen: Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren als Einzeldosis: 20 Tropfen (entspr. 50 mg Tramadol-HCl). Tritt innerhalb von 30 bis 60 min keine Schmerzbefreiung ein, werden noch einmal 20 Tropfen eingenommen. Ist bei starken Schmerzen ein höherer Bedarf zu erwarten, werden als Einzeldosis 40 Tr. (entspr. 100 mg Tramadol-HCl) eingenommen. Die Wirkung hält je nach Schmerzen 4-8 Std. an. Tagesdosen von 160 Tr. (entspr.
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Die Dosierung der Initialdosis bzw. Toleranz beträgt 1,0 bis 1,5 mg pro Kilogramm Körpergewicht. Sie wird langsam intravenös injiziert, bei Bedarf erfolgt eine Wiederholung der Gabe.
Wirkmechanismus
Tramadol ist ein analgetisch wirksames Opioidanalgetikum, das seine schmerzlindernde Wirkung durch einen dualen Mechanismus entfaltet. Einerseits bindet Tramadol als schwacher Agonist an die µ-Opioidrezeptoren im Zentralnervensystem (ZNS), was zu einer Modulation der Schmerzübertragung führt. Andererseits inhibiert Tramadol die neuronale Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin im ZNS. Durch die Hemmung dieser Wiederaufnahme erhöht Tramadol die Konzentration dieser Neurotransmitter im synaptischen Spalt, was die schmerzhemmende Wirkung durch Verstärkung der serotonergen und noradrenergen Bahnen verstärkt.
Bei Tramadol handelt es sich um einen teilweisen Agonisten an den μ-Rezeptoren, was zur Dämpfung der Schmerzwahrnehmung führt. Ferner ist es ein Agonist am GABA-Rezeptor und ein schwacher Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Hieraus erklärt sich auch die antidepressive und anxiolytische Wirkung, die bei einer Schmerztherapie nicht unerwünscht ist.
Pharmakokinetik
Tramadol wird rein synthetisch hergestellt und besitzt wie oben beschrieben nur eine schwache Affinität zu den μ-Rezeptoren. Tramadol wird in der Leber metabolisiert, wobei einer seiner Hauptmetaboliten, O-Desmethyltramadol, eine deutlich höhere Affinität zu µ-Opioidrezeptoren aufweist und somit wesentlich zur analgetischen Wirkung des Medikaments beiträgt.
Tramadol wird nach oraler Einnahme zu über 90 Prozent resorbiert und hat eine absolute Bioverfügbarkeit von ca. 70 Prozent unabhängig von gleichzeitiger Nahrungsaufnahme. Der Wirkstoff unterliegt einem nur geringen First-Pass-Metabolismus und wird zu etwa 20 Prozent an Serumproteine gebunden. Tramadol überwindet die Blut-Hirn-Schranke sowie die Plazenta und geht außerdem in die Muttermilch über. Die Metabolisierung von Tramadol verläuft über N- und O-Demethylierung sowie über Konjugation der O-Demethylierungsprodukte mit Glucuronsäure.
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Indikationen
Tramadol ist zugelassen zur Behandlung mäßig starker bis starker Schmerzen. Im WHO-Stufenplan zur Schmerztherapie wird Tramadol daher wie Tilidin als schwach wirkendes Opioid eingestuft und für mittelstarke bis starke Schmerzen empfohlen (Stufe II von III).
Arzneimittel mit dem Wirkstoff Tramadol unterliegen der Verschreibungspflicht.
Wechselwirkungen von Tramadol mit anderen Medikamenten
Unter Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (Interaktionen genannt) versteht man eine gegenseitige Beeinflussung ihrer Wirkung und/oder Verträglichkeit. Sie können auftreten, wenn zwei oder mehr Wirkstoffe gleichzeitig verabreicht werden, wobei das Risiko mit der Anzahl der eingesetzten Mittel steigt. Kombiniert man zwei oder mehr Medikamente miteinander, so kann es durch ge-genseitige Beeinflussung zu einer verstärkten Wirkung bis hin zur Vergiftung (Into-xikation) oder zu einer Wirkungsabschwächung bis hin zum völligen Wirkverlust kommen. Ebenso wie Arzneimittel können auch Nahrungs- und Genussmittel die Aufnahme eines Medikamentes, seinen Weg durch den Körper und/oder seine Ausscheidung verändern.
Kontraindikationen
Tramadol darf nicht zusammen mit Bupropion (Zyban®) und MAO-Hemmern verwendet werden, da schwerwiegende Nebenwirkungen zu erwarten sind. Ebenfalls ist große Zurückhaltung geboten, wenn Tramadol mit anderen serotoninergen Medikamenten eingesetzt wird, da es zu einem Serotonin-Syndrom kommen kann. Zu diesen Mitteln zählen auch SSRI-Antidepressiva wie z.B.
Kombination von gemischten Agonisten/Antagonisten (z.B. Cumarin-Derivate (z.B. CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Besteht innerhalb der Schwangerschaft eine Notwendigkeit zur Anwendung von Tramadol, so ist diese auf die Gabe von Einzeldosen zu beschränken. Tramadol sollte während der Stillzeit nicht angewendet werden. Nach einer einmaligen Gabe von Tramadol ist es jedoch im Allgemeinen nicht notwendig das Stillen zu unterbrechen.
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Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit
Da eine Anwendung von Tramadol zu Schläfrigkeit und Schwindel führen kann, ist unter diesen Umständen die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt.
Pharmakokinetische und pharmakodynamische Interaktionen
Wenn es um Wechselwirkungen geht, unterscheidet man pharmakokinetische von pharmakodynamischen Interaktionen. Die Pharmakokinetik untersucht, welchen Weg ein Wirkstoff von der Aufnahme bis zu seiner Ausscheidung durch den Körper nimmt und auf welche Weise dieser Weg durch andere Einflüsse verändert werden kann. Die Pharmakodynamik dagegen be-fasst sich mit der spezifischen Wirkung des Stoffes im Organismus. Arzneistoffe, die die Wirkung eines Medikamentes im Körper verstärken, werden Agonisten (Mitspie-ler) genannt, Stoffe, die zu einer Abschwächung der Wirkung führen Antagonisten (Gegenspieler). Wechselwirkungen können erwünscht sein („gemeinsam sind wir stärker“ - Beispiel: L-Dopa + Benserazid/Carbidopa), aber auch unerwünscht oder sogar gefährlich.
Wenn man nun einen Arzneistoff nach seinem Potential für Wechselwirkungen be-trachtet, so spielen insbesondere die Bindung an Transporteiweiße und die Entgif-tung über das Enzymsystem Cytochrom P 450 in der Leber eine große Rolle. Ver-fügt das Medikament über eine hohe Eiweißbindung, kann es von anderen Stoffen aus dieser Bindung verdrängt werden. Ein unerwünschter Anstieg der Wirkung ist die Folge. Das Entgiftungssystem der Leber setzt sich aus vielen einzelnen kleinen Helfern (Enzymen) zusammen, welche durch Namen unterschieden werden, z.B. CYP2D6 oder CYP3A4. Ein Arzneistoff kann über einen solchen Helfer abgebaut werden (Substrat), es kann die Arbeit des Helfers anregen (Induktor) oder hemmen (Inhibitor). Ein starker Enzym-Hemmer z.B.
Besonderheiten bei Morbus Parkinson
Besonderheiten in diesem Bereich beginnen bei Parkinson-Patienten schon in der Mundhöhle: in den ersten Krankheitsjahren ist es die Mundtrockenheit, in den späteren Phasen der vermehrte Speichelfluss, welcher die Aufnahme von Medika-menten beeinflussen kann. Bei vorherrschender Mundtrockenheit sollten alle Medikamente mit mindestens 200 ml Flüssigkeit eingenommen werden. Sonst besteht die Gefahr, dass diese über Stunden in der Mundhöhle, im Rachen oder in der Speiseröhre hängen blei-ben und nicht zur Wirkung kommen.
Bei Schluckstörungen Wasser ohne Kohlen-säure oder Kamillentee verwenden, Kaffee, schwarzen Tee und Fruchtsäfte jedoch meiden. Die Einnahme L-Dopa-haltiger Medikamente mit Milch, Molke, Quark und Joghurt ist wegen dem hohen Eiweißgehalt verboten. Manchmal hilft es, Wasser oder Tee etwas anzuwärmen und mit einem kleinen Löffel schlückchenweise zu verabreichen. Bei aufrechtem Oberkörper sollte der Kopf beim Schlucken leicht nach vorn gebeugt werden (in der Fachsprache chin-tuck Manöver genannt) und der Patient sollte nicht sprechen. Sind die Schluckstörungen ausgeprägter, hilft das An-dicken des Wassers mit in der Apotheke erhältlichen Dickungsmitteln. Auf ausrei-chendes Nachspülen sollte man insbesondere bei Medikamenten achten, welche die Schleimhaut der Speiseröhre schädigen könnten, z.B. Eisenpräparate oder Me-dikamente gegen Osteoporose. Nehmen die Schluckstörungen zu, ist bei einigen Patienten die Versorgung mit einer Magensonde (PEG =perkutane endoskopische Gastrostomie) erforderlich. Wenn die Medikamente über die Sonde verabreicht werden, müssen sie vorher sondengerecht zerkleinert werden. Nicht jedes Medi-kament darf/kann jedoch aufgelöst oder gemörsert werden.
Parkinson krankheitsbedingt verzögert, hat aber Einfluss auf den zeitlichen Eintritt des L-Dopa-Effektes. Eine raschere Auf-nahme kann man zum einen durch die Verabreichung von L-Dopa in gelöster Form erreichen, zum anderen durch Anregen der Magentätigkeit, z.B. durch das Medika-ment Domperidon. Diese langsame Magenentleerung führt bei einigen Patienten übrigens zu Übelkeit und Brechreiz, da Dopamin im Körper (außerhalb des Gehirns) den Blutdruck senkt und das Brechzentrum anregt. Damit diese Nebenwirkungen nicht auftreten, wird ebenfalls Domperidon verabreicht, um durch den schnellen Weitertransport von L-Dopa in die Blutbahn und in das Gehirn die sogenannten peripheren (im Körper) Nebenwirkungen, die ganz und gar nicht erwünscht sind, so gering wie möglich zu halten oder ganz zu vermeiden.
L-Dopa kann nicht im gesamten Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden, son-dern nur in einem begrenzten Abschnitt im Dünndarm (Absorptionsfenster). Dar-über hinaus muss es aus der Schleimhaut des Dünndarms über ein aktives Transportsystem in die Blutbahn transportiert werden. Auch Eiweiße aus der Nahrung (Fisch, Fleisch, Käse etc.) gelangen so in das Blut. Nimmt man L-Dopa zum oder nach dem Essen ein, so kommt es an der Dünndarmschleimhaut zu ei-nem Streit um das Transportsystem. Wenn der Patient Glück hat, siegt L-Dopa, es wird in die Blutbahn und von dort in das Gehirn befördert und der Patient kann sich bewegen. Wenn er Pech hat, schafft der Käse den Durchbruch, L-Dopa wandert im Darm weiter und verlässt den Dünndarmabschnitt, in dem seine Aufnahme möglich ist. Eine deutliche Reduktion der Wirkung bis zum völligen Wirkverlust sind die Fol-gen, der Patient wird oder bleibt steif und unbeweglich - Eiweißakinese (Unbe-weglichkeit durch Eiweiß) genannt.
Um dies zu vermeiden, sollte die Aufnahme von L-Dopa-Präparaten mindestens 30 Minuten vor einer Mahlzeit erfolgen. Diese 30 Minuten benötigt das Medika-ment, um in den Magen und in den Dünndarm zu gelangen, von dort ins Blut und in das Gehirn. Jetzt kann der Patient essen, denn es gibt keinen Streit mehr um das Transportsystem. Falls es trotz Einhalten dieser Regeln zu einer Wirkungsab-schwächung der Medikamente nach dem Mittagessen kommt, so sollte die Haupt-mahlzeit auf den Abend verschoben werden, um eine ausreichende Beweglichkeit in den Nachmittagsstunden zu gewährleisten. Die in den Beipackzetteln angege-bene Empfehlung, die Medikamente 1 bis 1,5 Stunden nach der Mahlzeit einzu-nehmen, ist leider nicht sehr sicher, da die Magenentleerung bei Parkinson-Patienten ja verzögert ist und nach größeren Mahlzeiten bis zu 4 Stunden andauern kann.
Mit Beginn der L-Dopa-Therapie erfolgt die erste Einnahme der Medikation mor-gens auf nüchternen Magen. Die meisten Patienten vertragen dies gut und benöti-gen keine besonderen Schutzmaßnahmen. Falls jedoch ein empfindlicher Magen bekannt ist oder Magenbeschwerden auftreten, kann die erste Tabletteneinnahme mit einem Zwieback/Keks erfolgen. Bei stärkeren Beschwerden empfiehlt sich die Einnahme mit ein bis zwei Esslöffeln Haferschnee in lauwarmem Wasser aufgelöst. Wichtig ist auch hier, die Medikamente mit ausreichend Flüssigkeit (mindestens 200 ml) einzunehmen, damit der Weitertransport aus dem Magen in den oberen Dünn-darm nicht verzögert wird.
Einige Patienten nehmen Medikamente zur Ansäuerung des Urins ein, um Infektio-nen in der Blase vorzubeugen. Eines dieser Medikamente - Methionin - ist eben-falls ein Eiweiß und kann, genau wie Eiweiß aus der Nahrung, zu einer Wirkungs-abschwächung von L-Dopa führen. Methionin sollte deshalb möglichst nicht ver-wendet werden. Entzündungen der Magen-Darm-Schleimhaut, z.B. durch den bekannten Magen-keim Helicobacter pylori, können zu einer verminderten Aufnahme von L-Dopa füh-ren. Unklare Magenbeschwerden sollten deshalb immer untersucht werden, bei Nachweis einer Entzündung der Magenschleimhaut oder des oberen Dünndarms sollten diese behandelt werden.
Die Ausscheidung von Medikamenten erfolgt entweder über den Darm oder über die Nieren. Parkinson-Patienten leiden häufig unter einer Verstopfung. Macrogol Beutel haben sich in der Behandlung der Parkinson-bedingten Verstop-fung bewährt, Interaktionen sind nicht bekannt. Bei Neueinstellung auf einen COMT-Hemmer (Durchfall als Nebenwirkung möglich) sollte die Macrogoldosis vorsorglich reduziert werden. Sind die Leber- oder Nierenfunktion durch Begleiterkrankungen eingeschränkt, so dürfen einige Medikamente nur noch in reduzierten Mengen bzw. gar nicht verab-reicht werden. So verlängert sich die Wirkdauer von Amantadin z.B., welches über die Niere ausgeschieden wird, bereits bei leicht eingeschränkter Nierenfunktion um 50 %.
Medikamente, die bei Morbus Parkinson vermieden werden sollten
Ziel einer medikamentösen Behandlung ist die Wiederherstellung eines Gleichge-wichts chemischer Botenstoffe im Gehirn, welches durch den vorhandenen Mangel an Dopamin gestört ist. Mit Hilfe von L-Dopa und seinen Mitspielern (Dopaminago-nisten, MAO-Hemmer, COMT-Hemmer, Decarboxylasehemmer) kann man dieses Ziel erreichen. Wichtig für eine gute Wirkung ist jedoch, dass die L-Dopa-aufnehmenden „Bindungsstellen“ (Rezeptoren) im Gehirn intakt sind.
Es verbieten sich bei M. Parkinson Medikamente, welche diese Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn besetzen und dadurch die Aufnahme von Dopamin ein-schränken oder verhindern. Neuroleptika Beispiele: Alle Vertreter dieser Wirkstoffgruppe sind kontraindiziert mit Ausnahme von Clozapin und Quetiapin. In diese Gruppe gehört auch Fluspirilen, welches häu-fig gegen Angstzustände als i.m.
Zwischen der Einnahme von L-Dopa und Eisenpräparaten muss ein Abstand von 2 Stunden eingehalten werden.
Wechselwirkungen mit COMT-Hemmern und Eisen
COMT-Hemmer + Noradrenalin-wirksame Antidepressiva Die Kombination mit Antidepressiva mit einer Wiederaufnahmehemmung von No-radrenalin, z.B. Reboxetin/Venlafaxin/Duloxetin birgt die Gefahr von Blutdruckkri-sen. COMT-Hemmer + EisenDie Kombination mit Eisenpräparaten führt zur Bildung von Chelaten (siehe L-Dopa).
Serotonin-Syndrom
Durch eine Kombination von Medikamenten, die den Serotonin-Spiegel im Gehirn erhöhen, kann das „Serotonin-Syndrom“ ausgelöst werden. Mögliche Folge: Gefahr eines Serotoninsyndroms.
Wechselwirkungen mit Pramipexol und Ropinirol
Bei der Kombination von Pramipexol mit beruhigenden Arzneimitteln oder Alkohol ist wegen dem möglichen additiven Effekt zu erhöhter Vorsicht geraten. Mögliche Folge: erhöhte Tagesmüdigkeit mit Einschlafattacken Pramipexol und Arzneimittel, welche ebenfalls über die Niere abgebaut oder aus-geschieden werden, können sich gegenseitig beeinflussen und zu einer reduzier-ten Ausscheidung und damit zu einem unerwünschten Anstieg der Wirkung führen, z.B. Chinidin, Ranitidin, Triampteren, Verapamil, Digoxin, Diltiazem, Procainamid, Trimethoprim Ropinirol Ropinirol wird über eines der Leberenzyme (CYP1A2) abgebaut. Medikamente, die dieses Enzym in seiner Tätigkeit hemmen (Ciprofloxacin, Fluvoxamin) oder anre-gen (Omeprazol, Lansoprazol, Nikotin) können die Wirkung von Ropinirol erhöhen oder vermindern. Ropinirol + Östrogene Unter einer hochdosierten Östrogenbehandlung wurde ein Anstieg des Blutspie-gels von Ropinirol beobachtet.
Wechselwirkungen mit Amantadin
Amantadin darf nicht mit anderen Medikamenten kombiniert werden, welche eben-falls eine Leitungsstörung am Herzen hervorrufen können (QT-Strecken-Verlängerung), z.B. Domperidon, Amiodaron, Sotalol, Opipramol, bestimmte Antibi-otika Amantadin + Anticholinergika Amantadin und Budipin haben anticholinerge Nebeneffekte. Die Kombination mit anderen Medikamenten, welche ebenfalls anticholinerg wirken, kann zu einer un-erwünschten Verstärkung dieser Nebeneffekte führen Mögliche Folge: Mundtrockenheit, Verstopfung, akuter Harnverhalt, Verwirrtheit, Halluzinationen, Psychosen, Erektionsschwäche, Gedächtnisstörungen Vertreter Anticholinergika: anticholinerge Parkinsonmittel, z.B. Metixen, Biperiden, Bornaprin, trizyklische Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, Doxepin, Mittel gegen Harn-inkontinenz, z.B. Trospium, Oxybutynin, Mittel gegen Angst, z.B. Opipramol Amantadin + Mittel, die den Natriumspiegel senken Amantadin kann zu einem Natriummangel im Blut (Hyponatriämie) führen. Die Kombination mit anderen Medikamenten, welche ebenfalls eine Hyponatriämie auslö…
Risiken und Nebenwirkungen
Nebenwirkungen wie Schwitzen, Sedierung und Verwirrtheit können auftreten, ebenso wie Schläfrigkeit. In therapeutischer Dosierung hat Tramadol wegen seiner geringen μ-Selektivität keinen beachtenswerten Einfluss auf die Atmung und den Pulmonalarteriendruck.
Im Rahmen therapeutischer Dosierungen können Nebenwirkungen auftreten wie Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwitzen und Herzklopfen. Opioide haben in der Regel eine so genannte atemdepressive Wirkung. Das bedeutet, die Atmung wird flacher und kann sich verlangsamen bis hin zum Atemstillstand. Tramadol hat jedoch keine so starke Wirkung auf das Atemzentrum wie andere Opioide.
Bei höheren Dosierungen von Tramadol steigt allerdings das Risiko eines Krampfanfalls. Dieser Effekt ist vermutlich eine Folge der verstärkten Aktivität von Serotonin und Noradrenalin. Personen, die schon mal einen Krampfanfall hatten, sind besonders gefährdet. Die gleichzeitige Einnahme von Antidepressiva kann das Krampfrisiko ebenfalls erhöhen.
Aufgrund der Wirkung auf das Serotoninsystem kann Tramadol ein Serotonin-Syndrom auslösen. Ist die Serotoninausschüttung zu stark angeregt, fühlen sich Betroffene verwirrt, schwitzen stark und können krampfartige Muskelzuckungen kriegen. Schwere Formen des Serotonin-Syndroms sind lebensbedrohlich. Das Risiko für ein Serotonin-Syndrom ist vor allem dann erhöht, wenn neben Tramadol zusätzlich andere Drogen oder Medikamente eingenommen werden, die das Serotoninsystem beeinflussen wie beispielsweise Antidepressiva.
Abhängigkeitspotenzial
Eine psychische Abhängigkeit kann bei längerfristigem, selten auch bei kurzfristigem Konsum eintreten. Die Einnahme über einen längeren Zeitraum kann zu einer akkumulierten Freigabe von Dopamin und Noradrenalin führen, sobald das Medikament abgesetzt wird. Wenn die Einnahme über Wochen oder Monate erfolgt, kann sich eine Abhängigkeit entwickeln. Das Risiko wird aber als vergleichsweise gering eingestuft.
Arzneimittel, die Opioide enthalten, sollten niemals unterschätzt werden. Auch dann nicht, wenn täglich nur wenige mg eingenommen werden. Denn durch ihr Einwirken auf das zentrale Nervensystem beeinflussen sie den Botenstoffwechsel. So kann der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Tramadol zu einem dauerhaften Ungleichgewicht des zentralen Nervensystems führen. Hierdurch verändert sich das Schmerzempfinden des Betroffenen langfristig und die Schmerztoleranz kann sinken. Infolgedessen werden selbst “harmlose” Schmerzen als enorm belastend wahrgenommen. Darüber hinaus steigt mit andauernder Einnahme die Gefahr für eine Abhängigkeit. Besonders bei Schmerzpatienten, die bei Tramal®-Tropfen und -Tabletten einen euphorisierenden Nebeneffekt wahrnehmen, ist das Risiko hierfür erhöht. Wie schnell Tramadol genau abhängig macht, wird durch verschiedene Faktoren bedingt.
Patienten, die regelmäßig Medikamente wie Tramadol STADA® oder Tramal® long einnehmen, riskieren mit jedem mg von dem Wirkstoff abhängig zu werden. Dessen sind sich viele Schmerzpatienten aber nicht bewusst. Weil sich eine Medikamentenabhängigkeit schleichend entwickelt, merken sie nicht, dass sie von Tramal®-Tabletten süchtig werden. Erst wenn ihnen auffällt, dass sie ohne ihre tägliche Dosis nicht mehr auskommen oder dass sie Entzugserscheinungen als unerwünschte Wirkung entwickeln, wird ihnen klar, dass etwas nicht stimmen kann.
Die Medikamente jetzt einfach abzusetzen, wäre allerdings der falsche Weg. Opioide Arzneistoffe wie Tramadol, Morphin oder Tilidin müssen langsam ausgeschlichen werden. Nur so werden die Entzugserscheinungen auf ein Minimum reduziert. Besteht die Suchterkrankung erst seit kurzer Zeit, kann gemeinsam mit dem behandelnden Arzt ein Plan zum Ausschleichen bzw. Absetzen des Medikaments erfolgen. Hat sich die Abhängigkeit bereits über viele Jahre hinweg verfestigt, kann eine Entzugstherapie in einer professionellen Suchtklinik helfen.
Serotonin-Syndrom und Dysarthrie
Unter Serotonin-agonistischen Substanzen (insbesondere in Kombination) wurde verschiedentlich über Dysarthrie, entweder im Rahmen eines Serotonin-Syndroms oder für sich allein, berichtet. Serotonin-agonistische Substanzen können teilweise schwere Nebenwirkungen bis hin zum Serotonin-Syndrom (Trias aus psychopathologischen Veränderungen, autonomer Dysregulation und neuromuskulären Auffälligkeiten) verursachen. Auch über Dysarthrie als alleinige UAW oder im Rahmen eines Serotonin-Syndroms wurde berichtet. Zumeist sind pharmakokinetische oder pharmakodynamische Interaktionen zwischen verschiedenen, gleichzeitig verabreichten Serotonin-agonistischen Substanzen hierfür verantwortlich. Aber auch die alleinige Gabe beispielsweise von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) kann zu derartigen Symptomen führen.
Auch über serotonerge Interaktionen zwischen Antidepressiva und Opioid-Analgetika wurde berichtet. So traten unter der Kombination von SSRI und Opioiden optische Halluzinationen, Muskelsteifigkeit, Myoklonus und Hypertension auf. Eine Kombination von Tramadol mit Mirtazapin führte zu Lethargie, Hypotension und Hypoxie.
Fallbeispiel: Dysarthrie unter Tramadol und Duloxetin
Ein Fallbericht beschreibt eine 83-jährige Patientin, die nach umfangreichen bauchchirurgischen Eingriffen aufgrund eines Blasenkarzinoms eine Tramadol-Abhängigkeit (bis 300 mg/d) entwickelt hatte. Das Medikament wurde langsam ausgeschlichen. Die Patientin zeigte im Verlauf eine eher gedrückte Stimmungslage. Um diese günstig zu beeinflussen und um neu auftretenden Bauchschmerzen vorzubeugen, begannen wir eine begleitende Medikation mit einem Antidepressivum, das zusätzlich eine schmerzlindernde Wirkung entfalten sollte. Bei vorbestehendem Rechtsschenkelblock entschieden wir uns gegen einen nichtselektiven Monoamin-Wiederaufnahmehemmer (trizyklisches Antidepressivum) wie beispielsweise Amitriptylin. Wir begannen stattdessen bei einer Dosis von noch 25 mg/d Tramadol (abendliche Einmaldosis) eine Behandlung mit 60 mg/d Duloxetin. Zwei Tage nach Beginn dieser Medikation entwickelte die Patientin ausschließlich nachts auftretende dysarthrische Beschwerden mit stockender Sprache und Sprachaussetzern. Diese Symptomatik war etwa eine Woche lang vorhanden. Das Tramadol war parallel weiter reduziert und schließlich drei Tage vor Sistieren der Beschwerden gänzlich abgesetzt worden.
Vegetative oder neuromuskuläre Auffälligkeiten waren ebenso wenig zu beobachten wie Orientierungsstörungen, Halluzinationen oder Vigilanzstörungen. Das Vollbild eines Serotonin-Syndroms lag somit nicht vor, auch ein Delir als Komplikation des Tramadol-Entzugs oder aufgrund der Medikation ist als Erklärung unwahrscheinlich. Für andere neurologische und psychiatrische Erkrankungen wie beispielsweise Demenz oder transitorische ischämische Attacken gab es keinen Hinweis.
Diskussion des Falles
Im Rahmen einer Fallkonferenz wurde diskutiert, dass als Erklärung für die beschriebenen Symptome am ehesten von einer Interaktion zwischen Tramadol und Duloxetin auszugehen ist. Als Ursache der beschriebenen Symptome wäre beispielsweise an eine pharmakokinetische Interaktion durch kompetitive Hemmung am CYP2D6-Isoenzym zu denken. Allerdings sind laut der Fachinformation zu Tramadol-Sandoz® bislang keine relevanten Interaktionen durch diesen Mechanismus bekannt.
Wahrscheinlicher ist eine pharmakodynamische Wechselwirkung durch Addition der Serotonin-agonistischen Wirkungen beider Wirkstoffe. In der Literatur wird über mögliche serotonerge Wechselwirkungen bis hin zum Serotonin-Syndrom unter derartigen Kombinationen berichtet (s.o.). Dazu würde gut das ausschließlich nächtliche Auftreten der Symptomatik bei abendlicher Tramadol-Gabe passen (maximale Plasmakonzentration 1,2 Stunden nach Einnahme). Das Verschwinden der Symptomatik drei Tage nach Absetzen des Tramadols ist durch die Halbwertszeit von Tramadol und seinem aktiven Metaboliten zu erklären.
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