Medikamente gegen Schmerzen nach Schlaganfall: Ein umfassender Überblick

Ein Schlaganfall kann nicht nur motorische oder sprachliche Beeinträchtigungen verursachen, sondern auch chronische Schmerzen, die die Lebensqualität erheblich mindern. Etwa jeder zehnte Patient entwickelt innerhalb weniger Monate nach einem Schlaganfall ein chronisches Schmerzsyndrom. Dieses Syndrom kann sich in Form von zentral bedingten Schmerzen, peripheren Neuropathien oder Beschwerden durch Spastik äußern. Betroffene zeigen oft einen stärkeren kognitiven Abbau und benötigen mehr Hilfe im Alltag. Die Schwere des Schlaganfalls, hoher Alkoholkonsum und vorbestehende Depressionen können bei der Entwicklung dieses Syndroms eine Rolle spielen.

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)

NSAR sind eine gängige Gruppe von Medikamenten zur Schmerzlinderung. Zu dieser Wirkstoffgruppe gehören Substanzen wie Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen oder Acetylsalicylsäure (ASS). In niedriger und mittlerer Dosis sind sie in der Regel rezeptfrei erhältlich. NSAR werden hauptsächlich bei akuten und chronischen Schmerzen und Entzündungen des Bewegungsapparates eingesetzt, da sie schmerzlindernd, entzündungshemmend und fiebersenkend wirken. In geringer Dosierung können einzelne Wirkstoffe wie Acetylsalicylsäure auch zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfällen eingesetzt werden. Paracetamol gehört nicht zu den NSAR. NSAR sind in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, z. B. als Tabletten, Salben, Zäpfchen, Säfte oder Granulate. Es ist wichtig zu wissen, dass NSAR zwar die Symptome lindern, aber nicht die Ursache der Beschwerden behandeln.

Wirkmechanismus von NSAR

NSAR hemmen das Enzym Cyclooxygenase (COX), von dem es zwei Unterformen gibt: COX-1 und COX-2. Diese Enzyme spielen eine zentrale Rolle bei der Regulation von Entzündungsprozessen und sind auch für die Entstehung von Schmerzen verantwortlich. Darüber hinaus beeinflussen sie die Blutgerinnung und sind für den Schutz der Magenschleimhaut und der Nieren zuständig.

Mögliche Nebenwirkungen und Risiken von NSAR

Viele Menschen wissen, dass NSAR bei längerer Anwendung Magenbeschwerden verursachen können. Die möglichen Nebenwirkungen sind jedoch nicht bei allen Wirkstoffen der NSAR-Gruppe gleich und hängen unter anderem davon ab, welche Untergruppe der Cyclooxygenase gehemmt wird. Beispielsweise hemmen Ibuprofen und Diclofenac sowohl COX-1 als auch COX-2. Um die Magenschleimhaut zu schützen, erhalten Patienten, die NSAR über einen längeren Zeitraum einnehmen, oft ein Magenschutzmittel, das die Säuremenge im Magen reduziert. Genaue Informationen zu den Nebenwirkungen und ihrer Häufigkeit sind in den Beipackzetteln der jeweiligen Präparate aufgeführt. Das Risiko von Nebenwirkungen durch NSAR steigt bei hohen Dosierungen und längerer Einnahmedauer.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

NSAR können Wechselwirkungen mit einer Reihe anderer Medikamente haben, auch mit anderen Wirkstoffen dieser Gruppe. Es ist besonders riskant, wenn Patienten verschiedene Wirkstoffe anwenden, die potenziell dasselbe Organ schädigen, insbesondere bei älteren Menschen. Viele nehmen beispielsweise einen ACE-Hemmer gegen ihren erhöhten Blutdruck und ein Diuretikum gegen Wassereinlagerungen ein. Die PRISCUS-Liste enthält Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen, die für ältere Menschen wegen ihrer Nebenwirkungen, Wechselwirkungen oder schlechten Verträglichkeit ungeeignet sind.

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Kontraindikationen

Auch bei NSAR gibt es Kontraindikationen, die im jeweiligen Beipackzettel aufgeführt sind. Grundsätzlich dürfen NSAR nicht im letzten Schwangerschaftsdrittel, bei bestehenden Ulzera und bei Allergien gegen diese Medikamente angewendet werden.

Alternativen zu NSAR

Die Anwendungsdauer und Dosierung von NSAR-Medikamenten sollte so gering wie möglich sein. Bei erhöhtem Risiko können Betroffene auf andere Medikamente, etwa mit dem Wirkstoff Paracetamol, zurückgreifen. Paracetamol wirkt jedoch nicht entzündungshemmend und birgt je nach Anwendungsdauer und Dosis das Risiko von Leberschäden.

Spastik nach Schlaganfall

Etwa ein Drittel der Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, leiden anschließend unter spastischen Bewegungsstörungen. Hirnschädigungen durch Schlaganfall führen zu schweren Bewegungsstörungen und Verkrampfungen der Muskulatur, die je nach Ausprägung und den betroffenen Bereichen mit Schmerzen und Funktionseinschränkungen verbunden sind. Dies führt häufig zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität der Betroffenen.

Behandlung von Spastik

Die deutsche Behandlungsleitlinie sieht zur Therapie der Spastik regelmäßige Physio- und Ergotherapie sowie, falls notwendig, eine ergänzende medikamentöse Behandlung vor. In erster Linie werden regelmäßige Injektionen mit Botulinumtoxin (‚Botox‘) in die spastischen Muskeln empfohlen. Dies führt zu einer raschen Muskelentspannung und kann die Lebensqualität der Schlaganfallpatienten deutlich verbessern.

Eine Studie untersuchte die Umsetzung dieser Behandlungsempfehlungen in Deutschland anhand von Krankenkassendaten. Es zeigte sich, dass zwar drei Viertel der Patienten nach der Diagnose mindestens einmal physiotherapeutisch behandelt wurden, jedoch nur knapp die Hälfte regelmäßige Verordnungen und nur ein Viertel spezifisch zur Therapie einer schlaganfallbedingten Spastik erhielt. Bemerkenswert ist, dass nur ein Prozent der Patienten Botulinumtoxin-Injektionen erhielten, aber zehn Prozent mit Tabletten gegen Spastik behandelt wurden. Die Autoren empfehlen eine Ausweitung der regelmäßigen spezifischen Physiotherapie und die regelmäßige Botulinumtoxinbehandlung, insbesondere bei Patienten, die bislang ausschließlich antispastische Medikamente einnehmen und noch keine Injektionen erhielten.

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Therapie einer Spastik mit Medikamenten

Medikamente zur Behandlung der Spastik sollten eingesetzt werden, wenn die Beeinträchtigungen und Beschwerden mit einer ausschließlich nicht-medikamentösen Therapie nicht zufriedenstellend verbessert werden konnten. Es wird unterschieden zwischen Medikamenten, die per Injektion oder Infusion verabreicht werden, und solchen, die man einnehmen kann (orale Antispastika).

Behandlungen mit Medikamenten zur Injektion oder Infusion

• Therapie mit Botulinumtoxin Typ A: Der Wirkstoff Botulinumtoxin Typ A wird zur Behandlung der fokalen (betrifft nur eine Körperregion) und multifokalen Spastik (betrifft zwei oder mehrere Körperregionen) eingesetzt. Die Behandlung erfolgt gezielt durch Injektionen in den von der Spastik betroffenen Muskel. Der Vorteil: Die Wirkung entfaltet sich direkt am Ort der Beschwerden, auf die Funktion entfernter Muskeln im Körper hat der Wirkstoff keinen Einfluss. Botulinumtoxin Typ A wirkt, indem es vorübergehend die Signalübertragung vom Nerv zum Muskel blockiert. Dadurch entspannen sich die Muskeln vorübergehend für einen Zeitraum von zwei bis vier Monaten. Auch Schmerzen können gelindert werden. Die Injektion mit Botulinumtoxin Typ A wird von ärztlichen Leitlinien als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer lokal begrenzten Spastik nach einem Schlaganfall empfohlen. Physiotherapeutische Maßnahmen sollten die Behandlung ergänzen. Nebenwirkungen der Therapie mit Botulinumtoxin können beispielsweise lokale Beschwerden an der Einstichstelle oder eine allgemeine Schwäche sein. Bei häufiger Anwendung kann es zu einer Verminderung der Wirkung kommen.
• Therapie mit Baclofen: Bei einer sehr stark ausgeprägten Spastik, die den Alltag deutlich behindert und wenn die bisherige Therapie nicht erfolgreich war, kann die intrathekale Therapie mit Baclofen (ITB) zum Einsatz kommen. Dabei wird das muskelentspannende Medikament über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe direkt in den das Rückenmark umgebenden Raum (Liquor) verabreicht. Da zu Beginn der Behandlung eine Operation notwendig ist, sollte die ITB nur in schweren Fällen zur Anwendung kommen.

Orale Antispastika

• Klassische Antispastika: Klassische Antispastika sind krampflösende Medikamente, die eine Entkrampfung der Muskeln bewirken. Hierzu gehören die Wirkstoffe Baclofen, Tizanidin und Tolperison. Diese können die Spastik lösen und damit Bewegungseinschränkungen verbessern.
• Dantrolen: Der Wirkstoff Dantrolen hemmt gewisse Vorgänge im Muskel und bewirkt dadurch eine Muskelentspannung. Der Wirkstoff ist zugelassen für „Spastiken mit krankhaft gesteigerter Muskelspannung unterschiedlicher Ursache“.
• Benzodiazepine: Benzodiazepine stellen eine Substanzgruppe dar, die zu den Psychopharmaka gehören. Sie wirken angstlösend, schlaffördernd und entspannend auf die Muskulatur. Für die Behandlung der Spastik nach einem Schlaganfall sind sie nicht zugelassen, werden aufgrund ihrer Wirksamkeit aber dennoch angewendet.
• Cannabinoide: Die Wirkstoffe Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) können bei schmerzhaften Krämpfen der Muskulatur helfen. Sie sind als Spray zur Anwendung in der Mundhöhle derzeit ausschließlich zur Behandlung der Spastik im Zusammenhang mit der Erkrankung Multiple Sklerose (MS) zugelassen, werden aber ebenfalls bei einer Spastik nach einem Schlaganfall eingesetzt.

Orale Antispastika weisen - in Abhängigkeit von der verabreichten Dosis - häufig Nebenwirkungen auf, die den ganzen Körper betreffen, wie Schläfrigkeit und Kraftlosigkeit. Daher sollten vor der Therapie Nutzen und Risiken abgewogen werden. Zudem wird empfohlen, die Behandlung mit einer geringen Dosis zu beginnen und diese allmählich zu steigern, um möglicherweise auftretende unerwünschte Wirkungen frühzeitig zu erkennen.

Therapie einer Spastik ohne Medikamente

• Physiotherapie (Krankengymnastik): Die Physiotherapie bildet die Grundlage der Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung. Verschiedene Übungen dienen dazu, Muskeln und Gelenke beweglich zu halten. Eine passive Bewegung sowie Strecken und Dehnen sollen die Steifheit der Gelenke und Muskeln verringern. Die beim Physiotherapeuten erlernten Übungen können auch selbstständig zu Hause durchgeführt werden.
• Orthopädische Hilfsmittel: Orthesen, Schienen oder Gipsverbände werden eingesetzt, um die von der Spastik betroffenen Körperregionen zu stützen, zu fixieren oder zu entlasten. Auch wenn sich Verkürzungen von Muskeln, Bändern oder Sehnen einstellen, können diese Hilfsmittel sinnvoll sein.
• Ergotherapie: Die ergotherapeutische Behandlung beinhaltet verschiedene Maßnahmen und Übungen, die erlernt werden können. Sie dienen dazu, möglichst viele Alltagsaktivitäten trotz der Einschränkungen durch eine Spastik zu bewältigen. Hierzu gehören das Einüben von Tätigkeiten wie An- und Ausziehen, Essen und Zähneputzen sowie eine Beratung zum Umgang mit Hilfsmitteln wie Prothese, Rollator oder Schreibhilfe.
• Elektrostimulation und Elektroakupunktur: Diese Methoden werden direkt am spastischen Muskel angewendet, um die überhöhte Muskelspannung zu behandeln und langfristig die Beweglichkeit zu verbessern.
• Operation: Unter gewissen Umständen kann eine Operation in Erwägung gezogen werden, um Sehnen zu verlängern oder zu verkürzen, Verwachsungen zu lösen oder Fehlstellungen und Verformungen der Knochen zu korrigieren.

Neuropathische Schmerzen nach Schlaganfall

Die Folgen eines Schlaganfalls sind oft mit Schmerzen in den Teilen des Körpers verbunden, in denen die Wahrnehmung gestört ist. Mediziner führen diese Schmerzempfindungen auf eine Störung im Gehirn oder in der Wirbelsäule zurück. Ein vielfach eingesetztes Medikament zur Behandlung von chronischen Schmerzen nach einem Schlaganfall ist das Amitriptylin. Dieses Mittel ist ein Antidepressivum mit breitem Wirkungsspektrum und vielen unterwünschten Nebenwirkungen. Eine Studie hat gezeigt, dass Lamotrigin, ein Anti-Epileptikum, welches in der Behandlung von Epilepsie eingesetzt wird, zukünftig auch Schlaganfallpatienten helfen könnte.

Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen

Die Therapie neuropathischer Schmerzen unterscheidet sich von der Therapie nozizeptiver Schmerzen, da unterschiedliche Mechanismen zugrunde liegen. Bei neuropathischen Schmerzen werden Antidepressiva, Antikonvulsiva und topische Therapeutika eingesetzt.

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Calciumkanäle

• Gabapentin: Gabapentin wird übereinstimmend als „first line“-Medikament zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen. Die Startdosis beginnt bei 3 × 100 mg. Eine Steigerung jeden dritten Tag um 3 × 100 mg bis auf 1 200-2 400 mg in drei Einzeldosen ist möglich. Die Maximaldosis beträgt 3 600 mg pro Tag. Eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion ist notwendig.
• Pregabalin: Pregabalin wird übereinstimmend als „first-line“-Medikament zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen. Die Startdosis liegt bei 1 × 25-50-75 mg - 2 × 25-50-75 mg. Eine Steigerung bis zur Enddosis um 50-75 mg alle drei bis vier Tage ist möglich. Die Maximaldosis beträgt 600 mg pro Tag. Diese verteilt sich auf zwei Einzeldosen. Eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion ist notwendig.

Antidepressiva

• Trizyklische Antidepressiva (TCA): TCA werden übereinstimmend als „first-line“-Medikamente zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen. Die Startdosis liegt bei 10/12,5 mg oder 25 mg retardiert zur Nacht bei sedierenden TCA beziehungsweise morgens bei aktivierenden Wirkstoffen. Die Dosissteigerung erfolgt alle drei bis fünf Tage um 10-25 mg. Die empfohlene Höchstdosierung in der Schmerztherapie ist 75 mg am Tag.
• Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI), Beispiel Duloxetin: Duloxetin wird übereinstimmend als „first-line“-Medikament zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen. Die Startdosis liegt bei 30 mg morgens. Die Dosissteigerung sollte nach 7-14 Tagen abgeschlossen sein. Die Zieldosis, die zunächst angestrebt werden sollte, beträgt 60 mg, die maximale Höchstdosis liegt bei 120 mg als Einmaldosis morgens.

Wichtige Hinweise für Schlaganfallpatienten

• Blutverdünnende Medikamente: Wer einen Schlaganfall erlitten hat, muss in der Regel regelmäßig blutverdünnende Arzneimittel einnehmen, um einer Wiederholung eines Schlaganfalls entgegenzuwirken. Es ist wichtig, dass die Medikamente regelmäßig zur gleichen Zeit eingenommen werden, um eine dauerhafte und konstante Wirkung zu gewährleisten.
• Wechselwirkungen mit Schmerzmitteln: Schlaganfallpatienten, die blutverdünnende Medikamente einnehmen, sollten keine Schmerzmittel mit Ibuprofen, Acetylsalicylsäure (ASS) oder Diclofenac einnehmen, da diese das Blut zusätzlich verdünnen und gefährliche Wechselwirkungen verursachen können. Bei einmaligen Schmerzen kann Paracetamol eingenommen werden. Bei häufigeren Schmerzen sollte jedoch ein Arzt konsultiert werden, um eine geeignete Schmerzmedikation zu finden.
• Ernährung: Schlaganfallpatienten sollten bei ihrer Ernährung darauf achten, dass nicht zu viel grünes Gemüse wie Grünkohl, Brokkoli oder Spinat gegessen wird, da das enthaltene Vitamin K die Wirkung der Blutgerinnungshemmer beeinträchtigen kann.
• Hautpflege: Durch die Blutverdünnung sind Menschen nach einem Schlaganfall anfälliger für blaue Flecken. Außerdem wird die Haut dünner und empfindlicher. Für die dünne, pergamentene Haut kann es hilfreich sein, wenn die Haut an den Händen oder auch am Schienbein mit einer speziellen Hautpflege behandelt wird.

Sehstörungen nach Schlaganfall

Ein Schlaganfall kann den Sehnerv betreffen und zu Sehstörungen oder Gesichtsfeldeinschränkungen führen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Augen defekt sind.

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• Sehstörung durch neuromuskulären Kontrollverlust: Wenn der Schlaganfall die Kontrolle über die Augenmuskeln beeinträchtigt, kann dies die Sehkraft beeinflussen und zu Doppelsichtigkeit führen.
• Gesichtsfeldeinschränkung durch mangelnde Verarbeitungsfähigkeit: Wenn das Gehirn visuelle Signale nicht verarbeiten kann, spricht man von einem Gesichtsfeldverlust. Es handelt sich nicht um eine Schädigung der Augen, sondern um eine Aufmerksamkeitsstörung. Die Sehnerven können das, was sie sehen, nicht an das Gehirn weiterleiten.
• Hemineglect: Auch ein Hemineglect ist eine Aufmerksamkeitsstörung, die sich nicht nur auf das Sehen, sondern auf alle Sinne bezieht.

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