Sehstörungen nach Schlaganfall: Ursachen, Therapie und Rehabilitation

Ein Schlaganfall kann das Leben der Betroffenen schlagartig verändern. Neben motorischen und kognitiven Beeinträchtigungen treten häufig auch Sehstörungen auf, die den Alltag erheblich erschweren und die Selbstständigkeit einschränken können. Etwa 30 bis 40 Prozent der Schlaganfall-Patienten leiden an Sehstörungen. Ein fundiertes Verständnis des Zusammenhangs zwischen Schlaganfall und visuellen Einschränkungen ist entscheidend, um Symptome richtig einzuordnen und geeignete Maßnahmen einzuleiten. Mit gezielter Rehabilitation können jedoch Fortschritte erzielt werden.

Ursachen von Sehstörungen nach einem Schlaganfall

Bei einem Schlaganfall kommt es zu einer Unterbrechung der Blutversorgung in bestimmten Hirnarealen, wodurch Nervenzellen absterben. Da der Sehvorgang auf komplexen neuronalen Netzwerken basiert, können bereits kleinere Durchblutungsstörungen in verschiedenen Bereichen des Gehirns zu Funktionsausfällen im visuellen System führen. Die Signalübertragung vom Auge bis zum visuellen Kortex verläuft über hochspezialisierte Nervenbahnen. Werden diese Strukturen durch einen Schlaganfall geschädigt, kann es zu ganz unterschiedlichen Ausprägungen von Sehstörungen kommen.

Im Zusammenhang mit einem Schlaganfall können verschiedene Arten von Sehstörungen auftreten. Zum einen kann das Auge bzw. die Sehbahn direkt betroffen sein, weil sie nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden. In diesem Fall kann es zur Erblindung auf einem Auge kommen. Zum anderen kann eine Region im Gehirn betroffen sein, in der die Informationen des Auges verarbeitet werden. Das Auge selbst ist also intakt, aber die Informationsverarbeitung im Gehirn funktioniert nicht mehr richtig. Die Wahrnehmung ist gestört. Dies ist häufiger der Fall als eine Erblindung.

Neben Erkrankungen der Augen können auch neurologische Krankheiten Sehstörungen zur Folge haben:

• Entzündungen des Sehnervs und/oder des Gehirns (z.B. infolge von Infektionen oder Fehlfunktionen des Immunsystems wie bei Multipler Sklerose)
• Durchblutungsstörungen im Gehirn (z.B. durch einen Schlaganfall oder Verletzungen)
• Vergiftungen (z.B. durch Alkohol oder Drogen)
• Tumore
• Folgeschäden einer Tumortherapie (Operation, Strahlen- oder Chemotherapie)
• Stress und psychische Belastungen
• Angeborene Krankheiten wie Heredoataxien
• Muskelkrankheiten
• Migräne und epileptische Erkrankungen (meist nur vorübergehende Störungen)

Arten von Sehstörungen nach Schlaganfall

Die genauen Symptome hängen davon ab, welche Hirnregionen betroffen sind. Das Sehen ist ein hochkomplexer Vorgang, der durch verschiedene Areale im Gehirn gesteuert wird. Wenn das Gehirn die Informationen, die das Auge weiterleitet, nicht mehr richtig aufnehmen kann, kann dies zahlreiche Folgen haben:

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• Gesichtsfeldeinschränkungen: Die Gesichtsfeldeinschränkung ist mit Abstand die häufigste Sehstörung nach einer Hirnschädigung. Die Einschränkung kann sehr unterschiedlich ausfallen, von kleinen „blinden Flecken“ (sogenannten Skotome), über einen „Tunnelblick“ bis hin zu dem Ausfall einer kompletten Gesichtshälfte (Hemianopsie) - je nach Größe, Ort und Art der Schädigung im Gehirn. Hierbei fehlt ein Teil des Sichtfeldes. Dies führt dazu, dass Betroffene Gegenstände oder Personen auf einer Seite übersehen. Der Alltag kann dadurch gefährlicher werden, da Hindernisse oder Verkehrssituationen nicht vollständig wahrgenommen werden. Auch die Lesegeschwindigkeit ist oft verringert, da Satzanfänge oder -enden übersehen werden.
• Doppelbilder: Lähmungen der Augenmuskeln können dazu führen, dass Doppelbilder entstehen. Doppelbilder oder ein „verschwommenes“ Sehen können Folgen eines Schlaganfalls sein. Dies kann sich durch unscharfes Sehen oder eine verzerrte Wahrnehmung bemerkbar machen. Dabei können die Doppelbilder auch zu Schwindel führen.
• Herdblick: Der Herdblick kann ein erstes Anzeichen für einen Schlaganfall sein, das häufig nicht als solches wahrgenommen wird. Der Blick „kippt“ zur linken oder zur rechten Seite, der Betroffene kann seine Blickrichtung nicht mehr kontrollieren. In manchen Fällen drehen sich nicht die Augen, sondern der ganze Kopf in eine Richtung.
• Visuelle Agnosie: Manche Schlaganfall-Betroffene haben Schwierigkeiten, Gegenstände oder Gesichter zu erkennen, selbst wenn ihre Augen funktionstüchtig sind. Das Problem liegt dann in der Verarbeitung der visuellen Reize im Gehirn.
• Visuell-Räumliche Störungen: Durch eine Hirnschädigung kann es sein, dass die Raumachsen nicht mehr richtig wahrgenommen werden können. Das führt dazu, dass Betroffene zum Beispiel Schwierigkeiten haben, geradeaus zu gehen oder ein Fahrrad oder Rollstuhl zu steuern.
• Neglect: Neglect bedeutet, dass eine Raum- und/oder Körperhälfte nicht mehr wahrgenommen wird. Das heißt, dass der Betroffene seine Aufmerksamkeit einer Raum- oder Körperseite nicht mehr zuwenden kann. Es gibt verschiedene Arten des Neglects, der visuelle Neglect tritt am häufigsten auf. Der Unterschied zwischen einen Gesichtsfeldausfall und einem visuellen Neglect ist manchmal schwierig auszumachen, teilweise tritt auch beides zusammen auf. Grundsätzlich ist ein Neglect eine Störung der Aufmerksamkeit auf eine Raumseite, Ein Gesichtsfeldausfall ist eine Störung des Sehens. Bei einem Gesichtsfeldausfall ist dem Betroffenen in der Regel bewusst, dass die Raumhälfte existiert - er sie selbst allerdings nicht wahrnehmen kann. Bei einem visuellen Neglect lenkt der Betroffene seine Aufmerksamkeit nicht spontan auf die betroffene Seite. So bemerken die Betroffene oft selbst nicht, dass etwas „fehlt“.

Diagnostik von neurologischen Sehstörungen

Aufgrund der vielen verschiedenen Erkrankungen, die neurologische Sehstörungen auslösen können, und der Vielzahl an verschiedenen Sehstörungen ist manchmal eine aufwendige Diagnostik nötig, um dem Problem auf den Grund zu gehen.

Die genaue Beschreibung der Seh-Wahrnehmung gibt wichtige Hinweise, um die Ursache der Sehstörungen festzustellen. Daher ist ein ausführliches Gespräch über die verschiedenen Aspekte der neurologischen Sehstörung, die Begleitumstände und weitere Symptome wichtig.

Neurologische und neurophysiologische Untersuchungen verschaffen weitere wichtige Informationen über die individuellen Sehstörungen. Bei entsprechendem diagnostischem Bedarf können auch viele Spezialuntersuchungen durchgeführt oder veranlasst werden:

• Messung der Augenbewegungen über eine Frenzelbrille (spezielles Untersuchungsinstrument)
• Videonystagmographie (Video-Aufzeichnung von Augenbewegungen)
• Elektronystagmographie (elektronische Aufzeichnung der Augenbewegungen mit Hilfe von aufgeklebten Elektroden)
• Koordimetrie (Bestimmung von Augenfehlstellungen)
• Perimetrie (Gesichtsfelduntersuchung)
• Visuelle Explorationsmessung
• Visusmessung (Messung der Sehschärfe)
• Ggf. auch Computertomographie und Kernspintomographie

Eine Gesichtsfelduntersuchung ist vor allem bei der TIA empfehlenswert, um eine postchiasmale Schädigung zu detektieren. Zu jeder Erstuntersuchung gehören obligat eine Sehschärfenbestimmung, eine Pupillenfunktionstestung inklusive relativem afferentem Pupillendefekt (RAPD) und eine Untersuchung des vorderen und hinteren Augenabschnitts in Miosis und Mydriase. Eine Untersuchung mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) kann zur Differenzierung zum retinalen Arterienverschluss hilfreich sein.

Da der transiente monokulare Visusverlust als neurologischer Notfall eingestuft wird, erfolgt die weitere Abklärung üblicherweise auf einer neurologischen Station. Hier sollte eine Blutuntersuchung zum Ausschluss von hämatologischen oder entzündlichen Erkrankungen erfolgen (Blutbild, C-reaktives Protein, Fibrinogen), ebenso sollten die Blutfette, der Blutzucker, Leber- und Nierenwerte, eine zerebrale MRT-Untersuchung vor allem bei TIA, eine kardiale Untersuchung mittels Elektro- und Echokardiogramm und eine Doppleruntersuchung extrakranieller Gefäße erfolgen. Eine 24-Stunden-Blutdruckmessung ist bei allen vaskulären Erkrankungen empfehlenswert.

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Therapie und Rehabilitation von Sehstörungen nach Schlaganfall

Die gute Nachricht: Auch wenn Sehstörungen nach einem Schlaganfall bestehen, kann das Gehirn durch gezieltes Training neue Wege finden, um die Sehfunktionen teilweise zu kompensieren oder sogar zu verbessern. Spezielle Übungen können helfen, das Gehirn dazu zu bringen, den verlorenen Sehbereich zu kompensieren. Betroffene lernen dabei, den Kopf gezielt zu bewegen oder unbewusst ausgeblendete Bereiche wieder wahrzunehmen.

Neben der Behandlung der Ursache für die neurologischen Sehstörungen liegt der Schwerpunkt der Therapie in der Reha-Klinik auf dem gezielten Sehtraining, um das Sehvermögen wieder zu verbessern und/oder trotz Sehstörung die Umwelt besser wahrzunehmen.

Wenn die neurologischen Sehstörungen trotz der Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung fortbestehen, werden besondere gezielte Therapien eingesetzt, um die Seh-Wahrnehmung wieder zu verbessern.

In der Neurophysiologie werden Gesichtsfeldausfälle, zum Beispiel durch Schlaganfälle oder Verletzungen des Gehirns, mit zwei Therapieformen behandelt:

• Visuelles Explorationstraining (VET): Hier trainieren Sie gezielte Blickbewegungen und lernen so in den für Sie „blinden“ Bereich gezielt hinein zu sehen. Das Ziel des Trainings ist, dass Sie die raschen Blickbewegungen im Alltag nutzen, um die Gesichtsfeldausfälle auszugleichen.
• Visuelle Restitutionstherapie (VRT): Hier trainieren Sie die Erweiterung des eingeschränkten Gesichtsfeldes. Nachdem alles genau erklärt wurde und das Training eingeübt wurde, führen Sie es selbstständig an einem Computer durch („Hausaufgaben“). Die Therapie wird an Ihre persönliche Sehstörung angepasst und monatlich aktualisiert. Damit Sie dieses Training auch nach Ihrem Aufenthalt ambulant fortsetzen können, wird mit mehreren Firmen zusammengearbeitet.

Bei einigen Störungen der Augenmotorik hilft die entwickelte „Krankengymnastik für die Augen“. Sie kommen dann möglicherweise ohne Prismenbrille aus. Eine Prismenbrille korrigiert eine Winkelfehlsichtigkeit und wird bei Menschen, die schielen eingesetzt. Falls die Krankengymnastik für die Augen nicht ausreicht, um die Sehstörungen zu beheben, werden Sie zu einem Augenarzt zur Prismenversorgung überwiesen.

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Ergotherapeuten helfen Schlaganfall-Patienten, Strategien für den Alltag zu entwickeln. Durch optische Hilfsmittel oder spezielle Techniken können Betroffene ihre Umgebung wieder besser erfassen. In manchen Fällen wird auch eine Therapie zur Verbesserung der visuellen Wahrnehmung durchgeführt. Dabei wird versucht, durch gezielte Reize die neuronale Verarbeitung im Gehirn zu aktivieren.

Spezielle optische Hilfsmittel wie vergrößernde Sehhilfen, Prismenbrillen oder spezielle Kontrasteinstellungen bei Bildschirmen können die visuelle Wahrnehmung erleichtern.

Als Rehabilitationszentrum für viele neurologische Erkrankungen werden vielfältige Therapien der den Sehstörungen zugrundeliegenden Krankheiten angeboten. Je nach Bedarf wird ein Programm aus folgenden Maßnahmen und Trainings zusammengestellt:

• Medikamentöse Therapien
• Psychologische Therapien
• Sport- und Bewegungstherapien - Physiotherapie
• Ergotherapien
• Entspannungstherapien
• Hirnleistungstherapien
• Balneo-physikalische Therapie (Heilbäder und Packungen)
• Hör-Therapien

Rehabilitation zu Hause

Abhilfe könnte ein neuer Ansatz schaffen, bei dem Patienten zu Hause - unter therapeutischer Aufsicht - mit einem speziellen Computerprogramm ihr Sehvermögen schulen.

Für eine Studie wurden zwei vergleichbare Patientengruppen mit Gesichtsfeldausfällen (28 und 24 Teilnehmer) einem Training von insgesamt 35 Stunden am heimischen PC unterzogen. Die eine Gruppe erhielt ein Training, das gezielt das Lesen und die visuelle Suche im Raum verbessern soll. Die Patienten mussten dazu am Bildschirm etwa aus einer Reihe von Wörtern ein „Nicht-Wort“ heraussuchen oder in einer blauen Punktewolke einen roten Punkt aufspüren. „Dabei schulen die Patienten willentlich kontrollierbare Blickbewegungen“, erläuterte Georg Kerkhoff, Professor für Klinische Neuropsychologie der Universität des Saarlandes und Leiter der Neuropsychologischen Universitätsambulanz. Diese Therapie sei gut untersucht und wirksam, wenn sie unter kontinuierlicher, therapeutischer Beobachtung durchgeführt werde.

Die Kontrollgruppe erhielt parallel dazu ein unspezifisches Aufmerksamkeitstraining. Nach der Therapie verbesserte sich das Sehvermögen hier nur gering. Zudem brachen die Teilnehmer die Therapie häufiger vorzeitig ab. Die Probanden aus der ersten Gruppe verbuchten dagegen deutliche Erfolge. Auch bei der Bewältigung bestimmter Alltagsleistungen, etwa dem Überqueren einer Straße, waren sie generell zufriedener.

Während der Studie haben Therapeuten alle Patienten per Telefon und mit Hausbesuchen unterstützt. Der Personalaufwand hierfür lag bei durchschnittlich 137 Minuten. Das macht in fünf Wochen einen Betreuungsaufwand von zwei Stunden. „Dieser vergleichsweise geringe Aufwand und die objektiven Verbesserungen in der ersten Gruppe zeigen, dass eine neurovisuelle Therapie zu Hause die ambulante oder stationäre Therapie wirksam unterstützen kann“, meinte Kerkhoff. „Dies ist für Patienten hilfreich, die zunächst eine Therapie in einer Klinik oder einer Ambulanz erhalten haben, anschließend aber noch weiter therapiert werden sollten.“ Auch eignet sich die Therapie für Patienten aus ländlichen Regionen.

Transiente Sehstörungen als Vorbote eines Schlaganfalls

Einer kurzzeitigen transienten Sehstörung liegt häufig eine vorübergehende retinale oder zerebrale Durchblutungsstörung zugrunde. Die Begriffe „Amaurosis fugax“ (AF) und „Transitorisch-ischämische Attacke“ (TIA) werden für den kurzzeitigen Sehverlust verwendet.

Als AF wird eine im Durchschnitt wenige bis maximal 20 min bestehende einseitige Sehverschlechterung definiert. Die TIA wird traditionell als plötzliche Sehverschlechterung unter 24 h Symptomdauer beschrieben.

Bekannte Ursachen einer transienten Sehstörung sind Thromboembolien, die bei der AF am häufigsten der ipsilateralen Karotis entstammen und bei der TIA häufiger eine kardiale Quelle besitzen. Die Riesenzellarteriitis darf bei vaskulären Erkrankungen nicht vergessen werden und ist vor allem dann häufiger für eine transiente Sehstörung verantwortlich, wenn die Betroffenen über 50 Jahre alt sind, über Kopfschmerzen klagen oder weitere typische Symptome einer Vaskulitis aufweisen.

Als Risikofaktoren gelten die typischen kardiovaskulären Risiken. Auch aufgrund dieser Risikokonstellation muss die transiente Sehstörung als Vorläufer eines drohenden Schlaganfalls sehr ernst genommen werden.

Die wichtigste Maßnahme ist die rasche stationäre Aufnahme und Risikoabklärung in einer neurologischen Klinik. Ein transienter monokularer Visusverlust ist ein Vorläufer eines ischämischen Organschadens und sollte als Notfall behandelt werden.

Prognose und Dauer der Rehabilitation

Können sich Sehstörungen zurückbilden? Das ist wie bei allen neurologischen Erkrankungen sehr individuell. Eine Erblindung bildet sich nicht zurück, eine Wahrnehmungsstörung kann sich zurückbilden - teilweise oder vollständig, spontan oder durch spezielle Therapien. Je mehr Zeit nach dem Schlaganfall vergangen ist, desto unwahrscheinlicher wird eine spontane Rückbildung der Symptome.

„Bei etwa 40 Prozent der betroffenen Schlaganfall-Patienten verbessert sich die Situation innerhalb der ersten Wochen. Wer nach sechs Monaten noch Ausfälle hat, muss damit rechnen, dass sie dauerhaft sind“, erklärt Prof. Susanne Trauzettel-Klosinski.

Die Dauer der Rehabilitation hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter das Ausmaß der Sehstörungen und die individuelle Erholungsfähigkeit. Eine stationäre Reha dauert meist zwischen drei und sechs Wochen. Danach erfolgt oft eine ambulante Weiterbehandlung, die mehrere Monate dauern kann.

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