Spastik im Arm nach Schlaganfall: Ursachen, Symptome und Behandlung

Ein Schlaganfall kann vielfältige Folgen haben, darunter die Entwicklung einer Spastik. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten einer Spastik im Arm nach einem Schlaganfall.

Was ist eine Spastik?

Der Begriff Spastik stammt aus dem Griechischen (Spasmos = Krampf) und bezeichnet eine erhöhte Eigenspannung der Muskulatur. Bei einer Spastik sind Gelenke oder Körperabschnitte an den Muskeln steifer als normal. Die Bewegungen sind dadurch gestört - und je schneller Betroffene ein Gelenk bewegen, desto steifer wird es (spastische Tonuserhöhung). Es handelt sich um eine Bewegungsstörung, die durch eine Schädigung des Gehirns oder Rückenmarks entsteht, wodurch ein Defekt auf dem Weg von der Entstehung des Bewegungsimpulses bis zur Ausführung im Muskel resultiert. Rund 250.000 Menschen in Deutschland leiden schätzungsweise unter einer spastischen Bewegungsstörung.

Spastik vs. Schlaganfall

Es ist wichtig, die Spastik nicht mit dem Schlaganfall selbst zu verwechseln. Der Schlaganfall ist ein zeitlich begrenztes Ereignis, während die Spastik ein mögliches, langfristiges Symptom nach einem Schlaganfall darstellt. Während der Schlaganfall eine sofortige Notfallbehandlung erfordert, sollte die Therapie einer Spastik in der Regel bei den ersten Anzeichen begonnen und über einen längeren Zeitraum im Rahmen der Schlaganfall-Nachsorge durchgeführt werden.

Ursachen der Spastik nach Schlaganfall

Die häufigste Ursache für eine Spastik ist der Schlaganfall. Nach einem Schlaganfall bekommen Menschen häufiger Spastik, wenn sie stärkere Lähmungen und Gefühlsstörungen haben sowie deutlich in der Alltagsbewältigung eingeschränkt sind. Eine Spastik entsteht häufig, wenn sich das geschädigte Gehirn nach einem Schlaganfall neu organisiert.

Neben einem Schlaganfall gibt es auch andere Auslöser für eine Spastik, wie zum Beispiel Verletzungen oder Tumore im Gehirn oder Rückenmark, chronisch-entzündliche Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Cerebralparese oder andere akute oder chronische Entzündungen im Bereich des Zentralnervensystems.

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Nach einer Schädigung des Zentralnervensystems gibt es Veränderungen, die sich auch auf Nerven, Muskeln und Weichteile auswirken. Dadurch verändern sich die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten, zum Beispiel die elastischen Eigenschaften. Eine Spastik wird dabei immer durch mehrere Faktoren verursacht.

Risikofaktoren für Spastik nach Schlaganfall

Es gibt Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung einer Spastik nach einem Schlaganfall erhöhen:

• Schweregrad der Lähmung: Je höher der Grad der Lähmung bei einer zentralen Lähmung ist, desto wahrscheinlicher entwickelt sich eine Spastik.
• Ort der Schädigung: Die Wahrscheinlichkeit einer Spastik hängt davon ab, wo die Schädigung im Gehirn stattfindet.
• Gesamtbetroffenheit des Patienten: Wenn ein Mensch nach einem Schlaganfall in einem hohen Grad pflegebedürftig ist, entwickelt sich die Spastik wahrscheinlicher.
• Sensibilitätsstörungen: Ein gelähmter Arm, bei dem zusätzlich eine Sensibilitätsstörung vorliegt, sodass man diesen nicht mehr spürt, erhöht das Risiko.

Symptome der Spastik im Arm

Bei der Spastik entwickelt sich aus einer schlaffen Muskellähmung über einen längeren Zeitraum, oft über Monate, eine überhöhte Muskelspannung, die der Betroffene nicht kontrollieren kann. Die Verkrampfung unterliegt Schwankungen, wird durch Gefühlsregungen oder Berührungen verstärkt oder beruhigt.

Das zwanghafte Beugen und Verkrampfen von Fingern, Händen und Ellenbogen ist charakteristisch für eine spastische Bewegungsstörung. Oft tritt in diesem Zusammenhang eine Steifheit auf, die die Beweglichkeit einschränkt. Die dauerhafte Muskelanspannung macht es beispielsweise schwierig, das Bein oder den Arm zu strecken, den Fuß auf den Boden zu setzen oder die Hand zu öffnen und zu schließen.

Typische Symptome der Spastik sind neben der Anspannung, die Sie selbst spüren, unter Umständen Schmerzen. Diese können relativ stark und störend sein und folglich die Lebensqualität einschränken. Es kann auch zu Fehlstellungen kommen und es kann sein, dass die sonst flüssigen Bewegungen nicht mehr so gut funktionieren. Wenn die Spastik stark ausgeprägt ist, dann kann es dazu kommen, dass die Arme oder Beine in den Gelenken kontrakt werden. Das bedeutet, dass eine bestimmte Fehlstellung durch das Bindegewebe so fixiert wird, dass man diese nicht mehr lösen kann.

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Im Arm ist dies häufig eine Beugespastik und im Ellbogen kommt es zu einer Beugung. In der Schulter kommt es oft zu einem Heranführen des Oberarms an den Rumpf. In der Hand entwickelt sich oft eine Beugespastik, eine sogenannten Faustung. Sie können die Hand dann unter Umständen nicht mehr gut öffnen. Im Handgelenk kann auch eine Beugespastik entstehen, sodass der Arm sich zum Rumpf bewegt. Wenn die Spastik beginnt, bemerkt man oft bei einer schnellen oder passiven Bewegung, dass ein Rucken einsetzt.

Weitere Symptome

Eine Spastik kann von weiteren Symptomen begleitet sein, die ebenfalls durch die Schädigung des Gehirns oder Rückenmarks verursacht sind:

• Schmerzen
• Sensibilitätsstörungen

Auswirkungen der Spastik

Bleibt eine Spastik unbehandelt, können unwillkürliche Kontraktionen und Krämpfe in den Muskeln, die durch die Schädigungen im Gehirn verursacht werden, einen Teufelskreis auslösen aus:

• Fehlhaltungen der Extremitäten
• Verkürzung der Muskeln
• Versteifung der Gelenke

Auf Dauer kann eine Spastik zu schmerzhaften Gelenkfehlstellungen führen und die Beweglichkeit beeinträchtigen. Dies kann eine vollständige Bewegungsunfähigkeit der betroffenen Gliedmaßen zur Folge haben.

Menschen mit einer spastischen Bewegungsstörung leiden oft unter vielfältigen Einschränkungen im Alltag. Das selbstständige Ankleiden, Kochen und Essen, die Körperhygiene und das Gehen fallen vielen schwer. Sie sind auf Unterstützung und Hilfsmittel angewiesen.

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Faktoren, die eine Spastik verstärken können

Eine bestehende Spastik kann sich durch verschiedene Faktoren verstärken:

• Bewegungseinschränkung
• Schmerzen
• Emotionale Anspannung
• Entzündungen/Infekte
• Stuhl- oder Harndrang
• Hautschädigungen
• Thrombosen
• Knochenbrüche

Solche Faktoren sollten beseitigt bzw. behandelt werden.

Diagnose der Spastik

Zur Diagnose einer Spastik untersucht der Arzt den Patienten zunächst körperlich. Zusätzlich wird er wahrscheinlich einige neurologische Tests durchführen und bildgebende Verfahren (z. B. CT, MRT) anwenden.

Neben der körperlichen Untersuchung gibt es spezielle Diagnoseverfahren, um eine Spastik festzustellen. Hilfreiche Hinweise können im Einzelfall noch genetische Untersuchungen geben.

Der Muskeltonus (Messung des Grades der Anspannung der Muskulatur z.B. Die Schmerzintensität. Die Informationen helfen dem Arzt bei der Diagnosestellung und Planung der anschließenden Therapiemaßnahmen, um die Spastik zu lösen. Ferner kann anhand von Bewertungsskalen das Ansprechen auf die Behandlung beurteilt und nachverfolgt werden.

Die Ashworth-Skala (nach Ashworth 1964) bzw. die modifizierte Ashworth-Skala (nach Bohannon und Smith 1987) ist eine gebräuchliche Methode zur Beurteilung der Spastizität von Muskeln.

Behandlung der Spastik im Arm

Für die Behandlung gibt es Therapien mit und ohne Medikamente. Für die Therapie ist wichtig, wie die Spastik über den Körper verteilt ist.

Nicht-medikamentöse Therapien

• Physiotherapie: In der Physiotherapie wird darauf geachtet, dass keine Spastik-Muster eingeübt werden. Regelmäßiges Durchbewegen und geräteunterstützte Bewegungen helfen, diese störenden Phänomene einer Schädigung von Hirn/Rückenmark und speziell den spastischen Muskeltonus zu reduzieren.
• Ergotherapie: Die Ergotherapie unterstützt Menschen dabei, ihren Alltag trotz Einschränkungen möglichst selbstständig zu gestalten.
• Arm-Basis-Training: Systematisches Arm-Basis-Training kann günstige Effekte auf Spastik haben.
• Wiederholungen: Häufige Wiederholungen von Bewegungen sind wichtig.
• Muskuläre Elektrostimulation: Die Kombination von Training mit muskulärer Elektrostimulation kann hilfreich sein.
• Passive Muskelstreckung: Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie.
• Robotik: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.
• Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen: Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden. Für viele Betroffene ist eine Orthese bei einer Spastik nach einem Schlaganfall das Hilfsmittel der Wahl. Bei einer fokalen Spastik im Arm eignet sich eine Armorthese wie die MyoPro®. Eine myoelektrische Orthese wie die MyoPro® ermöglicht Patienten mit einer Spastik in Arm und Hand, eigenständiger und selbstbestimmter zu leben. Die Orthese erkennt kleinste Muskelbewegungen und wandelt diese mit ihren Motoren in eine ausladendere Bewegung um.
• Elektrostimulation: Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw.
• Magnetfeldstimulation: Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
• Stoßwellentherapie: Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).

Medikamentöse Therapien

Für die Auswahl einer medikamentösen Behandlung ist entscheidend, wo die Spastik am Körper vorkommt und ob sich eine zugrundeliegende Schädigung im Rückenmark oder im Gehirn befindet. Vor diesem Hintergrund müssen Nutzen und Nebenwirkungen, Akzeptanz und Umsetzbarkeit einer Behandlung gründlich abgewogen werden.

• Orale Therapie (Tabletten oder Spray): Mit Tabletten oder Spray (orale Therapie) werden vermehrte Muskelaktivität bei Spastik behandelt. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen. Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern. Die Verbesserungen einer Spastik mit Tabletten und Spray sind zwar messbar, werden von Betroffenen aber nicht immer im Alltag wahrgenommen. Für Tolperison gegenüber Baclofen und für Tizanidin gegenüber Diazepam wurden jedoch auch Alltagsvorteile für Schlaganfall-Betroffene) beschrieben.
• Botulinumtoxin (BoNT): Bei fokaler Spastik (ein oder zwei eng benachbarte Bewegungssegmente sind betroffen, z. B. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt. Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben. Das kommt bei etwa 6 Prozent der Patienten mit Spastik-Behandlung vor. Das Risiko für das Auftreten neutralisierender Antikörper steigt mit der langjährigen Gesamtdosis und wenn das Behandlungsintervall kürzer als drei Monate ist.
• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Chirurgische Verfahren

Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

Verlauf der Spastik

Der typische Verlauf der Spastik beginnt meist mit einem leicht erhöhten Muskeltonus, einer leicht erhöhten Muskelspannung, die im Verlauf der Monate zunimmt. In diesem Moment erleiden die meisten PatientInnen eine deutliche Einschränkung ihrer Lebensqualität und Bewegungsfreiheit. Folgt dann keine Behandlung, kann es zu Verwachsungen, Hautschäden und Schmerzen kommen. Die PatientInnen befinden sich dann oft, auch wenn sie nicht behandelt werden, in einer Pflegesituation, in der sie viel liegen.

Was können Patienten und Angehörige tun?

• Bewegung: Das Wichtigste ist die Bewegung, wenn möglich die aktive und die therapeutisch begleitete aktive Bewegung.
• Schienen: Das konsequente Tragen von Schienen, beispielsweise in der Nacht, damit über längere Zeit keine Fehlstellungen eingenommen werden.
• Hilfsmittel: Das Bewegen mit Hilfsmitteln spielt auch eine große Rolle.
• Medikamente: Wenn notwendig und sinnvoll auch die medikamentöse Behandlung.
• Austausch: Beim Umgang mit den Einschränkungen ist es wichtig, dass Sie auf die vielen Menschen vertrauen, die sich mit dieser Erkrankung gut auskennen und deren Hilfe annehmen.

Angehörige spielen nach einem Schlaganfall mit Spastizität eine wichtige Rolle für die Patientinnen und Patienten. Sie leisten im Alltag oft an vielen Stellen kleinere oder größere Hilfestellungen. Manchmal können SchlaganfallpatientInnen aufgrund einer Aphasie nicht mehr sprechen. Dann ist es wichtig, dass die Angehörigen zu Arztterminen mitgehen und berichten, wie der Alltag abläuft und ob die PatientInnen die Medikamente gut vertragen.

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