Parkinson-Medikamente: Wirkungseintritt und wichtige Aspekte

Die Parkinson-Krankheit ist eine neurologische Erkrankung, die das extrapyramidal-motorische System (EPS) und die Basalganglien betrifft. Ein wesentliches Merkmal ist der Dopaminmangel im Gehirn, der zu motorischen Symptomen wie Muskelsteifheit (Rigor), Unbeweglichkeit (Bradykinese/Hypokinese) und Zittern führen kann. Die medikamentöse Therapie zielt darauf ab, diesen Dopaminmangel auszugleichen und das Ungleichgewicht der Neurotransmitter zu regulieren.

Wirkstoffgruppen und ihre Funktionen

Die Wirkstoffgruppe der Parkinson-Therapeutika umfasst verschiedene Substanzen, die das Dopaminangebot im Gehirn erhöhen oder die Wirkung von Dopamin verstärken. Zu den wichtigsten gehören:

• Levodopa (L-Dopa): Ein Prodrug von Dopamin, das die Blut-Hirn-Schranke überwinden kann und im Gehirn zu Dopamin umgewandelt wird. Es gilt als Mittel der Wahl zur Behandlung der Parkinson-Krankheit.
• Dopaminagonisten: Medikamente, die Dopaminrezeptoren stimulieren und so die Wirkung des noch vorhandenen Dopamins verstärken. Beispiele sind Bromocriptin, Cabergolin, Lisurid, Pergolid (Ergot-Dopaminagonisten) sowie Apomorphin, Pramipexol und Ropinirol (Non-Ergot-Dopaminagonisten).
• COMT-Hemmer (Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer): Substanzen wie Entacapon und Tolcapon, die den Abbau von Levodopa und Dopamin im zentralen Nervensystem (ZNS) hemmen und so die Dopaminkonzentration erhöhen.
• MAO-B-Hemmer (Monoaminooxidase-B-Hemmer): Medikamente wie Safinamid, Selegilin und Rasagilin, die den Dopaminabbau im Gehirn verlangsamen.
• Amantadin: Ein Wirkstoff, der die Beweglichkeit verbessern kann, insbesondere bei akinetischen Krisen. Es wirkt, indem es die Überaktivität acetylcholinerger striataler Interneurone bremst, als schwacher Antagonist an NMDA-Rezeptoren wirkt und die Dopamin-Wiederaufnahme in die präsynaptischen Neuronen vermindert.
• Anticholinergika: Substanzen wie Biperiden oder Bornaprin, die gegen Muskelzittern eingesetzt werden können. Aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils spielen sie jedoch beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom kaum noch eine Rolle.
• Gentherapeutika: Bei der Gentherapie werden gentechnisch modifizierte Viren beidseits in das Striatum injiziert. Die Virusvektoren sind mit Informationen beladen, die die Synthese der Dopamin-bildenden Enzyme Aromatische-L-Aminosäure-Decarboxylase, DGTP-Cyclohydrolase und Tyrosinhydroxylase unterstützen. Infolge wird die Dopaminausschüttung in der striatalen Hirnzellpopulation gesteigert.

Levodopa: Wirkungseintritt und Besonderheiten

Levodopa, abgekürzt L-Dopa, wurde 1961 in die Behandlung der Parkinson-Krankheit eingeführt und stellte damals eine enorme Verbesserung der Therapie dar. Auch heute noch ist L-Dopa das wirksamste Medikament, wird bei der Erstmedikation jedoch meist mit anderen Medikamenten kombiniert, vor allem bei jüngeren Patientinnen und Patienten, um die Wirkungsschwankungen nach längerer Einnahme hinauszuzögern.

Wirkmechanismus

Das fehlende Dopamin lässt sich nicht direkt als Tablette oder Spritze über den Blutkreislauf zuführen, da es die sogenannte Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden kann und somit nicht ins Gehirn gelangt. Deshalb wird Levodopa als die Vorstufe von Dopamin verabreicht. Erst im Gehirn wird es in Dopamin umgewandelt.

Um zu verhindern, dass es bereits vor dem Überwinden der Blut-Hirn-Schranke in Dopamin umgewandelt wird, kommen zusätzlich Wirkstoffe wie Carbidopa und Benserazid zum Einsatz. Dabei handelt es sich um Decarboxylase-Hemmer, welche die Umwandlung von Levodopa im Blutkreislauf hemmen, da sie die entsprechenden Enzyme blockieren, welche für die Umwandlung benötigt werden. So wird sichergestellt, dass das L-Dopa das Gehirn erreicht. Dort wird die Umwandlung dann nicht mehr blockiert, da weder Carbidopa noch Benserazid die Blut-Hirn-Schranke passieren können.

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Wirkungseintritt

Ist die optimale Einstellung erfolgt, so können die Medikamente ihre Wirkung bereits nach 30 bis 60 Minuten entfalten und entsprechende Symptome lindern. L-Dopa gelangt über den oberen Abschnitt des Dünndarms ins Blut, wobei der Spiegel nach etwa einer Stunde am höchsten ist, sofern das Medikament auf leeren Magen (nüchtern) eingenommen wurde. Wasserlösliche Tabletten beschleunigen den Wirkungseintritt (z. B. zur Unterbrechung akuter Phasen schlechter Beweglichkeit, die in Schüben auftreten können), während Retard- oder Depot-Tabletten ihn verzögern, was insbesondere für die Medikation während der Nacht wichtig ist.

Dosierung und Einnahme

Die Dosierung richtet sich nach der Schwere der Symptome und der Verträglichkeit. Zu Therapiebeginn wirkt Levodopa meist sehr gut, vor allem gegen Akinese und Rigor. Als Dopaminvorstufe wird L-Dopa als sog. „Prodrug“ erst im Gehirn zum fehlenden Botenstoff Dopamin umgewandelt, hat aber nur eine kurze Wirkdauer und muss daher mehrmals am Tag eingenommen werden. Außerdem werden L-Dopa-Präparate teilweise mit einem COMT-Hemmer wie Entacapon kombiniert, welches den Abbau des Dopamins hemmt, um die Wirkdauer des Medikaments zu verlängern.

Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln

Bei der Einnahme des Parkinson-Medikamentes L-Dopa ist außerdem Vorsicht beim Verzehr von Eiweiß geboten. L-Dopa besitzt große Ähnlichkeit zu Eiweißbausteinen. Es kann mit Eiweißbestandteilen aus der Nahrung um die Aufnahme durch den Magen-Darm-Trakt konkurrieren. Daher kann es passieren, dass eingenommenes L-Dopa nicht vollständig ins Blut gelangt, wenn in einem bestimmten Zeitfenster gleichzeitig eiweißreiche Nahrung verzehrt wird. L-Dopa-Medikamente müssen daher mindestens eine halbe Stunde vor oder 90 Minuten nach dem Essen eingenommen werden.

Spätkomplikationen

Obwohl es besser verträglich ist als etwa Dopaminagonisten und zudem als das wirksamste Medikament bei Morbus Parkinson gilt, kommt es durch die verhältnismäßig schnell ansteigende notwendige Dosierung auch häufiger zu Spätkomplikationen wie Wirkungsschwankungen. Zusätzlich zum schnellen Dopaminabbau gewöhnt sich das Gehirn nämlich auch an den Wirkstoff, wodurch die notwendige Dosis weiter ansteigt und mit ihr auch das Risiko für Nebenwirkungen. So kann es sogar dazu kommen, dass aufgrund der Nebenwirkungen weitere Medikamente zur Linderung ebendieser eingenommen werden müssen.

Im Verlauf kann es jedoch nach jahrelanger Einnahme (3 bis 8 Jahre, meistens nach 5 Jahren) zu Schwankungen in der Wirksamkeit bzw. Spätkomplikationen kommen. Das Gehirn ist mit den Jahren immer weniger dazu fähig, das aus der Vorstufe L-Dopa gewonnene Dopamin zu speichern. Es kann das Dopamin also nicht nach und nach bedarfsgerecht verbrauchen. Gleichzeitig wird der Dopaminmangel immer größer, da die dopaminproduzierenden Zellen in der schwarzen Substanz weiter absterben und eine immer höhere Dosierung erforderlich machen, während das Gehirn aber zunehmend empfindlicher auf das medikamentös zugeführte Dopamin reagiert. Dies führt zu den bereits erwähnten Fluktuationen, sogenannten „On“- und „Off“-Phasen. Kurz nach der Einnahme des Medikaments sind die Betroffenen wieder sehr beweglich, vielleicht sogar überbeweglich (On), doch die Wirkung lässt schnell nach und die Patientinnen und Patienten werden wieder unbeweglich und starr (Off). Ohne eine Anpassung der Medikation und Dosierung verkürzen sich die Abstände zwischen diesen Phasen immer mehr.

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Weitere Medikamente und Therapieansätze

Neben Levodopa gibt es eine Reihe weiterer Medikamente und Therapieansätze zur Behandlung der Parkinson-Krankheit.

Dopaminagonisten

Dopaminagonisten regen Bindungsstellen in den Nervenzellen (Rezeptoren) an, die für die Aufnahme von Dopamin zuständig sind. Dopaminagonisten werden meist Menschen unter 60 bis 70 Jahren empfohlen, um das Auftreten von Bewegungsstörungen hinauszuzögern. Sie sind im Allgemeinen schlechter verträglich als Levodopa und führen häufiger zu Nebenwirkungen wie Wassereinlagerungen, Schläfrigkeit, Verstopfung, Schwindel, Halluzinationen und Übelkeit.

MAO-B-Hemmer

MAO-B-Hemmer (Monoaminooxidase-B-Hemmer) blockieren den Abbau von Dopamin im Gehirn. Bei leichten Beschwerden stehen als Alternative auch sogenannte MAO-B-Hemmer zur Verfügung. MAO-B-Hemmer können Beschwerden lindern und die Notwendigkeit für die Einnahme von Levodopa für einige Monate verzögern.

COMT-Hemmer

COMT-Hemmer (Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer) steigern die Dopaminkonzentration im zentralen Nervensystem (ZNS) indem sie das Levodopa und Dopamin abbauende Enzym Catechol-O-Methyltransferase kompetitiv hemmen. COMT-Hemmer werden grundsätzlich zusammen mit Levodopa verabreicht.

Amantadin

Eine verbesserte Beweglichkeit kann mit Amantadin erreicht werden - insbesondere in der akinetischen Krise. Der Wirkstoff bremst die Überaktivität acetylcholinerger striataler Interneurone und wirkt als schwacher Antagonist an NMDA-Rezeptoren. Darüber hinaus vermindert Amantadin die Dopamin-Wiederaufnahme in die präsynaptischen Neuronen und steigert so das Dopaminangebot im ZNS.

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Anticholinergika

Gegen Muskelzittern werden mitunter Anticholinergika wie Biperiden oder Bornaprin verordnet. Aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils haben diese Wirkstoffe beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom aber kaum noch Relevanz.

Gentherapie

Bei der Gentherapie werden gentechnische modifizierte Viren beidseits in das Striatum injiziert. Die Virusvektoren sind mit Informationen beladen, die die Synthese der Dopamin-bildenden Enzyme Aromatische-L-Aminosäure-Decarboxylase, DGTP-Cyclohydrolase und Tyrosinhydroxylase unterstützen. Infolge wird die Dopaminausschüttung in der striatalen Hirnzellpopulation gesteigert.

Medikamentenpumpen

Damit ein Mittel gleichmäßig wirkt, kann auch eine Medikamentenpumpe eingesetzt werden. Dabei kann der Wirkstoff zum einen über eine tragbare Pumpe kontinuierlich unter die Haut (subkutan) gespritzt werden - ähnlich wie bei einer Insulinpumpe. Eine zweite Möglichkeit kommt infrage, wenn wegen Schluckstörungen eine Ernährungssonde nötig ist. Sie wird durch die Bauchwand direkt in den Magen gelegt (sogenannte PEG-Sonde). Über diese Sonde kann auch eine Pumpe angeschlossen werden, die den Wirkstoff direkt in den Dünndarm abgibt.

Individuelle Therapieanpassung

Die medikamentöse Behandlung der Parkinson-Krankheit ist sehr individuell und muss häufig angepasst werden. Die Medikamente wirken nicht bei jedem Menschen gleich - und manchmal dauert es, bis die passende Dosis gefunden ist. Die entsprechende Verordnung von Levodopa erfolgt deshalb stets in enger Absprache mit den behandelnden Ärzten.

Faktoren, die die Medikamentenwirkung beeinflussen

• Welches Medikament eingenommen wird.
• Wie hoch die Dosis ist.
• Vom Alter und möglichen anderen Erkrankungen.
• Welche weiteren Medikamente eingenommen werden.

Anpassung der Medikation bei Wirkungsschwankungen

Ein Ziel der Behandlung ist dann eine möglichst gleichmäßige Wirkung der Medikamente. Mögliche Maßnahmen sind:

• Die Einnahmezeiten und die Häufigkeit der Einnahme ändern.
• Retard-Tabletten einnehmen, die den Wirkstoff verzögert freisetzen.
• Dosierungen ändern und zusätzliche Medikamente wie COMT-Hemmer, NMDA-Antagonisten, Anticholinergika oder MAO-B-Hemmer einnehmen.
• Zusätzlich zu Levodopa einen Dopaminagonisten einnehmen.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Unter Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (Interaktionen genannt) versteht man eine gegenseitige Beeinflussung ihrer Wirkung und/oder Verträglichkeit. Sie können auftreten, wenn zwei oder mehr Wirkstoffe gleichzeitig verabreicht werden, wobei das Risiko mit der Anzahl der eingesetzten Mittel steigt. Es verbieten sich bei der Parkinson-Krankheit Medikamente, welche diese Dopaminbindungsstellen im Gehirn besetzen und dadurch die Aufnahme von Dopamin einschränken oder verhindern. Bei diesen Mitteln handelt es sich in erster Linie um Medikamente gegen seelische und psychische Erkrankungen, sogenannte Neuroleptika.

Beispiele für Wechselwirkungen

• L-Dopa/Benserazid-haltige Präparate: Benserazid kann als Nebenwirkung Durchfall auslösen. Die Kombination mit anderen Durchfall-auslösenden Arzneistoffen, wie z. B. den COMT-Hemmern Entacapon oder Tolcapon, sollte deshalb überwacht werden.
• Unter der Kombination von L-Dopa und COMT-Hemmern (z. B. Entacapon, Tolcapon) mit Eisenpräparaten ist eine Wirkungsabschwächung durch Chelatbildung (unlösliche Verbindungen) möglich. Eisenpräparate sollten deshalb immer im Abstand von 2 Stunden nach der L-Dopa- bzw.
• Nicht-selektive, irreversible MAO-Hemmer wie Tranylcypromin: Blutdruck-Krise, zusammen mit Brustschmerzen, Atemnot und Sehstörungen oder anderen neurologischen Ausfällen (hypertensive Krise).
• Trizyklische Antidepressiva (z. B. Blutdrucksenker (z. B.

Compliance und Patientenmitwirkung

Neben der zeitgenauen Einnahme der Medikamente gehört auch eine vollständige Angabe aller eingenommenen Medikamente bzw. Nahrungsergänzungsmittel so-wie interaktionsfreudiger Nahrungs- und Genussmittel (wie z.B. Alkohol und Niko-tin) in diesen Bereich. Die Einhaltung der Einnahmezeiten bereitete größte Schwierigkeiten. Eine unzureichende Tabletteneinnahme führt in der Regel zu einer Abschwächung der Wirkung und darüber hinaus zu einer ungleichmäßigen Wirkstoffzufuhr im Gehirn.

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