Meningitis: Dauer der Ansteckungsfähigkeit, Ursachen, Symptome und Prävention

Eine Meningitis, auch Hirnhautentzündung genannt, ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, die meist durch eine Infektion verursacht wird. Hauptsächlich Viren und Bakterien sind für diese Entzündung verantwortlich. Ein bekanntes Beispiel ist die durch Viren ausgelöste Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME). Aber auch Bakterien, bestimmte Pilze oder Parasiten können eine Meningitis verursachen.

Überblick über Meningitis

Symptome

Die Symptome einer Meningitis beginnen oft mit grippeähnlichen Beschwerden wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Schläfrigkeit und schmerzhafter Nackensteifigkeit. Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinstrübungen, Verwirrung, neurologische Ausfälle und Krampfanfälle können ebenfalls auftreten. Bei Säuglingen und Kleinkindern sind die Symptome oft unspezifisch, was die Diagnose erschwert.

Ursachen

Die häufigsten Auslöser einer Meningitis sind Viren wie FSME-Viren, Coxsackie-Viren und Herpesviren. Bakterielle Meningitiden, die beispielsweise durch Pneumokokken, Meningokokken oder Listerien verursacht werden, sind seltener. In manchen Fällen können auch Krebserkrankungen oder Autoimmunerkrankungen eine Meningitis verursachen.

Verlauf

Eine virale Meningitis verläuft bei intakter Immunabwehr in der Regel milder und heilt von selbst aus. Eine bakterielle Meningitis hingegen nimmt häufiger einen schwereren Verlauf und kann unbehandelt tödlich enden.

Diagnostik

Die Diagnose umfasst eine körperliche Untersuchung, Blutuntersuchungen und die Analyse des Nervenwassers (Liquorpunktion). Bildgebende Verfahren wie Computertomografie (CT) oder Kernspintomografie (MRT) können ebenfalls zum Einsatz kommen.

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Therapie

Die Behandlung einer viralen Meningitis erfolgt symptomatisch mit Fieber- und Schmerzmitteln. Bei Bedarf werden virushemmende Medikamente eingesetzt. Bei einer bakteriellen Meningitis kommen Antibiotika und eventuell Kortison zum Einsatz.

Prävention

Gegen einige Erreger der bakteriellen Meningitis, wie z.B. Meningokokken, gibt es Impfstoffe. Besonders für Kleinkinder wird die Impfung gegen bestimmte Erregertypen empfohlen. Die FSME-Impfung schützt vor der durch das FSME-Virus ausgelösten Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME).

Was ist Meningitis?

Meningitis ist eine meist akute Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute (Meningen), also der Bindegewebsschichten, die das zentrale Nervensystem umschließen. Sie kann in jedem Alter auftreten. Sind neben den Hirn- und Rückenmarkshäuten auch das Gehirn selbst (Enzephalon) betroffen, spricht man von einer Meningoenzephalitis. Ein bekanntes Beispiel hierfür ist die durch das FSME-Virus ausgelöste Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME).

In den meisten Fällen werden die Erreger per Tröpfcheninfektion (Sprechen, Husten, Niesen oder Küssen) übertragen. Erste Beschwerden zeigen sich in der Regel nach drei bis vier Tagen (Inkubationszeit). Die Betroffenen sind aber bereits bis zu sieben Tage vor Beginn der Krankheitszeichen ansteckend.

Da eine bakterielle Meningitis schneller und schwerwiegender verläuft, ist eine schnelle Diagnose besonders wichtig. Um die richtige Behandlung einzuleiten und geeignete Maßnahmen zu ergreifen, ist neben der Differenzialdiagnose auch die Bestimmung der auslösenden Erreger notwendig.

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Verbreitung von Meningitis

In Deutschland ist die Verbreitung der Meningitis seit 2004 rückläufig, was vor allem auf die Verfügbarkeit neuer Impfstoffe gegen bakterielle Formen zurückzuführen ist. Die virale Meningitis tritt in Deutschland mit etwa 30 Fällen pro 100.000 Einwohnern jährlich häufiger auf als die bakterielle Form, bei der es 0,5 bis vier Fälle pro 100.000 Einwohner gibt.

Symptome von Meningitis

Die Symptome einer Meningitis können je nach Alter und Erreger variieren. Sowohl bakterielle als auch virale Hirnhautentzündungen ähneln in ihrer anfänglichen Symptomatik oft einem grippalen Infekt. Typischerweise treten Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen sowie ein generelles Unwohlsein auf.

Weitere Symptome im Verlauf einer Meningitis bei älteren Kindern und Erwachsenen sind:

• Nackensteifigkeit
• Übelkeit und Erbrechen
• Licht- und Lärmempfindlichkeit, eine gesteigerte Berührungs- und Temperaturempfindlichkeit der Haut.
• Schläfrigkeit und Verwirrtheit
• Neurologische Auffälligkeiten wie Unruhe, Benommenheit, Krampfanfälle und Bewusstseinsstörungen bis zur Bewusstlosigkeit.
• Hautveränderungen wie Ausschlag, insbesondere bei bakteriellen Auslösern.

Unterschiede bei Kindern

Bei Säuglingen und Kleinkindern sind die Symptome einer Meningitis oft weniger eindeutig. Sie können Fieber, Erbrechen, Reizbarkeit und Schläfrigkeit haben, die Nahrung verweigern und viel weinen. Im Gegensatz zu älteren Kindern und Erwachsenen zeigen die meisten Neugeborenen und Kleinkinder keine Nackensteifigkeit. Da die Schädelknochen von Säuglingen und Kleinkindern noch nicht vollständig zusammengewachsen sind, können sich die Fontanellen (weiche Stellen zwischen den Schädelknochen) bei Verschlimmerung der Meningitis nach oben wölben.

Unterschiede bei Senioren

Bei Menschen im Seniorenalter kann es möglicherweise weder zu Fieber noch zu Nackensteifigkeit kommen. Stattdessen können frühzeitig unspezifische Symptome wie Verwirrtheit oder eine Beeinträchtigung des Bewusstseins auftreten.

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Ursachen von Meningitis

Die häufigste Ursache der Meningitis sind Viren, die zweithäufigste Bakterien. Die virale Meningitis verläuft meist milder als die bakterielle Meningitis und heilt in der Regel von selbst aus. Es gibt jedoch auch virale Meningitiden, die akut verlaufen und einer sofortigen Behandlung bedürfen. Die bakterielle Meningitis verläuft in den meisten Fällen schwerer und endet unbehandelt häufig innerhalb weniger Tage tödlich. In manchen Fällen lassen sich bei einer Meningitis keine Erreger nachweisen, dann spricht man von einer nicht infektiösen Meningitis, z.B. bei Autoimmunerkrankungen.

Je nach Erreger sind der Verdacht auf Hirnhautentzündung, die nachgewiesene Erkrankung und der Tod durch Meningitis in Deutschland meldepflichtig.

Virale Meningitis

Auslöser der viralen Meningitis können unterschiedliche Viren sein, insbesondere durch Schmier- und Tröpfcheninfektion übertragene Enteroviren wie ECHO-Viren und Coxsackie-Viren. Auch Herpesviren sind ein möglicher Auslöser. Bevor dagegen geimpft wurde, war das Mumpsvirus ebenfalls ein häufiger Erreger viraler Hirnhautentzündungen. Auch bei einer Grippe, die durch Influenzaviren verursacht wird, lässt sich häufig eine leichte Begleitmeningitis feststellen.

Bakterielle Meningitis

Bakterien sind nach Viren die zweithäufigsten Auslöser einer Hirnhautentzündung. Die bakterielle Meningitis wird weiter unterteilt in die eitrige und nicht eitrige Form. Eine eitrige Meningitis wird in vielen Fällen durch Pneumokokken oder Meningokokken verursacht. Auch Listerien können eine eitrige Meningitis hervorrufen. Diese Bakterien kommen in tierischen Produkten wie Fleischerzeugnissen, Fisch, Milch und Milchprodukten wie Käse vor. Menschen mit einem gesunden Immunsystem zeigen bei einer Infektion mit Listerien keine Symptome. Bei Neugeborenen, älteren Menschen und immungeschwächten Personen kann sich eine Hirnhautentzündung oder eine Sepsis entwickeln.

Die Bedeutung von Haemophilus influenzae Typ B (Hib) als Erreger bakterieller eitriger Hirnhautentzündungen bei Neugeborenen und Säuglingen hat durch die Routineimpfung gegen Hib stark abgenommen. Häufigster bakterieller Erreger einer Meningitis in den ersten Lebensmonaten ist nach wie vor ein Bakterium, das bei Mensch und Tier zur normalen Darm- und Genitalflora gehört: Streptococcus agalactiae.

Zu den durch atypische Bakterien hervorgerufenen, nicht eitrigen Meningitiden gehören die tuberkulöse Meningitis und die Meningitis durch Borrelien.

Altersabhängige Unterschiede im Erregerspektrum

Es gibt Unterschiede zwischen den Altersgruppen bei den Erregern, die eine bakterielle Meningitis verursachen: So sind zum Beispiel bei Kleinkindern und älteren Menschen über 50 Jahren meist Pneumokokken die Auslöser einer Hirnhautentzündung. Dagegen tritt eine Meningokokken-Meningitis vor allem bei Kleinkindern bis zum zweiten Lebensjahr sowie Jugendlichen auf. Eine Hirnhautentzündung durch Hib wird ebenfalls vor allem in den ersten beiden Lebensjahren beobachtet. Die Einführung einer entsprechenden Impfung hatte jedoch einen starken Rückgang der Infektionszahlen zur Folge.

Wie gelangen die Erreger in den Körper?

Bei einer bakteriellen Meningitis handelt es sich oft nicht um eine Neu- beziehungsweise Erstinfektion: Die ursächlichen Bakterien siedeln manchmal schon länger symptomlos im Nasen-Rachen-Raum oder stammen aus einem Infektionsherd in anderen Bereichen des Körpers. Ein solcher Infektionsherd kann beispielsweise eine eitrige Mittelohrentzündung, eine Nasennebenhöhlenentzündung, eine eiternde Zahnwurzel oder eine Lungenentzündung sein. Unter anderem über den Blutweg können die Keime in die Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) gelangen und die begrenzenden Hirnhäute befallen. Eine bereits bestehende Immunschwäche, beispielsweise infolge einer fehlenden Milz oder eines Diabetes mellitus begünstigt eine solche Entwicklung unter Umständen.

Neben dem Blutweg ist auch eine direkte Wanderung der Erreger von anatomisch nahen Infektionsherden, etwa aus den Nasennebenhöhlen oder dem Mittelohr, in den Liquorraum und die Hirnhäute möglich. Außerdem können Verletzungen, die einen Zugang zum normalerweise geschlossenen Liquorsystem schaffen, etwa ein Schädelbasisbruch oder ein hirnchirurgischer Eingriff, zur Wanderung von Bakterien führen.

Sonstige Ursachen

Weitere mögliche Erreger einer Hirnhautentzündung sind - insbesondere bei immungeschwächten Menschen - Pilze und Parasiten.

Darüber hinaus kann manchmal auch kein ursächlicher Erreger festgestellt werden. Eine solche nicht infektiöse Meningitis kann unter anderem durch eine Reaktion auf verschiedene Medikamente, durch Giftstoffe, Autoimmunerkrankungen oder Tumorerkrankungen bedingt sein.

Verbreitung weltweit

In einigen Regionen der Welt ist das Risiko für eine bakterielle Meningitis erheblich höher als in Deutschland. In den vergangenen Jahrzehnten traten saisonale Epidemien vor allem im asiatischen Raum sowie dem sogenannten Meningitis-Gürtel auf. Der Meningitis-Gürtel zieht sich oberhalb des Äquators von der westafrikanischen Küste bis in den Osten des Kontinents. Bei Reisen in entsprechende Länder ist eine Impfung gegen die dort vorherrschenden Meningokokken-Stämme dringend angezeigt.

Verlauf von Meningitis

Der Verlauf einer Meningitis hängt mit der Ursache der Erkrankung, dem Alter der betroffenen Person und dem Immunsystem zusammen. Durch Viren oder Medikamente ausgelöste Meningitiden nehmen in der Regel einen milden Verlauf und klingen oft ohne spezifische Behandlung von selbst ab.

Im Gegensatz dazu sind die Symptome bei einer bakteriellen Meningitis meist deutlich stärker. Der Gesundheitszustand eines betroffenen erwachsenen Menschen kann sich innerhalb kurzer Zeit dramatisch verschlechtern und ein intensivmedizinisches Eingreifen erforderlich machen. Die Prognose zur Genesung hängt von einem schnellen Therapiestart ab. Darüber hinaus kann es zu einer Sepsis (Blutvergiftung) oder erhöhtem Hirndruck kommen.

Inkubationszeit und Ansteckungsgefahr

Die Inkubationszeit, also die Zeitspanne zwischen der Infektion und dem Auftreten von Symptomen, variiert je nach Ursache der Meningitis. Ob eine Meningitis ansteckend ist, hängt von ihrem Auslöser ab.

Bei einer bakteriellen Meningitis beträgt die Inkubationszeit in der Regel zwei bis vier Tage, in seltenen Fällen bis zu zehn Tage. Diese Form der Meningitis kann ansteckend sein: Sind Meningokokken die Auslöser, besteht bis zu sieben Tage vor Einsetzen der ersten Krankheitssymptome Ansteckungsgefahr. Wird eine Behandlung mit Antibiotika begonnen und schlägt an, sind die Betroffenen in der Regel 24 Stunden später nicht mehr infektiös.

Für die tuberkulöse Meningitis kann die Inkubationszeit mehrere Wochen bis hin zu Monaten betragen. Die Tuberkulose-Erreger können über Aerosole an andere Menschen weitergegeben werden. Bei Ansteckung können diese eine Tuberkulose-Erkrankung entwickeln, in der Regel jedoch keine Meningitis.

Bei einer viralen Meningitis beträgt die Inkubationszeit zwischen zwei und 14 Tagen. Zwar werden die Viren durch Tröpfchen- oder Schmierinfektionen an andere Menschen übertragen, die Wahrscheinlichkeit, dass diese anschließend ebenfalls eine Meningitis entwickeln, ist jedoch gering.

Diagnostik von Meningitis

Neben der Erhebung der Krankengeschichte, der Anamnese und einer körperlichen Untersuchung, stehen eine Blutuntersuchung und die Untersuchung des Nervenwassers im Zentrum der Diagnosefindung.

Bei der körperlichen Untersuchung werden spezielle Techniken eingesetzt, die unter anderem dem Nachweis einer Meningitis dienen:

• Lasègue-Zeichen: Bei diesem Test liegt die betroffene Person auf dem Rücken. Eine medizinische Fachkraft hebt ein Bein der Patientin oder des Patienten an und beugt es in der Hüfte. Kommt es dabei zu Dehnungsschmerzen im Rücken, Gesäß oder Bein, gilt der Test als positiv.
• Brudzinski-Zeichen: Hierbei wird der Kopf der auf dem Rücken liegenden Person passiv nach vorn gebeugt. Lässt sich dadurch eine reflexhafte Bewegung von Knie- und Hüftgelenk auslösen, wird dies als positives Testergebnis gewertet.
• Kernig-Zeichen: Die betroffene Person liegt flach auf dem Rücken. Eine zweite Person beugt daraufhin ein Bein der betroffenen Person, sodass 90-Grad-Winkel in Hüft- und Kniegelenk entstehen. Dann versucht sie, das Kniegelenk bei gebeugter Hüfte zu strecken.

Bei einem Verdacht auf Meningitis gilt es, schnellstmöglich eine bakterielle Meningitis nachzuweisen beziehungsweise auszuschließen. Unmittelbar nach der körperlichen Untersuchung wird in der Regel mittels einer Hohlnadel Nervenwasser (Liquor) aus dem Wirbelkanal in Höhe des Beckenkamms entnommen (Lumbalpunktion). Bei Menschen mit bestimmten neurologischen Störungen wird zuvor mittels Computertomografie (CT) abgeklärt, ob eine Lumbalpunktion risikoarm möglich ist. Dabei erhärtet oft schon eine eitrig-trübe Färbung des Liquors den Verdacht auf eine bakterielle Meningitis. Für eine endgültige Diagnose und die Spezifizierung des verantwortlichen Erregers sind weiterführende Analysen des Liquors erforderlich. Im Zuge dessen werden verschiedene Laboruntersuchungen durchgeführt.

Diagnose der viralen Meningitis

Die Diagnose der viralen Meningitis basiert auf einer Kombination klinischer Symptome und charakteristischer Laborbefunde, insbesondere der Analyse des Liquors (Hirn-Rückenmark-Flüssigkeit).

• Liquorzytose: Erhöhung der Zellzahl im Liquor (Pleozytose), meist zwischen 10-500 Zellen/µl, mit einem Überwiegen von Lymphozyten (lymphozytäre Pleozytose).
• Normale Glukosekonzentration: Im Gegensatz zur bakteriellen Meningitis bleibt die Glukosekonzentration im Liquor meistens normal (50-80 mg/dl).
• PCR (Polymerase-Kettenreaktion): Die PCR ist die Methode der Wahl, um virale Nukleinsäuren im Liquor nachzuweisen.
• Serologische Tests: Antikörpernachweis im Liquor oder Serum, z. B.

Behandlung von Meningitis

Die Behandlung einer Meningitis richtet sich nach der Ursache der Erkrankung.

Bakterielle Meningitis

Eine durch Bakterien ausgelöste Hirnhautentzündung wird primär mit Antibiotika behandelt. Meningokokken-Erkrankte sind bis 24 Stunden nach Beginn der Antibiotika-Therapie ansteckend und werden daher für diese Zeit isoliert. Zudem kann es sein, dass auch engen Kontaktpersonen in Familie, Kindergarten oder Schule vorbeugend eine Antibiotikabehandlung empfohlen wird.

Bei einer bakteriellen Meningitis wird zunächst häufig ein Breitbandantibiotikum (wirksam gegen eine Vielzahl verschiedener Bakterien) angewandt. Die Therapie mit Antibiotika soll eine weitere Ausbreitung der Erreger im Körper verhindern. Sobald dem Arzt das Ergebnis der Blutuntersuchung und somit der spezifische Erregernachweis vorliegt, kann er das am besten wirksame Antibiotikum wählen.

Bei schweren Verläufen kann eine intensivmedizinische Betreuung des Betroffenen im Krankenhaus notwendig sein. Nicht selten entstehen dabei Komplikationen, die entsprechend engmaschig behandelt werden müssen. Liegt eine Pneumokokken-Meningitis vor, erhalten Betroffene oftmals zusätzlich Glukokortikoide. Diese wirken entzündungshemmend und verbessern die Prognose der bakteriellen Meningitis.

Virale Meningitis

Bei der viralen Meningitis werden in erster Linie die Symptome behandelt, unter anderem durch Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr, Schmerzmittel, fiebersenkende Medikamente sowie Arzneimittel gegen Übelkeit. Sollte es sich um eine durch Meningokokken ausgelöste Meningitis handeln, ist rasches Handeln gefragt.

Im Gegensatz zur bakteriellen Form erfolgt die Behandlung einer viralen Meningitis symptomatisch. Dahingehend werden dem Patienten beispielsweise entzündungshemmende und fiebersenkende Präparate verabreicht. Auch Bettruhe ist für die Genesung angezeigt. Bei einigen Viren (zum Beispiel Herpesviren) können antivirale Medikamente sinnvoll sein. Damit lässt sich die Vermehrung der Viren eindämmen. Greift die viral bedingte Hirnhautentzündung auf das Gehirn über (Enzephalitis), kann dies lebensbedrohlich werden und muss sofort im Krankenhaus behandelt werden.

Vorbeugung von Meningitis

Verschiedene Impfungen können Infektionen verhindern, die eine Meningitis auslösen können.

Impfungen gegen Meningokokken vom Typ C, Pneumokokken und Haemophilus influenzae Typ b sind Bestandteil der von der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) empfohlenen Grundimmunisierung für Kinder. Sie schützen vor Infektionen beziehungsweise schweren Verläufen der durch diese Erreger ausgelösten Erkrankungen. Damit reduzieren die Impfungen auch das Risiko für eine bakterielle Meningitis stark. Die Impfung gegen Meningokokken C wird für alle Kinder im Alter von zwölf Monaten empfohlen. Eine fehlende Impfung sollte bis zum 18. Geburtstag nachgeholt werden.

Die Ständige Impfkommission (Stiko) empfiehlt, dass Babys innerhalb der ersten 14 Lebensmonate die Impfungen gegen Haemophilus influenzae sowie gegen Pneumokokken erhalten. Ab zwölf Monaten empfiehlt die Stiko eine Immunisierung gegen Meningokokken. Es gibt verschiedene Meningokokken-Typen (Serogruppen). In Deutschland sind die Typen B und C am häufigsten. Die Ständige Impfkommission empfiehlt eine Impfung für alle Kinder im Alter von zwölf bis 23 Monaten gegen die Meningokokken Typ C (Serogruppe C). Eine fehlende Impfung sollte bis zum 18. Lebensjahr nachgeholt werden. Meningokokken B sind vor allem für Babys und Kleinkinder gefährlich.

STIKO-Empfehlungen im Detail

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt:

• die Impfung gegen Meningokokken B für alle Kinder mit je einer Impfstoffdose im Alter von 2, 4 und 12 Monaten; fehlende Impfstoffdosen sollen so bald wie möglich und spätestens bis zum 5. Geburtstag nachgeholt werden;
• die Impfung gegen Meningokokken C für alle Kinder mit einer Impfstoffdose im Alter von 12 Monaten; wurde die Impfung versäumt, sollte sie baldmöglichst und spätestens bis zum 18. Geburtstag nachgeholt werden;
• für Risikogruppen die Impfung mit Meningokokken-ACWY-Kombinationsimpfstoff sowie MeningokokkenB-Impfstoff; dazu zählen Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung aufgrund einer angeborenen oder erworbenen Immunschwäche (zum Beispiel bei fehlender Milz) sowie gefährdetes Laborpersonal;
• für Reisende in Länder mit vielen Meningokokken-Erkrankungen, vor allem bei engem Kontakt zur Bevölkerung, sowie vor Pilgerreisen nach Mekka die Meningokokken-ACWY-Impfung;
• für Mitarbeitende im Katastrophendienst und je nach Gefährdung für Mitarbeitende in der Entwicklungshilfe und für medizinisches Personal zusätzlich zur Meningokokken-ACWY-Impfung auch die Impfung gegen Meningokokken B;
• vor Langzeitaufenthalten insbesondere für Kinder und Jugendliche sowie für Personen in Studium oder Ausbildung die Impfung gegen Meningokokken ACWY und/oder Meningokokken B entsprechend den Empfehlungen der Zielländer.

Weitere Vorbeugungsmaßnahmen

Neben Impfungen können auch allgemeine Hygienemaßnahmen das Risiko einer Meningitis reduzieren. Dazu gehören regelmäßiges Händewaschen, Vermeidung von engem Kontakt mit erkrankten Personen und eine gesunde Lebensweise zur Stärkung des Immunsystems. Listerien dagegen werden vor allem über verunreinigte Lebensmittel übertragen. Davor schützen bestimmte Regeln der Küchenhygiene und der Verbrauch frischer Lebensmittel innerhalb kurzer Zeit.

Meldepflicht

Eine durch Meningokokken ausgelöste Hirnhautentzündung ist meldepflichtig nach dem Infektionsschutzgesetz. In diesem Fall dürfen Kinder und Erwachsene Gemeinschaftseinrichtungen wie Schulen oder Kindergärten vorübergehend nicht besuchen. Das gilt auch, wenn nur der Verdacht auf eine Erkrankung besteht.

Gemäß § 34 Abs. 1 Nr. 1 IfSG dürfen Betreute in Gemeinschaftseinrichtungen, die an einer Meningokokken-Infektion erkrankt oder dessen verdächtig sind, die dem Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht betreten, Einrichtungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht benutzen und an Veranstaltungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen. Die Einschränkung der Tätigkeit bzw. des Besuchs der Gemeinschaftseinrichtung dauert fort, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit nicht mehr zu befürchten ist.

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