Der Schlaganfall ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten neurologischen Erkrankungen. In Deutschland erleiden jährlich etwa 270.000 Menschen einen Schlaganfall, was einer Inzidenzrate von 260-270 pro 100.000 Einwohnern entspricht. Etwa 70.000 dieser Ereignisse sind Rezidive. Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in Deutschland nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs. Derzeit leiden in Deutschland rund 700.000 Patienten unter den Folgen eines Schlaganfalls.
Was ist ein Schlaganfall?
Unter einem Schlaganfall versteht man einen plötzlich einsetzenden Ausfall bestimmter Hirnfunktionen infolge von Hirndurchblutungsstörungen (ca. 75 %) bzw. Blutungen (ca. 25 %) im Bereich des Gehirns. Bei den Hirnfunktionsausfällen handelt es sich z. B. um Lähmungserscheinungen, Gefühlsstörungen, Gangunsicherheit, Seh- und Sprachstörungen. Ein Schlaganfall (ICD-10 I63) ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Ursachen für einen Schlaganfall sind vielfältig. Generell gehen 87 % der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.
Ischämische Ursachen
Der ischämische Hirninfarkt wird umgangssprachlich als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet. Die plötzliche Minderdurchblutung resultiert in der Regel aus Stenosen oder Verschlüssen hirnversorgender Arterien. Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen:
- Makroangiopathie
- Mikroangiopathie
- Kardiale Embolie
- Andere Erkrankungen
Makroangiopathie: Bei einer Makroangiopathie sind die großen arteriellen Blutgefäße verengt oder obstruiert. Typischerweise bilden sich zunächst artherosklerotische Plaques. Ein erhöhtes Risiko dafür haben Menschen mit Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämien sowie Raucher und adipöse Personen. Rupturieren diese Plaques, beispielsweise durch ansteigenden Blutdruck oder Infektionen, lagern sich Blutgerinnsel an. Diese Thromben verengen zunehmend die arteriellen Blutgefäße. Wird ein Thrombus mit dem Blutfluss mitgerissen und in Richtung Gehirn fortgeschwemmt, kann er nunmehr als Embolus die Hirnarterie vollständig verschließen. Bevorzugt betroffene Arterien sind die A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior, A. carotis interna, A. basilaris, A. cerebelli oder A. vertebralis.
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Mikroangiopathie: Bei einer Mikroangiopathie sind kleine arterielle Blutgefäße betroffen. Eine häufige erworbene Ursache ist die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE). Bei dieser Gehirnerkrankung gehen Arteriolen im Bereich der Stammganglien und des Hirnstamms unter. Andere Ursachen für Mikroangiopathien wie die Fabry-Krankheit oder das MELAS-Syndrom sind genetisch bedingt. Amyloid-Angiopathien sowie toxämische und retinozerebrale Vaskulopathien können ebenfalls Ursachen mikroangionöser Pathologien sein.
Kardiale Embolie: Bei der kardialen Embolie entsteht der gefäßverschließende Embolus in der Regel durch Vorhofflimmern. Weitere Ursachen einer Kardioembolie sind Arrhythmien anderer Genese, Myokardinfarkt, Endokarditis, atriales Septum-Aneurysma, Herzvitien oder Klappenersatz.
Andere Erkrankungen: In sehr seltenen Fällen können auch Erkrankungen oder iatrogene Eingriffe eine Ischämie fördern. Dazu gehören beispielsweise:
- Hämatologische Erkrankungen wie Anämien multifaktorieller Genese, Thrombophilien und Koagulopathien
- Vaskulitiden und andere Vaskulopathien
- Gefäßkompressionen durch Tumore
- Gefäßdissektionen, zum Beispiel bei Schädel-Hirn-Trauma oder spontan bei fibromuskulärer Dysplasie
- Spezielle Infektionen wie Meningitis, Herpes zoster, Neurosyphilis, Neuroborreliose, AIDS, Rickettsien und Malaria
- Arzneimittel wie hormonale Kontrazeptiva und nicht steroidale Antirheumatika
- Paradoxe Embolie bei Phlebothrombose und persistierendem Foramen ovale oder Atriumseptumdefekt
- Migräne
- Iatrogene Interventionen wie Koronarangiografie oder Karotis-Endoprothesen (Stent)
- Drogenkonsum, insbesondere Kokain, Heroin und Amphetamine
Hämorrhagische Ursachen
Der hämorrhagische Schlaganfall wird umgangssprachlich als „roter Infarkt“ bezeichnet. Bei dieser Form geht Hirngewebe infolge einer Einblutung - meist aufgrund eines intrazerebralen Hämatoms - zugrunde. Ursache ist in der Regel ein rupturiertes Blutgefäß. Die Subarachnoidalblutung hat als extrazerebrales Hämatom eine Sonderstellung. Dabei rupturiert ein Gefäß im Subarachnoidalraum und komprimiert das Hirngewebe von außen.
Modifizierbare Risikofaktoren
In einer GBD-Studie (Global Burden of Diseases) aus dem Jahr 2021 wurden 19 Risikofaktoren für das Auftreten von Schlaganfällen benannt und gewichtet. Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist demnach ein hoher Blutdruck, der für 80 Millionen DALYs bzw. 55,5 % aller DALYs verantwortlich war.
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Als weitere Risikofaktoren folgten:
- erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht (24,3 % aller Schlaganfall-bedingten DALYs)
- Diabetes (20,2 %)
- Umwelt- bzw. Luftverschmutzung (20,1 %)
- Rauchen (17,6 %)
- hoher Salzkonsum (12,3 %)
Andere, mit einem erhöhten Schlaganfall-Risiko assoziierte Risikofaktoren sind:
- Bewegungsmangel
- Hyperlipidämie
- Vorhofflimmern
- Stress
- Alkoholkonsum
- Arteriosklerose
- Karotisstenose
- Ovulationshemmer
- Polyglobulie
Als neuer Risikofaktor wurde Endometriose festgestellt. Frauen mit laparoskopisch bestätigter Endometriose haben laut den Ergebnissen einer Studie aus dem Jahr 2022 eine um 34 % höhere Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, als Frauen ohne eine solche Diagnose.
Nicht modifizierbare Risikofaktoren
Alter und Geschlecht: Zwei der bedeutsamsten nicht modifizierbaren Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind das Alter und das Geschlecht. Die meisten apoplektischen Insulte betreffen Menschen über 60 Jahre. Zudem haben Frauen ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer. Laut einer Studie des Robert Koch-Instituts (RKI) liegt die altersstandardisierte Schlaganfallrate bei Frauen in Deutschland bei 2,1 % pro Jahr, während sie bei Männern 1,8 % pro Jahr beträgt. Von den durchschnittlich 260.000 Schlaganfällen pro Jahr betreffen 55 Prozent Frauen - mit steigender Tendenz. Eine Schwangerschaft kann das Risiko eines Schlaganfalls erhöhen und auch hormonelle Verhütungstherapien (zum Beispiel die Anti-Baby-Pille) können die Entstehung von Blutgerinnseln begünstigen.
Genetische Prädisposition: Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt. Dazu gehören Gene, die für den Stoffwechsel von Lipiden, die Blutdruckregulation und Gerinnungsfaktoren verantwortlich sind. Die Risikogene korrelieren mit der Herkunft der PatientInnen und der Art des Schlaganfalls (ischämisch/hämorrhagisch).
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Forschende des GIGASTROKE-Konsortiums analysierten im Jahr 2022 in einer Metaanalyse genetische Daten von Patienten unterschiedlicher Herkunft (afroafrikanisch, europäisch, ost- oder südasiatisch sowie lateinamerikanisch). Neben den bereits bekannten Genen identifizierten sie 61 neue Genloci, die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert sind, etwa SH3PXD2A und FURIN. Die identifizierten Gene können unabhängig von anderen Risikofaktoren ein erhöhtes Schlaganfallrisiko vorhersagen, so die Forschenden.
Darüber hinaus nennt die Studie potenzielle Therapieansätze - zum Beispiel Inhibitoren für VCAM1, F11, KLKB1, GP1BA und LAMC2 sowie einen Aktivator für das Genprodukt von PROC.
Symptome
Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden meist unspezifisch - mitunter fallen nur leichter Schwindel, kurzzeitiges Zittern oder eine kaum wahrnehmbare Gangunsicherheit auf. Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.
Symptome beim ischämischen Insult
Klassische Symptome, die auf einen ischämischen Insult hinweisen, sind:
- Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
- Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
- Dysphagie
- Aphasie
- Apraxie
- Ataxie
- Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
- Bewusstseinseinschränkungen
Die Symptomatik richtet sich vor allem nach der Infarktlokalisation und lässt sich topografisch zuordnen.
Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt
Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu Schädigungen im Bereich des Hirnstamms, die sich durch eine Vielzahl von Leitsymptomen äußern, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus.
Zudem können verschiedene Hirnstamm-Syndrome auftreten, die durch unterschiedliche Symptom-Kombinationen gekennzeichnet sind, darunter das:
- Alternans-Syndrom bzw. gekreuztes Hirnstamm-Syndrom: ipsilateraler Hirnnervenausfall, kontralaterale Hemiparese
- Foville-Syndrom bzw. Inferior-Medial-Pontine-Syndrom: kontralaterale Hemiparese, Fazialisparese, internukleäre Ophthalmoplegie
- Jackson-Syndrom bzw. ventrales paramedianes Oblongata-Syndrom: kontralaterale Hemiparese, ipsilateraler Ausfall des N.
Diagnose
Bei Verdacht auf einen Schlaganfall ist eine rasche Diagnostik und Versorgung im Krankenhaus äußerst wichtig. Je mehr Zeit vergeht - also je länger Gehirngewebe ohne Sauerstoff bleibt, desto wahrscheinlicher sind schwere und bleibende Schäden nach einem Schlaganfall. Deswegen gilt in der Schlaganfallbehandlung der Leitsatz „Time is brain“, deutsch übersetzt: „Zeit ist Gehirn“.
Bildgebende Verfahren
Um zu unterscheiden, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder um eine Hirnblutung handelt, werden bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Dabei handelt es sich um Schichtaufnahmen des Gehirns, entweder mittels Computertomographie (CT) oder mittels Kernspin- bzw. Magnetresonanztomographie (MRT). Meist erfolgt dabei auch eine Darstellung der hirnversorgenden Gefäße (CT- oder MR-Angiographie).
Computertomographie (CT): Bildgebende Diagnostik in der Akutphase wird vor allem mit der Computertomografie erhoben. Auch mit neueren CT-Verfahren (CT-Angiografie, CT-Perfusion) lassen sich die für akute Therapieentscheidungen relevanten Informationen erheben.
Magnetresonanztomographie (MRT): Obwohl die primäre Diagnostik mit dem MRT vielfach propagiert wird, ist die MRT in der Akutdiagnostik des Schlaganfalls bisher nicht flächendeckend etabliert.
Weitere diagnostische Maßnahmen
Darüber hinaus erfolgt eine Laboruntersuchung des Bluts. Des Weiteren wird immer ein EKG zum Nachweis bzw. Ausschluss von Herzrhythmusstörungen durchgeführt. Sofort nach der Aufnahme in der Schlaganfall-Ambulanz oder der Stroke Unit schaut der Arzt meistens mit einer ganz kurzen Ultraschalluntersuchung, ob ein großes Gefäß im Hals oder im Gehirn verschlossen ist.
Therapie
Vordringliches Ziel der Behandlung ist die schnelle Wiederherstellung der Blutzirkulation, weil es beim ischämischen Schlaganfall, oft auch als Hirninfarkt bezeichnet, durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes zur Minderversorgung eines Hirnareals mit Sauerstoff und lebenswichtigen Nährstoffen kommt.
Akuttherapie beim ischämischen Schlaganfall
Bei einem ischämischen Schlaganfall muss das durch ein Blutgerinnsel akut verstopfte Gefäß so schnell wie möglich wiedereröffnet werden. Dies kann durch eine medikamentöse Therapie erfolgen, die als Thrombolyse (kurz auch: „Lyse“) bezeichnet wird. Reicht eine Lysetherapie zur Auflösung des die Arterie verstopfenden Blutgerinnsels nicht aus, gibt es die Möglichkeit der sogenannten Thrombektomie, einem Eingriff, bei dem das Blutgerinnsel mechanisch entfernt wird. Dabei werden meist Katheter verwendet, die an ihrer Spitze ein Drahtgeflecht (Stent) besitzen. Diese Katheter werden so weit in das Hirngefäß vorgeschoben, dass sie hinter den Thrombus zu liegen kommen. Dann wird das Gittergeflecht an der Stelle des Thrombus entfaltet, so dass sich das Gerinnsel darin verfängt.
Grundsätzlich sollte die Lysetherapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome begonnen werden. Neue Studien haben gezeigt, dass unter bestimmten Umständen eine Lysetherapie auch noch später erfolgreich sein kann. Vor allem beim Verschluss großer Hirngefäße erfolgt eine Thrombektomie.
Akuttherapie beim hämorrhagischen Schlaganfall
Zunächst wird versucht, die Ausbreitung der Blutung zu bremsen, durch Senkung des Blutdrucks und ggf. den Einsatz gerinnungsaktiver Medikamente. Bei ausgedehnten Hirnblutungen wird operiert.
Weitere Therapieansätze
Auf vielen Gebieten der Schlaganfall-Therapie gibt es Ansätze zur Verbesserung. So bei den gerinnselauflösenden Verfahren, der Lyse-Therapie, bei der medikamentösen Behandlung (z.B. Neuroprotektion zur Verbesserung der Ischämietoleranz des Hirngewebes) und bei den Verfahren zur mechanischen Wiedereröffnung eingeengter oder verschlossener Hirngefäße.
Schlaganfall verhindern?
Die Ursachen für einen Apoplex / Schlaganfall können durch eine ärztliche Schlaganfall-Diagnose schnell identifiziert werden - und in manchen Fällen (mal abgesehen von Alter, Geschlecht und vererbbaren Risikofaktoren) vermieden werden.
- Bluthochdruck: Bluthochdruck schädigt auf Dauer die Gefäßwände und begünstigt die Entstehung der Arterienverkalkung (sogenannte Arteriosklerose) beziehungsweise Verengungen in den Arterien (sogenannte Stenosen).
- Rauchen: Rauchen ist ein Risikofaktor für Schlaganfall, der mit dem richtigen Willen und ausreichender Motivation komplett ausgeschlossen werden kann. Versuchen Sie daher mit dem Rauchen aufzuhören.
- Bewegung: Suchen Sie doch mal nach einer Gruppe von Menschen in Ihrer Stadt beziehungsweise Umgebung, die Nordic Walking oder eine andere Sportart betreiben. Das bringt Sie nicht nur in Bewegung, sondern ermöglicht Ihnen auch ganz neue Kontakte.
- Regelmäßige Check-ups: Lassen Sie sich regelmäßig vom Arzt durchchecken und nehmen Sie die Behandlungsvorschläge ernst.
- Notrufsysteme: Aufgrund des hohen Risikos eines erneuten Schlaganfalls können Notrufsysteme - sowohl ein Hausnotruf als auch mobiler Notruf - eine große Hilfe sein und wertvolle Zeit gewinnen. Betroffene sollten die Handsender des Notrufgeräts rund um die Uhr am Körper tragen, so dass sie im Notfall zu jeder Zeit Hilfe alarmieren können.
Rehabilitation
Die Frührehabilitation mit Krankengymnastik, Ergo- und Sprachtherapie unterstützt die Rückbildung neurologischer Ausfälle. Nach einem ischämischen Schlaganfall, auch bei einem „Mini-Schlaganfall“ (TIA), erfolgt eine therapeutische Beeinflussung der Blutgerinnung, um das Risiko zu minimieren, dass sich ein neues Blutgerinnsel bildet und zu einem Folgeschlaganfall führt. Oft wird dafür Aspirin/ASS eingesetzt, da es die Blutplättchenbildung hemmt. Wenn ein Vorhofflimmern ursächlich war, erfolgt die sogenannte Antikoagulationstherapie.