Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte, unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle resultieren aus plötzlichen, abnormalen elektrischen Aktivitäten im Gehirn. Die Beziehung zwischen Epilepsie und Intelligenz ist komplex und vielschichtig. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte dieser Beziehung, von den Auswirkungen der Anfälle und der antiepileptischen Medikamente auf die kognitiven Fähigkeiten bis hin zu den genetischen Ursachen und den therapeutischen Möglichkeiten.
Epilepsie: Eine häufige neurologische Erkrankung
Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, mit einer Prävalenz von etwa 0,7 % in der Bevölkerung. Sie ist der Oberbegriff für zerebrale Funktionsausfälle aufgrund einer neuronalen Netzstörung, wobei wiederholte Anfälle das Leitsymptom darstellen. Ein epileptischer Anfall wird als ein vorübergehendes Auftreten von subjektiven Zeichen und/oder objektivierbaren Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn definiert. Die Phänomenologie der Anfälle variiert beträchtlich, abhängig von Ort und Ausprägung. Es gibt nur wenige Sekunden dauernde motorische und sensible Episoden, Absencen, Abläufe mit Zuckungen einer Extremität, komplexe Bewegungs- und Bewusstseinsphänomene sowie die klassischen tonisch-klonischen Anfälle.
Die Diagnose wird anhand des Anfallgeschehens und durch Zusatzbefunde erhoben, die auf eine Prädisposition für weitere epileptische Anfälle hindeuten. Dies können epilepsietypische Potenziale im Elektroenzephalogramm (EEG) und/oder zum Anfallsereignis passende strukturelle Läsionen in der Bildgebung sein. Die Behandlung basiert nahezu immer auf einer medikamentösen Therapie, gegebenenfalls begleitet von nicht-pharmakologischen Maßnahmen wie ketogener Diät und Psychotherapie.
Die Beziehung zwischen Epilepsie und Intelligenzminderung
Menschen mit geistiger Behinderung erkranken im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung häufiger an Epilepsie. Gegenüber einer Prävalenz von 0,7 % der Bevölkerung bei Epilepsien insgesamt ist die Prävalenz der Epilepsien bei intelligenzgeminderten Menschen bis zu 20-fach höher. Mit zunehmender Ausprägung der geistigen Behinderung und zusätzlicher motorischer Störung steigt die Prävalenz weiter an, sodass bei etwa der Hälfte aller Menschen mit geistiger Behinderung und „Cerebralparese“ eine Epilepsie zu finden ist.
Die Gruppe von Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung verdient aus verschiedenen Gründen besondere Aufmerksamkeit. Einer ist die hohe Prävalenz von Epilepsie bei Menschen mit Intelligenzminderung. Über alle Schweregrade hinweg haben ca. 22 % der Menschen mit Intelligenzminderung auch eine Epilepsie. Aufgegliedert nach Schweregraden liegt die Prävalenz von Epilepsie bei Menschen mit einer leichten Intelligenzminderung unterhalb von 10 %, bei solchen mit schwerster Intelligenzminderung (IQ < 20) oberhalb von 50 %.
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Herausforderungen bei der Behandlung von Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung
Für die Behandlung von an Epilepsie erkrankten Menschen gelten zwar grundsätzlich die gleichen Prinzipien, gleichgültig ob sie zusätzlich intelligenzgemindert sind oder nicht. Trotzdem bringt die Therapie von Menschen mit geistiger Behinderung einige Besonderheiten mit sich, auf die es zu achten gilt. Dabei gilt, dass Menschen mit Intelligenzminderung Antiepileptika anders, manchmal auch schlechter vertragen; ein gutes Beispiel dafür ist Levetiracetam, das in dieser Gruppe von Betroffenen deutlich häufiger zu Verhaltensauffälligkeiten führt.
Auch bei geistig behinderten Menschen bildet eine möglichst genaue Diagnose der Anfälle und des Epilepsiesyndroms die Grundlage für eine erfolgreiche Therapie. Gerade bei der Erhebung der Anamnese und Anfallsbeschreibung ist man in besonderem Maße auf Informationen von anderen Personen (z. B. Angehörige, Betreuer) sowie gegebenenfalls weitere Quellen (z. B. Videoaufnahmen, Anfallskalender) angewiesen. So lässt sich eine Aura oft nur indirekt durch fremdanamnestisch beschriebene Verhaltensänderungen vor Beginn der eigentlichen Anfallssymptomatik diagnostizieren. Bei schwer mehrfachbehinderten Patienten bereitet nicht selten die Differenzialdiagnose zwischen epileptischen und nichtepileptischen anfallsartigen Störungen (z. B. Verhaltensstereotypien, autistisches Verhalten, Hyperkinesen, extrapyramidale Dyskinesien, dissoziative Anfälle, Muskelspasmen, Tics, Synkopen) erhebliche Schwierigkeiten, auch bei Patienten, bei denen eine Epilepsie gesichert ist. Fast immer ist hier eine Videoaufzeichnung hilfreich, heutzutage über Smartphone überall möglich. Oft ist eine stationäre Abklärung, gegebenenfalls mit Video-EEG-Ableitung, nicht zu umgehen, die aber bei Menschen mit Behinderung komplizierter durchzuführen ist, weil die Mitarbeit manchmal schwierig ist.
Bei jeder Epilepsie-Erstdiagnose, bei der eine symptomatische Genese zu vermuten ist, ist eine bildgebende Untersuchung erforderlich, heutzutage ein kraniales Kernspintomogramm (cMRT), das oft nur in Narkose möglich ist, um sowohl Ätiologie der Epilepsie, aber auch der Behinderung zu klären. Eine kraniale Computertomographie ist nicht ausreichend, es sei denn, man kennt einen genetischen Defekt als Ursache der Epilepsie (Trisomie 21, Dravet-Syndrom). Dann kann man unter Umständen den Aufwand der MRT-Untersuchung in Narkose vermeiden. Beim cMRT geht es zum einen um die Erfassung einer neurochirurgisch behandelbaren Läsion, zum anderen um den Nachweis einer genetisch determinierten Grunderkrankung (z. B. tuberöse Sklerose, subkortikale bandförmige Heterotopie [„Double Cortex“-Syndrom]), die für die genetische Beratung der Angehörigen von Bedeutung sein kann. Dieser Aspekt ist für viele früher pauschal unter dem Begriff der „frühkindlichen Hirnschädigung“ subsumierte Ätiologien wichtig, bei denen sich heute mithilfe genetischer Untersuchungen spezifische Syndrome identifizieren lassen. Der Begriff frühkindliche Hirnschädigung ist nicht akzeptabel, selbst wenn die Anamnese und die Bildgebung diese These bestärken. Eine präzise Einordnung des Schädigungszeitpunktes (prä-, peri-, postnatal) und die Art der Schädigung (Blutung, Asphyxie, Trauma) sollte festgelegt werden können, mit cMRT und Anamnese sowie Daten aus dem Geburtspass (z. B. APGAR).
Pharmakologische Therapie bei Menschen mit Intelligenzminderung
Hinsichtlich Diagnostik und Behandlung gelten prinzipiell die gleichen Grundsätze wie bei nichtbehinderten Epilepsiekranken. Bei der pharmakologischen Therapie ist eine verbesserte Anfallskontrolle über eine Monotherapie anzustreben, um unerwünschte Wirkungen zu minimieren. Wo dies nicht möglich ist, bringt bereits oft eine Reduktion und Vereinfachung einer bestehenden Polytherapie für den Patienten eine erhebliche Verbesserung seiner psychischen, kognitiven und motorischen Möglichkeiten. Die der Epilepsie zugrunde liegende Hirnschädigung oder Hirnentwicklungsstörung selbst und die für eine bestmögliche Anfallskontrolle eventuell notwendige Kombination von Antiepileptika können das Risiko des Auftretens von Nebenwirkungen erhöhen. Diese sind bei Menschen mit Behinderung viel schwieriger erfassbar als bei gesunden. Dabei geht es nicht nur um ZNS-typische Nebenwirkungen wie Schwindel, Doppeltsehen, Ataxie und Müdigkeit, sondern auch um psychische und kognitive Nebenwirkungen.
Die pharmakologische Therapie der Anfälle unterscheidet sich prinzipiell nicht von der Behandlung von Patienten ohne Intelligenzminderung. Es ist also eine Monotherapie mit dem Ziel der Anfallsfreiheit anzustreben. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass dies erfolgreich möglich ist und eine Kombinationstherapie bei geistig behinderten Patienten nicht häufiger notwendig ist. Es kommt im Gegenteil nicht selten bereits durch das Absetzen einer Substanz aus einer Kombinationstherapie zu einer Verbesserung der Anfallskontrolle, während sich Nebenwirkungen regelhaft und zum Teil in ungeahntem Maße bessern. Das Absetzen von Barbituraten birgt aber auch Gefahren; nicht nur Anfallszunahme, auch Status epilepticus und Psychosen treten auf.
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Bei der Substanzauswahl ist zu bedenken, dass einige Antiepileptika bei Patienten mit geistiger Behinderung erfahrungsgemäß ein erhöhtes Risiko insbesondere psychiatrischer Nebenwirkungen bergen, wobei diese häufiger in Kombinationstherapie zu beobachten sind und selbstverständlich keine Kontraindikation darstellen, sondern zu vermehrter Aufmerksamkeit beim Einsatz der jeweiligen Substanz Anlass geben sollten. Keine antiepileptische Substanz sollte prinzipiell ausgeschlossen werden. Lamotrigin scheint gelegentlich eher positive Begleiterscheinungen (z. B. vermehrte Wachheit, Stimmungsstabilisierung, Antriebsvermehrung) zu zeigen, und zwar auch unabhängig vom Effekt gegen die Anfälle. Levetiracetam ist zwar pharmakologisch günstig und effektiv, aber eben oft mit Verhaltensstörungen assoziiert bei Menschen, nicht nur bei solchen, die schon vor der Gabe von Levetiracetam verhaltensauffällig waren. Topiramat ist sehr effektiv, die kognitiven Einschränkungen aber sind in der Gruppe von Menschen mit Behinderung schwerer erfassbar und nur über gute Fremdbeobachtung (s. weiter unten) klärbar. Pregabalin hat in dieser Gruppe von Patienten keine besondere Stellung.
Einigen Patienten, insbesondere mit schweren Mehrfachbehinderungen, ist es nicht möglich, Tabletten oder Kapseln zu schlucken. Hier muss frühzeitig an andere Applikationsformen gedacht werden, vor allem Tropfen oder Säfte, auch wenn diese zum Teil deutlich teurer sind. Retard-Tabletten lassen sich in der Regel in Wasser auflösen. Auf diese Weise bleibt im Gegensatz zum Zermörsern die Mikroverkapselung des Wirkstoffs und damit der Retardcharakter des Medikaments erhalten. Antiepileptika, die weder als Tropfen oder Saft verfügbar sind noch in Wasser gelöst werden können, müssen zermörsert werden (Clobazam, Gabapentin, Felbamat, Methosuximid, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Sultiam, Tiagabin und Topiramat); Substanzen, die man als Lösung oder Saft zur Verfügung hat, sind hier besonders günstig (z. B. Lamotrigin, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Ethosuximid, Levetiracetam, Lacosamid).
Beim Aufdosieren eines Antiepileptikums ist daran zu erinnern, dass zum einen die Überdosierungsgrenze bei geistig oder körperlich behinderten Menschen aufgrund ihrer Hirnschädigung schon bei Serumkonzentrationen erreicht sein kann, die man bei der Behandlung nichtbehinderter Patienten als in der Regel noch gut verträglich erlebt hat. Zum anderen kann sich eine beginnende Überdosierung durch eine unspezifisch erscheinende Zunahme einer vorbestehenden motorischen Störung, eine zunehmende Verlangsamung oder auch eine Änderung des Verhaltens (z. B. Rückzug, Änderung von Schlaf-Wach-Rhythmus oder Ernährungsgewohnheiten, Umtriebigkeit, Reizbarkeit, Inkontinenz) bemerkbar machen, ohne dass die sonst üblichen ZNS-Symptome wie Ataxie, Blickrichtungsnystagmus, Müdigkeit nachzuweisen wären. Gefragt sind hier neben sorgfältiger Beobachtung auch ausreichende Informationen über das gesamte Behinderungsbild des Patienten. Tagesschwankungen, die unabhängig von der gerade eingesetzten Medikation bestehen, sind zu berücksichtigen und nicht vorschnell als vermeintliche Medikamenten-bedingte Verschlechterung zu deuten. In solchen Situationen können im ambulanten Bereich zum Beispiel Einschätzungen von Mitarbeitern aus der Werkstatt für Behinderte, im stationären Bereich aus den Abteilungen der Ergotherapie oder der Krankengymnastik neben denen von Eltern und Betreuern und Pflegepersonal sehr nützlich sein. Fremdbeobachtung und -einschätzung sind umso wertvoller, je weniger der Patient selbst in der Lage ist, seine Befindlichkeit einzuschätzen und sie insbesondere auch in ausreichendem Maße mitzuteilen. Sind auch verlässliche Fremdinformationen nicht ausreichend zu erhalten, ist man bisweilen mehr auf eine Serumspiegelkontrolle angewiesen als bei nichtbehinderten Patienten, um zumindest orientierend eine Einschätzung zu bekommen.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Zur Behandlung der Epilepsie gehören auch und gerade bei geistig behinderten Patienten nichtmedikamentöse Maßnahmen, (z. B. Tagesstrukturierung, Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus) sowie Maßnahmen, die anfallsbedingten Schaden verhüten sollen. Dies betrifft besonders den Umgang mit Sturzgefahr im Rahmen von Anfällen. Welche Vorkehrungen notwendig sind, hängt von verschiedenen Faktoren (z. B. Sturzablauf, frühere Verletzungsmuster, vorübergehende Gefährdung - etwa im Rahmen einer medikamentösen Umstellung - oder Gefährdung auf unbestimmte Zeit) ab. Als suffizienter Kopfschutz hat sich ein handelsüblicher Eishockeyhelm erwiesen, allerdings ist auch hiermit kein vollständiger Schutz gegenüber beispielsweise Gesichtsverletzungen zu gewährleisten. Manchmal ist eine vorübergehende Rollstuhlbenutzung in Zeiten hoher Sturzgefährdung nicht zu vermeiden. In jedem Fall ist das individuelle Vorgehen mit dem Betroffenen und seinen Angehörigen oder Betreuern eingehend zu erörtern und sollte aus juristischen Gründen schriftlich fixiert werden. Flackerlicht als reflektorischer Auslöser von Anfällen spielt in dieser Gruppe von Anfallskranken fast keine Rolle mit Ausnahme der Menschen mit Ceroidlipofuszinosen, die bei Einzelblitzen Anfälle bekommen können. Sehr viel häufiger spielt Schreck als Auslöser eine Rolle, besonders bei Menschen mit großen frontalen Läsionen.
Komorbiditäten und psychosoziale Aspekte
Neben somatischen sind psychische Begleiterkrankungen bei Menschen mit Intelligenzminderung häufig. Hier sind insbesondere Autismus-Spektrum-Störung und Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom zu nennen, aber auch Verhaltensstörungen (herausforderndes Verhalten), Ängste und depressive Symptome.
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Bei Patienten mit Epilepsie generell, aber bei hinzukommender Intelligenzminderung besonders, erschöpft sich die Behandlung nicht im Einsatz von ASM und epilepsiechirurgischen Verfahren. Psychosoziale Unterstützung, der Einsatz von Anfallswarngeräten und nichtmedikamentöse Therapien wie Ergotherapie und Physiotherapie spielen ebenso eine Rolle wie die Versorgung mit Hilfsmitteln (Anfallsschutz-Helm) und die sozial-rehabilitative Beratung z. B. im Hinblick auf versorgungsrechtliche Fragen oder Verselbstständigung.
Psychiatrische Komorbidität ist bei Menschen mit Epilepsien häufig, besonders depressive Störungen. Besondere Probleme bei geistig behinderten Menschen sind deren Verhaltensstörungen und deren Entwicklung zu psychotischen Symptomen, oft in Verbindung mit Anfällen. Man sollte in jedem Fall antidepressiv oder antipsychotisch therapieren, wenn eine Indikation vorliegt; die „anfallsfördernde“ Wirkung von Antidepressiva und Antipsychotika ist bei den meisten Neuroleptika und Antidepressiva als sehr gering einzuschätzen. Dagegen ist der Nutzen hoch.
Epilepsiechirurgie
In bestimmten Fällen von therapierefraktärer Epilepsie kann eine Operation eine Option sein. Professor Bernhard Steinhoff vom Epilepsiezentrum in Kehl-Kork betont, dass eine chirurgische Entfernung des Epilepsieherdes bei therapierefraktären Patienten mit Temporallappen-Epilepsie längst Mittel der Wahl ist. Durch eine frühe Op lassen sich weitere Anfälle oft vermeiden und damit schwere soziale Benachteiligungen verhindern.
Steinhoff nannte etwa Daten einer Studie aus dem Jahr 2001, an der 80 Patienten mit pharmakorefraktärer Temporallappen- Epilepsie teilnahmen. Die Hälfte wurde operiert, die andere Hälfte erhielt eine optimierte Arzneitherapie. Ein ähnliches Bild ergeben nun auch Daten einer retrospektiven Analyse von 154 Patienten mit extratemporalen Epilepsieherden. Die Patienten wurden frontal, posterior, okzipital oder gar multilobulär operiert. Nach sechs Monaten waren 56 Prozent der Patienten komplett anfallsfrei, nach einem Jahr noch 55 Prozent und nach 14 Jahren noch 51 Prozent.
Der Epileptologe nannte jedoch eine Einschränkung: Patienten mit deutlich verminderter Intelligenz profitieren weniger von einer Op als solche mit normalem IQ - allerdings ist bei ihnen auch die Langzeitprognose bei einer Arzneitherapie schlechter. In welchem Ausmaß der Op-Erfolg vom IQ abhängt, zeigen Daten einer schwedischen Kohortenstudie mit knapp 445 Patienten. Zwei Jahre nach der Op waren insgesamt 56 Prozent der Patienten anfallsfrei. Von den Patienten mit einem IQ unter 50 waren es jedoch nur 22 Prozent, bei einem IQ zwischen 50 und 69 waren es 37 Prozent. Von den Patienten mit einem IQ von 70 und mehr hatten dagegen 61 Prozent keine Anfälle.
Behinderung und epilepsiechirurgischer Eingriff schließen sich nicht aus, sofern die dazu notwendige aufwendige Diagnostik möglich ist.
Kognitive Auswirkungen der Temporallappenresektion
Epileptologen an der Universität von Göteborg, Schweden, untersuchten 51 Patienten nach Temporallappenresektion (23 im sprachdominanten, die übrigen im nichtdominanten Temporallappen) und 23 gesunde, altersentsprechende Patienten einer Kontrollgruppe. Bei den Patienten, die im Mittel mit 34 Jahren an der sprachdominanten Hemisphäre operiert worden waren, zeigte sich gegenüber den anderen Patienten und der Kontrollgruppe nach 2 Jahren eine Verschlechterung des verbalen Gedächtnisses, die sich aber nach 10 Jahren nicht verstärkt hatte. Diese Gedächtniseinbußen waren unabhängig von der Persistenz der Anfälle oder der Behandlung mit Antikonvulsiva. Patienten, die im Mittel mit 33 Jahren am nichtsprachdominanten Temporallappen operiert worden waren, hatten sich nach 10 Jahren im IQ der Wechsler-Skala im Vergleich zu der gesunden Kontrollgruppe weniger stark verbessert.
Genetische Ursachen von Epilepsie und Intelligenzminderung
Bei allen Patienten mit therapierefraktärer Epilepsie unklarer Ursache muss auch an zytogenetische Abberationen gedacht werden. Diese müssen nicht regelhaft mit deutlichen Dysmorphiezeichen einhergehen und können durch ein Karyogramm und SNP-array diagnostiziert werden. Zu den häufig mit Epilepsie assoziierten Chromosomenabberationen zählen das Ringchromosom 20, die invertierte Duplikation 15 und das Ringchromosom 14. Bei Patienten mit chromosomalen Mosaiken kann eine Behinderung fehlen und nur eine Epilepsie vorliegen. Bei Patienten mit Fehlbildungen des Gehirns findet man in ca. 20 % der Fälle Auffälligkeiten (sog.
Die größten Fortschritte in der Epilepsiegenetik wurden in den letzten Jahren bei den epileptischen Enzephalopathien (Otahara Syndrom, West Syndrom, Lennox-Gastaut und ESES bzw. Landau-Kleffner Syndrom) erzielt. Inzwischen können bei den genetisch verursachten Fällen in 30-40 % Fälle ursächliche (Neu)mutationen in einer Gruppe von ca. 100 Genen nachgewiesen werden. Bei diesen Krankheiten ist genetische Diagnostik unerlässlich geworden und hat große diagnostische und manchmal auch therapeutische Relevanz. Hier sind eine Chromosomenanalyse, eine SNP-array und Genpaneluntersuchung indiziert. Es gilt, umso schwerer die Epilepsie, umso früher der Epilepsiebeginn umso höher die Wahrscheinlichkeit einen genetischen Defekt zu diagnostizieren.
Eine genauere Syndromzuordnung hat sowohl für therapeutische Entscheidungen und die prognostische Einschätzung einen großen Nutzen. Gleichzeitig ist selbstverständlich auch das Recht auf Nicht-Wissen der Betroffenen zu respektieren. Wenn eine Exomsequenzierung bzw. Trio-Exomsequenzierung eingesetzt wird, ist bei Epilepsie mit einem ursachenklärenden Ergebnis in bis zu 45 % der Fälle zu rechnen, bei Genomsequenzierung bzw. Trio-Genomsequenzierung bis 48 %.
Antiepileptische Medikamente und Intelligenz
Wiederkehrende epileptische Anfälle verschlechtern zwar intellektuelle Leistungen, aber mit manchen antiepileptischen Medikamenten lässt sich die intellektuelle Leistungsfähigkeit von Kindern deutlich verbessern, ja sogar normalisieren. Zu diesem Ergebnis kommt die Bochumer Wissenschaftlerin Dr. Christiane Schmidt nach Tests mit mehr als 100 Kindern.
In einer Untersuchung an 56 Kindern mit erstmals diagnostizierter Epilepsie und einer Kontrollgruppe von 49 gesunden Kindern konnte die Bochumer Wissenschaftlerin zeigen, daß von den drei am häufigsten eingesetzten Medikamenten zumindest zwei positiv auf die Leistungsfähigkeit der Patienten wirken: Carbama-zepin verbessert die Geschwindigkeit der Verarbeitung von Reizen im Gehirn, Sultiam normalisiert sie . Dieses Medikament bewirkt sogar, daß eine zuvor deutlich herabgesetzte intellektuelle Leistungsfähigkeit unter der Therapie auf annähernd normale Werte angehoben wird. Bei Valproat waren keine deutlichen Änderungen zu erkennen.
Antiepileptika in der Schwangerschaft
Die Einnahme von Antiepileptika während der Schwangerschaft kann fruchtschädigend sein. Das Risiko ist sowohl für den Fetus als auch die Mutter noch größer. Es kann zu Zystenbildungen kommen. Es kann sein, dass unmittelbar nach der Geburt keine Auffälligkeiten registriert werden. Bei Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft mit Valproat behandelt worden waren, wurden häufiger reduzierte Intelligenzwerte festgestellt. Kinder, deren Mütter mit Valproat, Phenytoin oder Carbamazepin behandelt worden waren, zeigten im Alter von sechs Jahren häufiger einen Verbal-IQ von 79 und weniger, etwa jeder Fünfte einen Wert unter 69. Es ist ein schädigender Einfluss auf die Intelligenzentwicklung feststellbar. Für Carbamazepin konnten keine negativen Effekte diagnostiziert werden.
Valproinsäure interferiert mit dem Folsäure-Stoffwechsel und kann die RNA-Synthese beeinträchtigen. Eine Folsäure-Substitution kann helfen, anatomischen Missbildungen vorzubeugen. Ob dadurch auch der schädigende Einfluss auf die Intelligenzentwicklung reduziert werden kann, ist anhand der Datenlage nicht abzuschätzen. Lamotrigin hat sich als unproblematisch erwiesen. Es gibt Hinweise darauf, dass sich Valproinsäure möglicherweise durch andere Medikamente ersetzen lässt. Carbamazepin kann den Zustand eher noch verschlechtern.