Erkrankungen des autonomen Nervensystems können sich durch neurovegetative Über- oder Unterfunktion manifestieren. Diese Störungen können isoliert oder im Rahmen einer neurologischen Erkrankung auftreten und das sympathische, parasympathische oder enterische Nervensystem betreffen. Eine sorgfältige Anamnese der neurovegetativen Funktionen ist entscheidend für die Diagnose dieser Erkrankungen. Hierbei sollte gezielt nach Störungen des Kreislaufs, der Verdauung, des Stoffwechsels (inklusive Gewichtsveränderungen), sekretomotorischen Störungen (inklusive Schwitzen) sowie Störungen der Blasenfunktion, Darmentleerung und Sexualfunktionen gefragt werden.
Autonome Funktionsstörungen: Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Bereits Anamnese und klinische Untersuchung können helfen, zwischen verschiedenen Ursachen autonomer Funktionsstörungen zu unterscheiden. Das breite Spektrum klinischer Manifestationen und Funktionsstörungen erfordert sowohl in der Klinik als auch in der Labordiagnostik ein systematisches Vorgehen. Dies ist besonders wichtig, wenn autonome Funktionsstörungen zu lebensbedrohlichen Zuständen wie intestinaler Pseudoobstruktion, Harnverhalt, kardialen Arrhythmien, starken Schmerzen oder Synkopen führen.
Durch eine sorgfältige Anamnese, gezielte laborchemische Untersuchungen und Zusatzdiagnostik (inklusive autonomer Funktionstests) sollte vor allem nach behandelbaren Ursachen gesucht werden. Sind autoimmune, metabolische, infektiöse oder degenerative Ursachen nachweisbar, besteht die Möglichkeit, durch Behandlung der Grunderkrankung eine Verbesserung der autonomen Nervenfunktionen zu erzielen. Es gibt eine Übersicht zu symptomatischen Therapiemöglichkeiten autonomer Funktionsstörungen. Neben der Behandlung der Symptome erfolgen immunmodulatorische Therapien, das Management von Diabetes oder die Behandlung der Amyloidose. Autonome Neuropathien im Rahmen von Hypovitaminosen wie beispielsweise dem Vitamin-B12-Mangel sind in der Regel nach Behandlung reversibel.
Die normale Blasenfunktion und ihre Steuerung
Die normale Blasenfunktion umfasst die Füllungsphase und die Entleerung der Blase. Steuerungsfunktionen befinden sich auf allen Ebenen des Nervensystems. Die Füllungsphase beruht auf noradrenergen lumbosakralen sowie cholinergen motorischen Neuronen des Onuf-Kerns im Sakralmark. Die reflektorische Steuerung der Miktion ist an supraspinale Strukturen wie das pontine Miktionszentrum gebunden. Dieses aktiviert die sakralen präganglionären parasympathischen Neurone, die den Detrusormuskel innervieren. Gleichzeitig werden im Rahmen des Miktionsreflexes die Neurone im Onuf-Kern inhibiert.
Störungen der Miktion
Eine Überaktivierung kann vermehrten Harndrang hervorrufen, der mit häufigen Miktionen, einer Nykturie, aber auch mit einer Inkontinenz einhergehen kann. Bei Detrusorhypokontraktilität kommt es zu einer unvollständigen Blasenentleerung, einer verzögerten Harnentleerung und schließlich einer Überlaufinkontinenz. Störungen der Miktion können auf verschiedenen Ebenen des Nervensystems verursacht werden, den afferenten Neuronen der Blase, sakralen parasympathischen Nerven bzw. Axonen sowie der cholinergen muskarinischen Neurotransmission. Die urodynamische Untersuchung ermöglicht es, die genannten Formen neurogener Blasenstörungen zu differenzieren. Es werden die Harnblasen-Druck- und -Fluss-Kurven vor und während der Harnblasenentleerung aufgezeichnet. Die neurogene Blasenfunktionsstörung geht oft mit einer erektilen Dysfunktion bei Männern bzw. einer verminderten vaginalen Lubrikation bei Frauen einher.
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Dopamin und die Blasenfunktion
Dopamin ist ein Neurotransmitter, der im Gehirn eine wichtige Rolle bei der Steuerung von Bewegungen, der Motivation und dem Belohnungssystem spielt. Es gibt Hinweise darauf, dass Dopamin auch die Blasenfunktion beeinflussen kann. Veränderungen in der dopaminergen Transmission kann je nach Rezeptorbesatz beides bewirken: Dopamin-D1-Rezeptoren scheinen eine Rolle in der Suppression der Blasenaktivität zu haben, Dopamin-D2-Rezeptoren bahnen die Blasenentleerung.
Dopaminmangel und Blasenfunktion
Ein Mangel an Dopamin im Gehirn wird mit der Parkinson-Krankheit in Verbindung gebracht. Parkinson-Patienten leiden häufig unter Blasenfunktionsstörungen wie:
- Häufiger Harndrang: Betroffene verspüren einen starken und plötzlichen Harndrang, der schwer zu unterdrücken ist.
- Nykturie: Vermehrtes Wasserlassen in der Nacht.
- Inkontinenz: Unwillkürlicher Urinverlust.
Es wird angenommen, dass der Dopaminmangel bei Parkinson die normale Steuerung der Blasenfunktion beeinträchtigt und zu diesen Symptomen führt.
Dopaminüberschuss und Blasenfunktion
Ein Überschuss an Dopamin kann hingegen zu Psychosen oder Schizophrenie führen. Es gibt auch Hinweise darauf, dass ein Dopaminüberschuss die Blasenfunktion beeinflussen kann, obwohl die genauen Mechanismen noch nicht vollständig verstanden sind.
Medikamente und Dopamin
Medikamente, die in den Dopaminhaushalt eingreifen, können ebenfalls Auswirkungen auf die Blasenfunktion haben.
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- Levodopa (L-Dopa): Dieses Medikament wird zur Behandlung der Parkinson-Krankheit eingesetzt und erhöht den Dopaminspiegel im Gehirn. L-Dopa kann die Blasenfunktion verbessern, indem es den Dopaminmangel ausgleicht.
- Dopamin-Agonisten: Diese Medikamente wirken ähnlich wie Dopamin im Körper und können ebenfalls die Blasenfunktion verbessern.
- Antipsychotika: Einige Antipsychotika blockieren Dopaminrezeptoren im Gehirn. Diese Medikamente können die Blasenfunktion beeinträchtigen und zu Harnverhalt führen.
Weitere Ursachen für Blasenfunktionsstörungen
Es ist wichtig zu beachten, dass Blasenfunktionsstörungen viele verschiedene Ursachen haben können, die nicht mit Dopamin zusammenhängen. Dazu gehören:
- Neurologische Erkrankungen: Multiple Sklerose, Schlaganfall, Rückenmarksverletzungen.
- Harnwegsinfektionen: Entzündungen der Blase oder Harnröhre.
- Prostataerkrankungen: Benigne Prostatahyperplasie (BPH), Prostatakrebs.
- Medikamente: Anticholinergika, Antidepressiva, Diuretika.
- Andere Faktoren: Alter, Übergewicht, Schwangerschaft, Diabetes.
Diagnostik von Blasenfunktionsstörungen
Zur Abklärung von Blasenfunktionsstörungen stehen verschiedene diagnostische Verfahren zur Verfügung:
- Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte und der aktuellen Beschwerden.
- Körperliche Untersuchung: Untersuchung des Bauchraums, der Genitalien und der neurologischen Funktionen.
- Urinuntersuchung: Nachweis von Infektionen oder anderen Auffälligkeiten.
- Urodynamische Untersuchung: Messung der Blasenfunktion während der Füllung und Entleerung.
- Zystoskopie: Spiegelung der Blase.
- Bildgebende Verfahren: Ultraschall, Röntgen, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT).
Therapie von Blasenfunktionsstörungen
Die Therapie von Blasenfunktionsstörungen richtet sich nach der Ursache der Störung. Zu den möglichen Behandlungsansätzen gehören:
- Medikamente: Anticholinergika, Alpha-Blocker, 5-Alpha-Reduktase-Hemmer, Desmopressin.
- Physiotherapie: Beckenbodentraining, Blasentraining.
- Inkontinenzprodukte: Einlagen, Pants, Windeln.
- Operation: In seltenen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um die Blasenfunktion zu verbessern.
- Verhaltensänderungen: Regelmäßige Toilettengänge, Anpassung der Umgebung, Flüssigkeitsmanagement.
Der Fall Mirtazapin und Harnverhalt
Ein Harnverhalt bezeichnet die Unfähigkeit, die Blase vollständig zu entleeren. Bei einem akuten Harnverhalt als urologischem Notfall können die Betroffenen überhaupt keine bewusste Harnentleerung mehr herbeiführen, oft treten begleitend intensive Schmerzen auf. Um weitere Schäden wie eine Ruptur der Blasenwand oder Nierenschäden zu verhindern, ist eine umgehende Katheterisierung indiziert.
Ein akuter Harnverhalt tritt ungleich häufiger bei Männern als bei Frauen auf. Medikamenteninduzierter Harnverhalt erscheint insgesamt selten. In nur 2 % der Fälle bei adulten Patienten und 13 % bei Kindern werden Medikamente als allein verursachend angesehen. Neben Antidepressiva und Antipsychotika werden auch Anästhetika, Opioide, Benzodiazepine, Anticholinergika, Calciumkanalblocker und nichtsteroidale Antirheumatika als häufigste Auslöser genannt.
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Eine Vielzahl an Medikamenten zeigt eine anticholinerge Wirkkomponente, dies kann sich klinisch unter anderem als Blockade des parasympathischen Teils des vegetativen Nervensystems zeigen. Die Kontrolle der Miktion ist komplex, der Parasympathikus spielt bei der Ausführung der Miktion eine wichtige Rolle. So ist der Blasenmuskel hauptsächlich parasympathisch innerviert. Während des Miktionsvorgangs wird die Blase durch Kontraktion des M. detrusor vesicae entleert. Durch eine anticholinerge Blockade kann der hierbei ausgeschüttete Neurotransmitter Acetylcholin sein Signal an die vorrangig in der Detrusormuskulatur vorhandenen muskarinergen M2/M3-Rezeptoren nicht weiterleiten. Eine mögliche Folge kann eine Blasenentleerungsstörung sein. Ein weiterer kontinenzerhaltender Mechanismus ist die Kontraktion des M. sphincter vesicae internus; dieser ist über Alpha1-Adrenozeptoren sympathisch innerviert und kann durch alpha1-agonistisch wirkende Medikamente in seiner für die Miktion wichtigen Relaxation gehindert werden.
Die bei diesem Fallbericht angewendeten Psychopharmaka zeigen hinsichtlich dieser peripher vermittelten unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) ein günstiges Profil. Mirtazapin als zugleich noradrenerg und serotonerg wirkendes Antidepressivum mit zusätzlicher Blockade präsynaptischer adrenerger Alpha2A/C-Autozeptoren und Serotoninrezeptoren vom Subtyp 5-HT2A mit begleitender antihistaminerger Komponente zeigt nur geringe Affinität zu muskarinergen und alpha1-adrenergen Rezeptoren. Risperidon ist ein Antipsychotikum der zweiten Generation mit vorrangiger Blockade von 5-HT2A(C)-, 5-HT7-, D2- und Alpha1-Rezeptoren.
Für diesen Fall von großer Bedeutung ist die schon seit Jahren vorbestehende Einnahme von Solifenacin, einem oral wirksamen Muscarinrezeptor-(M3-)Antagonisten, der zur Behandlung der sogenannten Reizblase oder überaktiven Blase eingesetzt wird. Anticholinergika sind bei diesem Krankheitsbild eine erprobte und zuverlässige Therapie.
Die serotonerge Aktivität des Mirtazapins in Kombination mit der von Risperidon vermittelten Dopamin-D2-Rezeptor-Blockade kann offensichtlich einen Harnverhalt begünstigen. Es ist anzunehmen, dass die Patientin ein Grundrisiko für einen Harnverhalt durch die anticholinerge Medikation mitbrachte, welches sich durch Risperidon erhöhte und sich schließlich bei der Gabe von 45 mg/Tag Mirtazapin durch eine akut auftretende Symptomatik klinisch manifestierte.
Die Entwicklung eines Harnverhalts war bei der hier vorgestellten Patientin bei vorbestehender und noch reduzierter anticholinerger Medikation und der Anwendung von Psychopharmaka ohne nennenswerte anticholinerge Aktivität sicher nicht befürchtet worden. Dieser Fall zeigt, dass in der komplexen Regulation der Miktion mehrere Wirkungsmechanismen zusammenwirken und letzten Endes zu Symptomen führen können. Darüber hinaus darf die im Alter zunehmende Empfindlichkeit bezüglich der Entwicklung von UAW trotz langanhaltender, gut vertragener Pharmakotherapie nicht vergessen werden.
Inkontinenz bei Parkinson: Was tun?
Inkontinenz bei Parkinson ist nicht nur eine körperliche Belastung, sondern kann auch das psychische Wohlbefinden und soziale Leben stark beeinträchtigen. Viele Betroffene fühlen sich beschämt, ziehen sich zurück und vermeiden Aktivitäten außer Haus. Es ist jedoch entscheidend zu verstehen: Sie sind nicht allein mit dieser Herausforderung.
Tipps für den Alltag
- Regelmäßige Toilettengänge: Gehen Sie in festen Intervallen (z. B. alle 2-3 Stunden) zur Toilette, auch wenn Sie keinen starken Harndrang verspüren.
- Anpassung der Umgebung: Machen Sie den Weg zur Toilette sicher und schnell zugänglich. Entfernen Sie Stolperfallen, sorgen Sie für gute Beleuchtung und installieren Sie bei Bedarf Haltegriffe.
- Geeignete Inkontinenzprodukte wählen: Moderne Inkontinenzprodukte wie Einlagen, Pants oder Windeln bieten diskreten und zuverlässigen Schutz. Es gibt eine große Auswahl an Größen und Saugstärken für unterschiedliche Bedürfnisse am Tag und in der Nacht.
- Flüssigkeitsmanagement: Trinken Sie ausreichend, um Verstopfung vorzubeugen, die Inkontinenz verschlimmern kann.
- Hautpflege: Regelmäßiger Urinverlust kann die Haut reizen.
- Planung im Alltag: Planen Sie Ausflüge so, dass Toiletten verfügbar sind.
- Offenheit und Unterstützung suchen: Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, Ihrer Familie und Freunden über Ihre Probleme. Tauschen Sie sich in Selbsthilfegruppen aus.
Hilfsmittel und Kostenübernahme
Dazu gehören Inkontinenzprodukte, aber auch Bettschutzauflagen, Desinfektionsmittel oder Handschuhe. Wenn ein Pflegegrad vorliegt, können Sie diese Verbrauchsprodukte monatlich im Wert von bis zu 42 Euro kostenlos erhalten. Wussten Sie, dass Inkontinenzprodukte auch medizinische Hilfsmittel sind und von einem Arzt verschrieben werden können? Bei einer medizinischen Notwendigkeit übernehmen die Krankenkassen oft einen Großteil oder sogar die gesamten Kosten für Inkontinenzmaterial. Sprechen Sie mit Ihrem behandelnden Arzt über die Möglichkeit eines Rezepts.