Der Kopfbereich ist reich an anatomischen Strukturen, die Ursachen für Schmerzen sein können. Diese Schmerzen können nozizeptiver oder neurologischer Natur sein. Insbesondere Hirnnerven wie der N. trigeminus (N. V), N. glossopharyngeus (N. IX) und N. vagus (N. X), Äste des Plexus cervicalis und Spinalnerven versorgen den Kopf sensibel. Diese Nerven können Engpasssyndromen (Entrapmentsyndromen) und Irritationen unterliegen.
Anatomische Lage und Struktur des Ganglion trigeminale
Der N. trigeminus, der erste Kiemenbogennerv, tritt mit zwei Faserportionen aus der Brücke aus: einer sensiblen Radix sensoria (Portio major) und einer motorischen Radix motoria (Portio minor). Die Portio major liegt dabei kaudal der Portio minor. Beide Anteile bilden zunächst einen gemeinsamen Stamm und ziehen zur mittleren Schädelgrube.
Das Ganglion trigeminale (Ganglion Gasseri)
Vor der Spitze der Felsenbeinpyramide, teilweise über dem Foramen lacerum, befindet sich das relativ große Ganglion trigeminale (Ganglion semilunare, Ganglion Gasseri) in einer Impressio trigemini auf der Vorderwand der Felsenbeinpyramide, eingebettet in eine mit Liquor cerebrospinalis gefüllte Duratasche. Es scheint einer Verbreiterung der Portio major zu entsprechen. Das Ganglion ist etwa 1,5 cm breit, und seine komplizierte topografische Lage kann zu unterschiedlichen Ausfällen und Störungen führen.
Die Portio minor unterkreuzt das Ganglion und legt sich dem vom Ganglion abgehenden N. mandibularis an. Atypisch verlaufende Gefäße, insbesondere die A. cerebelli superior, können den zentralen, marklosen Anteil der Trigeminuswurzel beim Brückenaustritt umschlingen und komprimieren. Dieser Befund wird als häufigste Ursache der Trigeminusneuralgie angesehen.
Abgang der Hauptäste des N. trigeminus
Von der vorderen, konvexen Seite des Ganglion trigeminale gehen die drei Hauptäste des N. trigeminus ab:
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- N. ophthalmicus (N. V1)
- N. maxillaris (N. V2)
- N. mandibularis (N. V3)
Die Dura mater reicht bis zum Abgang dieser Äste.
Die drei Hauptäste des Nervus trigeminus im Detail
Nervus ophthalmicus (N. V1)
Der rein sensible N. ophthalmicus gibt noch innerhalb des Schädels einen kleinen, rückläufigen Ramus tentorii ab, der das Tentorium cerebelli und die Falx cerebri der Dura mater innerviert (Duraschmerz = Kopfschmerz!). Anschließend tritt der N. ophthalmicus in die Wand des Sinus cavernosus ein und teilt sich kurz nach seinem Wiederaustritt in seine drei Hauptäste:
- N. lacrimalis
- N. frontalis
- N. nasociliaris
Diese verlassen gemeinsam durch die Fissura orbitalis superior die Schädelhöhle und treten in die Orbita ein, wo Entrapments möglich sind. Der Nervus lacrimalis zieht zum lateralen Augenwinkel und innerviert diesen sowie das laterale Oberlid.
Der N. ophthalmicus ist der sensible erste Hauptast (V1) des N. trigeminus. Als Ast gibt er einen Ramus meningeus recurrens rückläufig zur sensiblen Innervation der Hirnhaut ab. Mit seinen verschiedenen Ästen und seinen Qualitäten als allgemein somatoafferenter Nerv für Druck- und Berührungsinformationen sowie für Temperatur-, Schmerz- und mechanorezeptive Reize, innerviert der N. ophthalmicus sensibel die Stirn, Augenlider und Tränendrüse, den Nasenrücken und die Nasenspitze, den Augapfel (Bulbus oculi) und die Augenhäute sowie die Hirnhäute (z.B. Tentorium cerebelli).
Nachdem der Nervus ophthalmicus die Fissur durchtritt, teilt er sich in seine vier Hauptäste, den Ramus tentorius, den Nervus frontalis, den Nervus lacrimalis sowie den Nervus nasociliaris.
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Funktionen des Nervus ophthalmicus:
- Übermittlung von Druck-, Berührungs-, Temperatur- und Schmerzreizen
- Sensible Innervation der Stirn, Augenlider, Tränendrüse, des Nasenrückens und der Nasenspitze
- Sensible Innervation des Augapfels (Bulbus oculi) und der Augenhäute
- Sensible Innervation der Hirnhäute (z.B. Tentorium cerebelli)
Symptome bei Schädigung des Nervus ophthalmicus:
- Sensibilitätsstörungen (z.B. Taubheit, Kribbeln) in der Stirn, im oberen Augenlid und in der Nase
- Schmerzen im Versorgungsgebiet (z.B. bei Trigeminusneuralgie)
- Eingeschränkter Kornealreflex
Der Lidschlussreflex und der Nervus ophthalmicus
Beim Lidschlussreflex, auch Kornealreflex genannt, wird die Afferenz über den Ast des Nervus trigeminus, dem Nervus ophthalmicus, geführt. In einer klinischen Untersuchung führt der Untersucher einen Wattebausch vom Lidrand an die Cornea heran. Bei Berührung der Cornea erfolgt ein Lidschluss. Genauer gesagt geschieht dies über einen weiteren Ast des N. ophthalmicus, nämlich den Nervus nasociliaris, der nach mechanischer Reizung zum Ganglion trigeminale führt. Von dort ziehen die zentralen Fortsätze der Ganglienzellen zum Kerngebiet des Nervus trigeminus und werden umgeschaltet. Diese Umschaltung findet im Nucleus spinalis nervi trigemini statt. Danach erfolgt die Reizweiterleitung über den Colliculus superior oder Nucleus ruber zur Formatio reticularis und dort zum Nucleus nervi facialis. Der efferente Schenkel des Lidschlussreflexes entspringt dem Nucleus nervi facialis und innerviert über den Nervus facialis den Musculus orbicularis oculi. Die Kontraktion dieses Muskels führt zum Lidschluss. Mit einer Latenzzeit von etwa 250 Millisekunden ist der Reflex konsensuell.
Mehrere Strukturen sind am Cornealreflex beteiligt:
- N. ciliares longi des N. nasociliaris
Nicht beteiligt ist:
- Nucleus tractus mesencephalicus n. trigemini
- Nucleus motoricus n. trigemini
Nervus maxillaris (N. V2)
Der rein sensible N. maxillaris tritt nach Verlassen des Ganglion trigeminale durch das Foramen rotundum in die Fossa pterygopalatina ein. Bereits vorher entsendet er einen kleinen R. meningeus zur Dura mater (Kopfschmerz). In der Fossa pterygopalatina teilt er sich in seine Hauptäste:
- Nn. pterygopalatini
- N. zygomaticus
- N. infraorbitalis
Welcher der folgenden Äste gehört nicht zum N. maxillaris?
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- N. alveolaris inferior
Nervus mandibularis (N. V3)
Der gemischte (sensible und motorische) N. mandibularis verlässt die Schädelhöhle durch das direkt unter dem Ganglion trigeminale gelegene Foramen ovale. Er gibt dann sofort einen kleinen R. meningeus ab, der durch das Foramen spinosum rückläufig wieder in die Schädelhöhle eintritt und sich dort an der Versorgung der Dura mater (Kopfschmerz!) beteiligt. Außerdem innerviert dieser Ramus einen Teil der Schleimhaut der Keilbeinhöhle und der Cellulae mastoideae. Der nach vorne gerichtete Teil des N. mandibularis teilt sich in mehrere Nerven.
Durch welche Schädelöffnung zieht der N. mandibularis (V3) des N. trigeminus?
- Foramen ovale
Welcher genannter Nerv ist nicht richtig?
- N. mentalis
- R. meningeus
- N. massetericus
- N. lingualis
- N. buccalis
Der N. mandibularis versorgt mehrere Muskeln. Welcher Muskel ist nicht richtig?
- M. tensor veli palatini
- M. mylohyoideus
- M. digastricus
- M. temporalis
- M. masseter
Die sensible Innervation der vorderen 2/3 der Zunge erfolgt durch den N. lingualis. Die gustatorische Innervation der vorderen 2/3 der Zunge erfolgt durch die Chorda tympani. Die sensible Innervation des hinteren Zungendrittels erfolgt durch den N. glossopharyngeus. Die gustatorische Innervation des hinteren Zungendrittels erfolgt durch den N. glossopharyngeus.
Um welche Arterie bildet der N. auriculotemporalis eine Schlinge?
- A. meningea media
Schmerzleitung des N. trigeminus
Die Schmerzleitung des N. trigeminus ist polyneuronal. Das erste Neuron wird von den Perikarya, den peripheren und zentralen Fortsätzen kleiner, pseudounipolarer Zellen des Ganglion trigeminale oder Zellen sensibler Ganglien anderer Hirnnerven und Spinalnerven gebildet. Es handelt sich um kleine, stoffwechselaktive Zellen mit einem ausgeprägten Golgiapparat.
Die gebündelten peripheren und zentralen Fortsätze der Ganglienzellen bilden insgesamt den sensiblen Teil des N. trigeminus. Die zentralen Fortsätze der nozizeptiven Ganglienzellen, also die zentrale Fortsetzung der AGamma -und C-Fasern, enden überwiegend nicht nur für den Trigeminus, sondern für alle Hirnnerven mit nozizeptiver Leitung am kaudalen Teil des spinalen Trigeminuskernes (es sind dies außerdem der N. facialis, N. glossopharyngeus und N. vagus). Die Pars caudalis des spinalen Trigeminuskernes stellt also den Terminalkern für die nozizeptiven Afferenzen aller Hirnnerven dar; die entsprechenden Afferenzen der Spinalnerven führen zu den Hinterhornzellen des Rückenmarkes.
Im spinalen Trigeminuskern bzw. im Hinterhorn des Rückenmarkes werden die peripheren Erregungen auf kurze Schaltzellen (sog. Interneurone) und Strangzellen übertragen. Die afferenten Fortsätze der Strangzellen bilden strangförmige Bahnen (Tractus), die zu höheren Hirnzentren führen (2. Neuron). Der Tractus trigeminothalamicus lateralis und der Tr. spinothalamicus führen nach Kreuzung der Gegenseite der nozizeptiven Erregungen zum Thalamus. Andere Zentren, wie die Formatio reticularis im unteren Hirnstamm oder das zentrale Höhlengrau werden entweder direkt oder durch Abzweigungen von den Hauptbahnen erreicht (vegetative Irritationen bei Trigeminusreizungen!).
Eine bemerkenswerte Bahn ist ein internukleärer Tractus im Kerngebiet des Trigeminus. Die Fasern dieser Bahn verlaufen ipsilateral vom kaudalen Teil des Trigeminuskernes zum Nucleus sensorius principalis des Trigeminus, der in der Brücke liegt. Von dort wird die Erregung über eine kreuzende Bahn fortgesetzt, die vom Tr. Der internukleäre Tractus ist als Teil der Schmerzleitung des Gesichtes anzusehen. Experimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass eine komplette Unterbrechung der Schmerzleitung nur dann möglich ist, wenn auch diese Bahn und nicht nur der Tr.
Im Thalamus beginnt das 3. Neuron der Schmerzleitung. Im somatosensorischen Cortex soll neben der Schmerzempfindung vorwiegend die Lokalisation des Schmerzreizes stattfinden, in den anderen genannten Rindenzentren eine emotionale Bewertung des Schmerzens erfolgen, die in der Regel mit entsprechenden Schmerzäußerungen (mimischer und akustischer Natur bzw.
Heute steht fest, dass Schmerzerlebnisse, genauso wie alle anderen bewussten Sinneseindrücke, ohne Beteiligung der Großhirnrinde nicht möglich sind. So können einerseits Verletzungen im Bereich der somatosensorischen Rinde zu dauerhaft bestehen bleibenden kontralateralen Analgesien führen. Andererseits ist es gelungen, durch lokale elektrische Reizungen der genannten Hirnareale beim Menschen Schmerzempfindungen auszulösen. In den einzelnen Zentren des Systems bestehen zahlreiche Möglichkeiten der Modulation der primär von der Peripherie einlaufenden nozizeptiven Erregungen, die die weitgefächerte Skala der Reaktionen des Menschen auf nozizeptive Reize erklären. Insbesondere das limbische System als emotionales Zentrum und das endogene Schmerzhemmmungssystem nehmen entscheidende modulatorische Einflüsse. Detailkenntnisse des geschilderten Systems haben schließlich das pathogenetische Verständnis bestimmter Schmerzerkrankungen ebenso gefördert wie therapeutische Konsequenzen. Seine Bahnen bzw. Zentren stellen zumindest prinzipiell Orte dar, an denen ein zentraler Schmerz ausgelöst oder die Schmerzweiterleitung und verarbeitung durch pharmakologische, chirurgische und evtl.
Klinische Bedeutung des Ganglion trigeminale
Trigeminusneuralgie
Die Trigeminusneuralgie ist ein Gesichtsschmerz im Bereich, der vom N. trigeminus versorgt wird. Meistens treten diese plötzlich und einseitig auftretenden starken Schmerzen im Versorgungsgebiet des N. maxillaris und N. mandibularis des N. trigeminus auf. Die klassische Trigeminusneuralgie entsteht durch die Komprimierung des Nerven durch die Arteria cerebelli superior wodurch letztlich eine Demyelinisierung des Nerven auftritt.
Atypisch verlaufende Gefäße, insbesondere die der A. cerebelli superior, können den zentralen, marklosen Anteil der Trigeminuswurzel beim Brückenaustritt umschlingen und komprimieren. Dieser Befund wird als häufigste Ursache der Trigeminusneuralgie gewertet.
Reizungen im Innervationsgebiet der drei Hauptäste des N. trigmenus können durch die Trigeminusdruckpunkte diagnostiziert werden. Bei pathologischen Prozessen wie beispielsweise Entzündungen eines Astes liegt an diesen Punkten ein Druckschmerz vor. Besonders empfindlich sind sie bei der Trigeminusneuralgie.
Weitere Ursachen für Trigeminusschmerzen
- Aneurysmen der A. carotis interna: Aneurysmen können durch pulsierenden Druck sowohl die Funktion der Augenmuskelnerven als auch die ersten beiden Trigeminusäste und das Trigeminusganglion beeinträchtigen.
- Erkrankungen des vaskulären Versorgungssystems des N. trigeminus: Viszerale Nozizeptoren in der Wand dieser Gefäße stammen aus dem N. trigeminus.
- Iatrogene Trigeminusschädigungen: Insbesondere bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior sowie bei operativen Eingriffen am Unterkiefer (retinierte und verlagerte Zähne) in enger Nachbarschaft des N. lingualis.
- Angeborene Trigeminusläsionen: Selten.
- Neuritiden des N. V: Häufige Ursachen sind Parodontitis apicalis, Pulpitis und Alveolitis nach Zahnextraktionen mit Wundheilungsstörungen.
Beziehungen zum Sinus cavernosus
Mehrere Hirnnerven haben enge Beziehungen zum Sinus cavernosus. An der Seitenwand dieses Sinus, überzogen von seiner endothelialen Auskleidung, verlaufen der N. oculomotorius und N. trochlearis sowie die Trigeminusäste N. ophthalmicus und N. maxillaris. In den Sinus mehr oder weniger eingelagert ist die A. carotis interna, seitlich begleitet vom N. abducens. Der dorsolateralen Wand des Sinus angelagert ist das Ganglion trigeminale, vom Sinus nur durch ein Duraseptum getrennt.
Bei "Ganglionpunktionen" kann es aufgrund der engen Lagebeziehungen zu den Augenmuskelnerven leicht zu entsprechenden Lähmungen kommen.
Differentialdiagnostische Überlegungen
Es ist wichtig, die Trigeminusneuralgie von anderen Schmerzsyndromen im Kopfbereich zu unterscheiden. Dazu gehören:
- Glossopharyngeusneuralgie: Vergleichbar mit der idiopathischen Trigeminusneuralgie, aber im Versorgungsgebiet des N. glossopharyngeus. Ausgelöst werden können die Schmerzanfälle z. B. durch Schlucken, Kauen, Husten oder Sprechen. Auch hier konnten komprimierende Gefäßschlingen am zentralen Abschnitt des 9. Hirnnerven beobachtet werden.
- Okzipitalisneuralgien: Entstehung beim Durchtritt des N. occipitalis major (R. dorsalis C2) durch den derben aponeurotischen Trapeziusursprung.