Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) wie Rivaroxaban (Xarelto®) werden in verschiedenen medizinischen Leitlinien seit 2016 als bevorzugte Erstlinien-Therapieoption für Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) und erhöhtem Schlaganfallrisiko im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) empfohlen. Diese Empfehlung basiert auf dem Vorteil, dass NOAKs einfacher zu dosieren sind als VKAs. Trotz dieser Empfehlung gab es bisher wenig Evidenz aus dem realen Versorgungsalltag, insbesondere im Vergleich zu Phenprocoumon, dem in Deutschland am häufigsten verwendeten VKA. Eine aktuelle Studie namens RELOADED hat nun diese Lücke geschlossen und liefert wichtige Erkenntnisse.
RELOADED-Studie: Evidenz aus dem Versorgungsalltag
Die RELOADED-Studie ist eine retrospektive Analyse von Krankenkassendaten aus Deutschland, die die Datenbank des InGef (Institut für angewandte Gesundheitsforschung) nutzte. Diese Datenbank enthält anonymisierte Daten von etwa 7,2 Millionen Versicherten deutscher Krankenkassen. Die Analyse umfasste Daten aus dem Zeitraum von Januar 2013 bis Juni 2017, einer Zeit, in der sich NOAKs bereits im Praxisalltag etabliert hatten und bei den Verordnern ausreichend Erfahrung mit den Präparaten bestand.
Insgesamt wurden die Daten von 64.920 Patienten mit nvVHF ausgewertet, bei denen eine Behandlung mit Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) oder Phenprocoumon indiziert und initiiert wurde. Zusätzlich wurden die Daten einer Subgruppe von 17.842 Patienten analysiert, die bei Studieneinschluss eine eingeschränkte Nierenfunktion aufwiesen.
Der primäre Wirksamkeitsendpunkt der Studie war das Auftreten von ischämischem Schlaganfall oder systemischer Embolie. Die Sicherheitsendpunkte umfassten intrakranielle Blutungen, tödliche Blutungen, terminale Niereninsuffizienz oder Dialyse sowie akutes Nierenversagen.
Ergebnisse der RELOADED-Studie
Die Ergebnisse der RELOADED-Studie bestätigen, dass die Empfehlung der Leitlinien für NOAK auch unter Alltagsbedingungen gegenüber Phenprocoumon gilt. Insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffizienz gab es Hinweise darauf, dass Rivaroxaban gegenüber Phenprocoumon Sicherheitsvorteile bei vergleichbarer Wirksamkeit aufweist.
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Die Rate an intrakraniellen Blutungen war in der Subgruppe der Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion unter Rivaroxaban um 38% niedriger als in der Phenprocoumon-Gruppe (HR 0,62; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,38; 1,01). Tödliche Blutungen traten unter Rivaroxaban um etwa ein Drittel seltener auf (HR 0,63; 95%-KI 0,42; 0,95). Die Schlaganfallrate/systemische Embolien lag bei Rivaroxaban mit 5% geringfügig niedriger als unter Phenprocoumon (HR 0,95; 95%-KI 0,73; 1,24).
Besonders bemerkenswert war, dass unter Rivaroxaban Hinweise auf nephroprotektive Effekte gezeigt werden konnten. Im Vergleich zu Phenprocoumon reduzierte sich das Risiko für terminales Nierenversagen oder Dialysepflicht in der Gesamtkohorte um zwei Drittel (HR 0,34; 95%-KI 0,23; 0,51), in der Kohorte der Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sogar um fast drei Viertel (HR 0,27; 95%-KI 0,16; 0,43). Das Risiko für ein akutes Nierenversagen verringerte sich unter Rivaroxaban in der Gesamtkohorte um 19%, in der renalen Subgruppe um 23% verglichen zu Phenprocoumon (HR 0,81; 95%-KI 0,66; 1,0 und HR 0,77; 95%-KI 0,58; 1,01).
Vergleich mit anderen Studien
Die RELOADED-Studie bestätigt die Daten einer retrospektiven US-amerikanischen Datenbankanalyse aus dem Jahr 2017, die zeigte, dass es unter Rivaroxaban seltener als unter VKA zu einer Abnahme der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) um ≥ 30% und zu akutem Nierenversagen kommt. Die Daten untermauern auch das aus der Zulassungsstudie ROCKET-AF für Rivaroxaban bekannte positive Nutzen/Risiko-Profil.
In der Phase-III-Nicht-Unterlegenheitsstudie ROCKET-AF hatte Rivaroxaban bei Patienten mit nvVHF Schlaganfälle und systemische Embolien ebenso gut verhindert wie Warfarin, verursachte aber signifikant weniger intrakranielle (p=0,02) und tödliche Blutungen (p=0,003).
Das Risiko von Blutungen unter Antikoagulanzien
Es ist wichtig zu beachten, dass alle Antikoagulanzien ein gewisses Blutungsrisiko bergen. Besonders gefährlich sind dabei Blutungen im Magen-Darm-Trakt und im Kopf. Bezüglich des Hirnblutungsrisikos haben sich die DOAK gegenüber VKA als sicherer erwiesen, wobei es innerhalb der Wirkstoffgruppe Unterschiede gibt. Eine Studie von der Universität von Island zeigte, dass es unter Rivaroxaban im Vergleich zu Apixaban zu mehr gastrointestinalen Blutungen kam. Dies könnte mit Unterschieden in der Pharmakokinetik zusammenhängen, da Rivaroxaban meist nur einmal täglich gegeben wird, was zu höheren Spitzenwerten bei der Plasmakonzentration und einer stärkeren gerinnungshemmenden Wirksamkeit führt.
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Gegenmittel bei Hirnblutungen
Im Falle einer Hirnblutung unter der Einnahme von Rivaroxaban oder Apixaban gibt es ein spezifisches Gegenmittel namens Andexanet alfa. Eine Studie des Instituts für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (IMIBE) an der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen hat gezeigt, dass Andexanet alfa das Wachstum der Blutung im Gehirn reduzieren kann, wenn es schnell nach Symptombeginn verabreicht wird.
Weitere Aspekte der Xarelto-Therapie
Es ist wichtig, dass Patienten, die Xarelto einnehmen, einige wichtige Punkte beachten:
- Regelmäßige Einnahme: Der Gerinnungshemmer sollte tatsächlich so eingenommen werden, wie er verordnet wurde. Eine vergessene Einnahme kann zu deutlichen Schwankungen der Gerinnungswerte führen.
- Vitamin-K-reiche Ernährung: Bei Phenprocoumon-haltigen Gerinnungshemmern ist ein Verzicht auf Vitamin K-reiches Gemüse grundsätzlich nicht notwendig.
- Selbstmessung des INR-Werts: Bei der Einnahme von Phenprocoumon-haltigen Gerinnungshemmern ist es sehr zu empfehlen, den Gerinnungswert »INR« regelmäßig selbst zu messen.
- Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Andere Medikamente können die Wirkung von Gerinnungshemmern beeinflussen oder selbst Auswirkungen auf die Gerinnung haben. Auch frei erhältliche Medikamente sollten daher grundsätzlich nur nach ärztlicher Absprache eingenommen werden.
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