Jährlich erleiden in Deutschland etwa 270.000 Menschen einen Schlaganfall, was diese Erkrankung zu einer der häufigsten und folgenschwersten macht. Der Schlaganfall ist eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Man unterscheidet hauptsächlich zwischen dem ischämischen Schlaganfall, der durch einen Gefäßverschluss entsteht, und dem hämorrhagischen Schlaganfall, der durch eine Hirnblutung verursacht wird. Der ischämische Schlaganfall macht mit etwa 85 % den größten Teil der Fälle aus.
Die Einführung der endovaskulären Schlaganfalltherapie (EVT) als Ergänzung zur systemischen Thrombolyse hat die Behandlungsmöglichkeiten beim ischämischen Schlaganfall erheblich verbessert. Der Erfolg dieser Therapien sowie die Normalisierung von Bluthochdruck und Gerinnungsstörungen bei intrazerebralen Blutungen (ICB) sind jedoch stark vom Faktor Zeit abhängig. Je schneller die Behandlung eingeleitet wird, desto effektiver ist sie. Die Anforderungen an die Zuweiser von Schlaganfallpatienten haben sich mit der Einführung der EVT, die nur in spezialisierten Kliniken mit der entsprechenden Infrastruktur durchgeführt werden kann, verändert.
Erkennung und Beurteilung des Schlaganfalls im Rettungsdienst
Ein akuter Schlaganfall äußert sich klinisch durch ein plötzlich auftretendes neurologisches Defizit innerhalb der letzten 24 Stunden. Die aktuelle Leitlinie "Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls" empfiehlt die Anwendung einer etablierten Skala zur Erkennung eines Schlaganfalls. Der FAST-Test ("Face, arm, speech, time") hat sich als einfacher und schnell anwendbarer Test mit hoher Sensitivität (82 %) etabliert. Aufgrund seiner geringen Spezifität (13 %) ist er jedoch nicht geeignet, andere Diagnosen auszuschließen.
Der FAST-Test ermöglicht zwar eine gute Erkennung des Schlaganfalls, aber keine Beurteilung des Schweregrads, was für die Identifizierung von Patienten, die für eine EVT in Frage kommen, wichtig ist. Hierfür gibt es zwar verschiedene komplexe Scores, aber es gibt noch keine Einigung auf einen bestimmten Test. Die National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), die 11 Unterpunkte umfasst, wird innerklinisch zur Beurteilung von Patienten mit Schlaganfall sowohl in der Akutdiagnostik als auch zur Verlaufsbeurteilung eingesetzt. Für die präklinische Beurteilung von Schlaganfallpatienten empfiehlt sich eher eine verkürzte Version der NIHSS, wie z. B. die Shortened National Institutes of Health Stroke Scale for Emergency Medical Services (sNIHSS-EMS). Die sNIHSS-EMS wurde speziell in Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst entwickelt und ermöglicht die gleichzeitige Erkennung und Schweregradbeurteilung des Schlaganfalls. Studiendaten empfehlen einen Cut-off-Wert von ≥ 6 zur Vorhersage eines Großgefäßverschlusses (Sensitivität 70 %, Spezifität 81 %). Da die sNIHSS-EMS auch die Tests zur Schlaganfallerkennung beinhaltet, kann bei ihrer Anwendung auf den FAST-Test verzichtet werden. Alternativ kann die Kombination aus Hemiparese und einem kortikalen Symptom (Aphasie oder Neglect) bzw. einer Kopf‑/Blickwendung hilfreich sein, um Patienten mit einem Großgefäßverschluss zu erkennen. Weitere Möglichkeiten sind unter anderem der G‑FAST-Test, bei dem Blickwendung ("gaze"), faziale Parese, Armparese und Sprachstörungen getestet werden, oder der CG-FAST-Test (Conveniently Grasped Field Assessment Stroke Triage), der zusätzlich noch Fragen zum Bewusstseinszustand abfragt. Trotz Vereinfachung der Skalen im Vergleich zur innerklinischen NIHSS ist eine regelmäßige Schulung des Rettungspersonals im Erkennen und Einordnen der Schlaganfallsymptome wichtig.
Bedeutung des Verständnisses innerklinischer Akuttherapien
Ein Verständnis der innerklinischen Akuttherapien ist wichtig, um prähospital die richtige Zielklinik für den jeweiligen Patienten auswählen zu können. Die spezifische Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls besteht in der Rekanalisation eines verschlossenen hirnversorgenden Gefäßes mittels EVT ("Thrombektomie") sowie systemischer Thrombolyse. Nach Ausschluss von Kontraindikationen wird die systemische, d. h. intravenöse Thrombolyse routinemäßig in einem Zeitfenster von 4,5 Stunden, bei geeigneten Patienten auch im unklaren Zeitfenster oder im erweiterten Zeitfenster bis 9 Stunden unter Zuhilfenahme der Magnetresonanztomographie und/oder einer magnetresonanz- bzw. Bei der EVT werden mit verschiedenen Arten spezieller Katheterverfahren hirnversorgende Gefäßverschlüsse rekanalisiert. Dies kann abhängig von den jeweiligen bildgebenden und patientenspezifischen Kriterien zusammen mit oder ohne vorherige Thrombolyse erfolgen. Wenngleich eine zeitliche Obergrenze von 24 Stunden üblich ist, können einzelne Patienten auch noch darüber hinaus endovaskulär behandelt werden. Neben der Erweiterung des Zeitfensters zeigen jüngste Studienergebnisse die Effektivität einer EVT auch bei Patienten mit ausgedehnteren Infarktfrühzeichen.
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Auswahl der geeigneten Zielklinik
Grundsätzlich sollen alle Patienten mit einem akuten Schlaganfall bzw. einer transitorischen ischämischen Attacke in eine Klinik mit Stroke Unit gebracht werden, wo die Möglichkeit zur Akutdiagnostik und Thrombolysetherapie besteht. Allerdings ist bei Großgefäßverschlüssen die alleinige Thrombolyse nur in etwa 10-20 % der Fälle effektiv. Zwar sollte daher vor jeder Sekundärverlegung möglichst eine Lysetherapie begonnen werden, basierend auf der Erfahrung, dass jede Sekundärverlegung zusätzlich Zeit benötigt, läge es aber auf der Hand, für Patienten mit schwerem Schlaganfallsyndrom eine Direktzuweisung in Thrombektomiezentren zu favorisieren. Daten aus prospektiven, randomisierten Studien über einen Vorteil dieses Zuweisungskonzepts gibt es in Deutschland bislang jedoch nicht.
Eine andere Möglichkeit, die Zeit bis zur EVT zu verkürzen, besteht darin, den Neurointerventionalisten zum Patienten zu bringen, statt Letzteren sekundär in ein Thrombektomiezentrum zu verlegen. Eine Studie aus ländlichen Gebieten in Südbayern zeigte, dass hierdurch häufiger eine EVT erfolgen und die Zeit bis zum Beginn der EVT verkürzt werden konnte, allerdings ohne Vorteil hinsichtlich des funktionellen Outcomes. Damit gibt es zum aktuellen Zeitpunkt keine klare Empfehlung, nach welcher die "richtige" Zielklinik ausgewählt werden soll. Das stellt das Rettungspersonal vor eine große Herausforderung, da Patienten ohne Großgefäßverschluss von der schnellen Einleitung einer Lysetherapie in der lokalen Stroke Unit profitieren, während für Patienten mit einem Großgefäßverschluss durch eine Sekundärverlegung die Zeit bis zur Thrombektomie verlängert wird.
Da in Studien kein Vorteil der Direktzuweisung hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses gezeigt werden konnte, könnte geschlussfolgert werden, alle Patienten in die nächstgelegene Stroke Unit zu transportieren. In vielen Regionen Deutschlands wird daher aktuell erwogen, Patienten mit einem schweren Schlaganfallsyndrom direkt in ein Thrombektomiezentrum einzuweisen, sofern dies mit einer geringen Fahrtzeitverzögerung möglich ist. Laut Leitlinie könnte in Ballungsgebieten eine Direktzuweisung bei einer Fahrtzeit von < 30-45 min bevorzugt werden, bei längeren Fahrtzeiten sollte der Primärtransport in die nächstgelegene Stroke Unit erfolgen. Studiendaten für einen entsprechenden Cut-off-Wert gibt es jedoch nicht. Eine Kombination aus der skalenbasierten Schweregradbeurteilung und einer telefonischen Absprache mit den Neurologen der Zielklinik bzw. einer Telekonsultation ist zu empfehlen (Näheres siehe Abschnitt "Notarztbegleitung/Telenotarzt als Option?"), um den Transportweg zu präzisieren und Behandlungszeiten zu verkürzen.
Basierend auf der Studienlage kann zum aktuellen Zeitpunkt keine allgemeine Empfehlung zur Klinikzuweisung gegeben werden, sodass jede Region selbst organisieren muss, wie sie das Zuweisungskonzept gestaltet. Das Zuweisungskonzept ist von regionalen Gegebenheiten abhängig, bei geringer Fahrtzeitverzögerung (beispielsweise < 30 min) und schwerem Schlaganfallsyndrom kann eine Direktzuweisung an das Thrombektomiezentrum erwogen werden.
Voranmeldung und Transport des Patienten
Die präzise Voranmeldung von Patienten mit Schlaganfall ist unerlässlich, um die innerklinischen Behandlungspfade einzuleiten. Diese Informationen werden optimalerweise digital per Tablet erfasst und übermittelt. Während der Anfahrt können zusätzlich telefonisch weitere Fragen geklärt werden. Eine präzise Voranmeldung von Patienten nach strukturierten Protokollen ist für die effektive innerklinische Behandlung wichtig.
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Bei wachen Patienten mit Schlaganfall ohne ABC-Problem (ABC "airway, breathing, circulation"/Atemweg, Atmung, Kreislauf) ist unter Berücksichtigung der zeitkritischen Erkrankung in der Regel eine Verlegung mit Rettungswagen ohne Arztbegleitung ausreichend. Eine prähospitale Notarztversorgung und -begleitung ist bei kreislaufinstabilen Patienten oder Notwendigkeit der Korrektur von Vitalparametern indiziert, was meist nach Erstkontakt durch die Leitstellen gebahnt wird. Zudem erfordert eine Sekundärverlegung unter laufender Lysetherapie u.U. eine Arztbegleitung (je nach Region und Absprachen innerhalb eines lokalen Rettungsdienstkonzepts dürfen auch Aufgaben auf Notfallsanitäter delegiert werden), da gegebenenfalls Medikamentengaben zur Senkung des Blutdrucks erfolgen oder Entscheidungen über eine Therapieunterbrechung getroffen werden müssen.
Telenotarzt als Option
Ein vielversprechender Ansatz, die fachärztliche Expertise in der Schlaganfallversorgung präklinisch zur Verfügung zu stellen, besteht im Einsatz von neurologischen Telenotärzten. Das Telenotarztkonzept wird zur Optimierung der Notfallversorgung im Allgemeinen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) empfohlen und gefördert. Während in Studien der Einsatz nichtneurologischer Telenotärzte keinen Vorteil zeigte, waren Telekonsultationen zwischen Rettungspersonal und Teleneurologen per Telefon bei der Einschätzung der Schlaganfallschwere und der Auswahl der Zielklinik hilfreich und führten zu einem häufigeren und schnelleren Einsatz rekanalisierender Therapien. Zudem führte die prähospitale Telekonsultation mittels Videoanruf zu einer effektiven Behandlung der Patienten. In Deutschland gibt es bislang keine neurologischen oder in der Schlaganfallmedizin ausgebildeten Telenotärzte. In einzelnen Regionen stehen aber Teleneurologen neben den Partnerkliniken als telefonische Ansprechpartner für das Rettungspersonal zur Verfügung, was im Stockholm-Stroke-Triage-Projekt zu einer Verbesserung der Schlaganfallversorgung geführt hat. Ein Statment der DSG (Deutsche Schlaganfallgesellschaft) liegt vor, dass eine NA Begleitung unter Lyse nicht immer notwendig ist.
Prähospitale Maßnahmen und Blutdruckmanagement
Da die Schlaganfalltherapie zeitkritisch ist, aber erst nach bildgebender Diagnostik in der Klinik erfolgen kann, sollen alle prähospitalen Maßnahmen mit einer hierdurch bedingten Transportverzögerung kritisch abgewogen werden. Anders als etwa beim akuten Koronarsyndrom ist eine prähospitale Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten streng kontraindiziert.
Eine Empfehlung zur Akuttherapie des Blutdrucks besteht erst ab Werten ≥ 220 mm Hg systolisch oder ≥ 120 mm Hg diastolisch, wobei der Blutdruck in den ersten 24 Stunden um nicht mehr als 25 % des Ausgangswerts gesenkt werden soll. Es ist zu vermuten, dass die Interventionsgrenzen hierbei zu hoch angesetzt sind. Große Beobachtungsstudien ergaben einen U‑förmigen Zusammenhang zwischen den Blutdruckwerten und dem Outcome von Patienten mit Schlaganfall, wobei sowohl zu hohe (> 180 mm Hg) als auch zu niedrige Werte (< 140 mm Hg) mit einem schlechten Outcome assoziiert waren. Weitere Argumente für eine frühere Senkung des Blutdrucks sind die obere Blutdruckgrenze von 180/105 mm Hg im Falle der innerklinischen Einleitung einer Thrombolysetherapie und das bessere klinische Outcome von Patienten mit ICB bei rascher Blutdrucksenkung. Daher könnte für die meisten Patienten eine vorsichtige präklinische Blutdrucksenkung auf unter 220 mm Hg systolisch vorteilhaft sein, wobei die Blutdruckgrenzen bislang nicht durch randomisierte Studien belegt sind. Allerdings kann bei Patienten mit Großgefäßverschluss eine Blutdrucksenkung auch zu einer negativen Beeinflussung der kritischen kollateralen Blutversorgung führen.
Mobile Stroke Units (MSU)
Das Ziel einer mobilen Stroke Unit (MSU) ist es, eine schnelle Schlaganfalldiagnostik und Therapieeinleitung vor Ort zu bieten - mit Thrombolyse bei ischämischem Schlaganfall oder Normalisierung der Gerinnung bei Hirnblutung. Die erste MSU in Deutschland wurde 2008 in Homburg (Saar) eingeführt. Studiendaten zu den MSU sind vielversprechend. Trotz der positiven Studiendaten ist ein zeitnaher flächendeckender Ausbau der MSU in Deutschland unwahrscheinlich.
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Zeit ist Hirn: Die Bedeutung der schnellen Behandlung
Die extrem kurze Überlebenszeit des Gehirngewebes bei Unterbrechung der Blutzufuhr bedingt den engen Zusammenhang zwischen der Effektivität rekanalisierender Behandlungen und der Zeit nach Auftreten der Schlaganfallsymptome. Um einen Patienten vor einer Behinderung nach drei Monaten zu bewahren, müssen zwischen 60 und 90 Minuten nach Schlaganfallbeginn vier bis fünf Patienten behandelt werden. Zwischen 91 und 180 Minuten steigt die "number needed to treat" bereits auf das Doppelte (N = 9) und im Zeitfenster zwischen drei und 4,5 Stunden sogar auf das Dreifache (N = 14).
Große Lyseregister in USA und Europa zeigen, dass nur sehr wenige Patienten in den ersten 90 Minuten nach dem Schlaganfall behandelt werden. Dies liegt neben einer häufig späten Alarmierung des Rettungsdienstes an langen Latenzen in der Prähospitalversorgung und im Krankenhaus. Auch bei Optimierung aller innerklinischen Abläufe in zentralisierten Systemen mit "Door-to-Needle"-Zeiten um 20 Minuten bleibt die Zeit zwischen Auftreten der Schlaganfallsymptome und Therapiebeginn durchschnittlich mit 130 Minuten sehr lange.
Fazit
Die Behandlung des Schlaganfalls erfordert ein schnelles und koordiniertes Vorgehen aller Beteiligten, vom Rettungsdienst über die Notaufnahme bis hin zu den spezialisierten Stroke Units und interventionellen Zentren. Die Optimierung der Rettungskette, die präzise Diagnostik und die rasche Einleitung der geeigneten Therapie sind entscheidend, um die Folgen eines Schlaganfalls zu minimieren und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Die regionale Anpassung der Zuweisungskonzepte unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten und die Nutzung telemedizinischer Möglichkeiten sind wichtige Schritte, um eine flächendeckende und qualitativ hochwertige Schlaganfallversorgung zu gewährleisten.
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