Der Schlaganfall ist mit etwa 270.000 Fällen pro Jahr eine der häufigsten Erkrankungen in Deutschland und eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Man unterscheidet zwischen dem ischämischen (Gefäßverschluss) und dem hämorrhagischen Schlaganfall (Hirnblutung), wobei der ischämische Schlaganfall mit etwa 85 % den Hauptanteil ausmacht. Die Leitlinien zur Behandlung des Schlaganfalls, insbesondere des ischämischen Schlaganfalls, haben sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt, vor allem durch die Einführung der endovaskulären Schlaganfalltherapie (EVT) zusätzlich zur systemischen Thrombolyse. Diese Fortschritte bieten hocheffektive Behandlungsmöglichkeiten, deren Effektivität jedoch stark von der Zeit abhängt.
Bedeutung der Zeit bei der Schlaganfallbehandlung
Die Effektivität der EVT und der systemischen Thrombolyse sowie die Normalisierung von Bluthochdruck und veränderter Hämostase bei intrazerebralen Blutungen (ICB) sind streng zeitabhängig. Je schneller die Therapie eingeleitet wird, desto besser sind die Ergebnisse. Das Motto „Time is Brain“ unterstreicht die Notwendigkeit einer raschen Diagnose und Behandlung, um irreversible Schäden des Hirngewebes zu minimieren. Viele Patienten erreichen jedoch nicht rechtzeitig eine Klinik mit Stroke Unit, was die Bedeutung einer effizienten prähospitalen Versorgung unterstreicht.
Erkennung und Schweregradbeurteilung des Schlaganfalls
Klinisch ist ein akuter Schlaganfall durch ein akut aufgetretenes neurologisches Defizit gekennzeichnet, das innerhalb der letzten 24 Stunden aufgetreten ist. Zur Erkennung des Schlaganfalls wird in der aktuellen Leitlinie die Anwendung einer etablierten Skala empfohlen.
FAST-Skala und ihre Grenzen
Die FAST-Skala („Face, Arm, Speech, Time“) hat sich als einfacher und schnell anwendbarer Test mit hoher Sensitivität (82 %) durchgesetzt. Aufgrund ihrer geringen Spezifität (13 %) ist sie jedoch nicht geeignet, andere Diagnosen auszuschließen. Mithilfe des FAST-Tests ist zwar eine gute Erkennung des Schlaganfalls möglich, jedoch keine Beurteilung des Schweregrads, die für die Identifikation von Patienten, die für eine EVT infrage kommen, wichtig ist.
Shortened National Institutes of Health Stroke Scale for Emergency Medical Services (sNIHSS-EMS)
Zur präklinischen Beurteilung von Patienten mit Schlaganfall ist eine verkürzte Version der NIHSS eher zu empfehlen, beispielsweise die Shortened National Institutes of Health Stroke Scale for Emergency Medical Services (sNIHSS-EMS). Die sNIHSS-EMS ermöglicht eine gleichzeitige Schlaganfallerkennung und Schweregradbewertung. Studiendaten empfehlen einen Cut-off-Wert von ≥ 6 zur Prädiktion eines Großgefäßverschlusses (Sensitivität 70 %, Spezifität 81 %). Da die sNIHSS-EMS auch die Tests zur Schlaganfallerkennung einschließt, kann bei ihrer Anwendung auf den FAST-Test verzichtet werden. Alternativ kann die Kombination aus Hemiparese und einem kortikalen Symptom (Aphasie oder Neglect) bzw. einer Kopf‑/Blickwendung hilfreich sein, um Patienten mit einem Großgefäßverschluss zu erkennen.
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Weitere Skalen und Tests
Weitere Möglichkeiten sind unter anderem der G‑FAST-Test, in dem Blickwendung („gaze“), faziale Parese, Armparese und Sprachstörungen getestet werden, oder der CG-FAST-Test (Conveniently Grasped Field Assessment Stroke Triage), der zusätzlich noch Fragen zum Bewusstseinszustand abfragt. Trotz Vereinfachung der Skalen im Vergleich zur innerklinischen NIHSS ist eine regelmäßige Schulung des Rettungspersonals im Erkennen und Einordnen der Schlaganfallsymptome wichtig.
Prähospitale Versorgung und Klinikwahl
Ein Verständnis der innerklinischen Akuttherapien ist wichtig, um prähospital die richtige Zielklinik für den individuellen Patienten auswählen zu können. Die spezifische Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls besteht in der Rekanalisation eines verschlossenen hirnversorgenden Gefäßes mittels EVT („Thrombektomie“) sowie systemischer Thrombolyse.
Systemische Thrombolyse
Nach Ausschluss von Kontraindikationen wird die systemische, das heißt intravenöse Thrombolyse routinemäßig in einem Zeitfenster von 4,5 Stunden durchgeführt. Bei geeigneten Patienten kann sie auch im unklaren Zeitfenster oder im erweiterten Zeitfenster bis 9 Stunden unter Zuhilfenahme der Magnetresonanztomographie und/oder einer magnetresonanz- bzw.
Endovaskuläre Therapie (EVT)
Bei der EVT werden mit verschiedenen Arten spezieller Katheterverfahren hirnversorgende Gefäßverschlüsse rekanalisiert. Dies kann abhängig von den jeweiligen bildgebenden und patientenspezifischen Kriterien zusammen mit oder ohne vorherige Thrombolyse erfolgen. Wenngleich eine zeitliche Obergrenze von 24 Stunden üblich ist, können einzelne Patienten auch noch darüber hinaus endovaskulär behandelt werden. Neben der Erweiterung des Zeitfensters zeigen jüngste Studienergebnisse die Effektivität einer EVT auch bei Patienten mit ausgedehnteren Infarktfrühzeichen.
Klinikzuweisung: Direktzuweisung vs. Stroke Unit
Grundsätzlich sollen alle Patienten mit einem akuten Schlaganfall bzw. einer transitorischen ischämischen Attacke in eine Klinik mit Stroke Unit gebracht werden, wo die Möglichkeit zur Akutdiagnostik und Thrombolysetherapie besteht. Allerdings ist bei Großgefäßverschlüssen die alleinige Thrombolyse nur in etwa 10-20 % der Fälle effektiv. Zwar sollte daher vor jeder Sekundärverlegung möglichst eine Lysetherapie begonnen werden, basierend auf der Erfahrung, dass jede Sekundärverlegung zusätzlich Zeit benötigt, läge es aber auf der Hand, für Patienten mit schwerem Schlaganfallsyndrom eine Direktzuweisung in Thrombektomiezentren zu favorisieren. Daten aus prospektiven, randomisierten Studien über einen Vorteil dieses Zuweisungskonzepts gibt es in Deutschland bislang jedoch nicht.
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Eine andere Möglichkeit, die Zeit bis zur EVT zu verkürzen, besteht darin, den Neurointerventionalisten zum Patienten zu bringen, statt Letzteren sekundär in ein Thrombektomiezentrum zu verlegen. Eine Studie aus ländlichen Gebieten in Südbayern zeigte, dass hierdurch häufiger eine EVT erfolgen und die Zeit bis zum Beginn der EVT verkürzt werden konnte, allerdings ohne Vorteil hinsichtlich des funktionellen Outcomes. Damit gibt es zum aktuellen Zeitpunkt keine klare Empfehlung, nach welcher die „richtige“ Zielklinik ausgewählt werden soll.
Das stellt das Rettungspersonal vor eine große Herausforderung, da Patienten ohne Großgefäßverschluss von der schnellen Einleitung einer Lysetherapie in der lokalen Stroke Unit profitieren, während für Patienten mit einem Großgefäßverschluss durch eine Sekundärverlegung die Zeit bis zur Thrombektomie verlängert wird. Da in Studien kein Vorteil der Direktzuweisung hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses gezeigt werden konnte, könnte geschlussfolgert werden, alle Patienten in die nächstgelegene Stroke Unit zu transportieren.
In vielen Regionen Deutschlands wird daher aktuell erwogen, Patienten mit einem schweren Schlaganfallsyndrom direkt in ein Thrombektomiezentrum einzuweisen, sofern dies mit einer geringen Fahrtzeitverzögerung möglich ist. Laut Leitlinie könnte in Ballungsgebieten eine Direktzuweisung bei einer Fahrtzeit von < 30-45 min bevorzugt werden, bei längeren Fahrtzeiten sollte der Primärtransport in die nächstgelegene Stroke Unit erfolgen. Studiendaten für einen entsprechenden Cut-off-Wert gibt es jedoch nicht.
Eine Kombination aus der skalenbasierten Schweregradbeurteilung und einer telefonischen Absprache mit den Neurologen der Zielklinik bzw. einer Telekonsultation ist zu empfehlen, um den Transportweg zu präzisieren und Behandlungszeiten zu verkürzen. Basierend auf der Studienlage kann zum aktuellen Zeitpunkt keine allgemeine Empfehlung zur Klinikzuweisung gegeben werden, sodass jede Region selbst organisieren muss, wie sie das Zuweisungskonzept gestaltet. Das Zuweisungskonzept ist von regionalen Gegebenheiten abhängig, bei geringer Fahrtzeitverzögerung (beispielsweise < 30 min) und schwerem Schlaganfallsyndrom kann eine Direktzuweisung an das Thrombektomiezentrum erwogen werden.
Voranmeldung und Transport
Die präzise Voranmeldung von Patienten mit Schlaganfall ist unerlässlich, um die innerklinischen Behandlungspfade einzuleiten. Diese Informationen werden optimalerweise digital per Tablet erfasst und übermittelt. Während der Anfahrt können zusätzlich telefonisch weitere Fragen geklärt werden. Eine präzise Voranmeldung von Patienten nach strukturierten Protokollen ist für die effektive innerklinische Behandlung wichtig.
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Bei wachen Patienten mit Schlaganfall ohne ABC-Problem (ABC „airway, breathing, circulation“/Atemweg, Atmung, Kreislauf) ist unter Berücksichtigung der zeitkritischen Erkrankung in der Regel eine Verlegung mit Rettungswagen ohne Arztbegleitung ausreichend. Eine prähospitale Notarztversorgung und -begleitung ist bei kreislaufinstabilen Patienten oder Notwendigkeit der Korrektur von Vitalparametern indiziert, was meist nach Erstkontakt durch die Leitstellen gebahnt wird. Zudem erfordert eine Sekundärverlegung unter laufender Lysetherapie u.U. eine Arztbegleitung (je nach Region und Absprachen innerhalb eines lokalen Rettungsdienstkonzepts dürfen auch Aufgaben auf Notfallsanitäter delegiert werden), da gegebenenfalls Medikamentengaben zur Senkung des Blutdrucks erfolgen oder Entscheidungen über eine Therapieunterbrechung getroffen werden müssen.
Telenotarztkonzept
Ein vielversprechender Ansatz, die fachärztliche Expertise in der Schlaganfallversorgung präklinisch zur Verfügung zu stellen, besteht im Einsatz von neurologischen Telenotärzten. Das Telenotarztkonzept wird zur Optimierung der Notfallversorgung im Allgemeinen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) empfohlen und gefördert. Während in Studien der Einsatz nichtneurologischer Telenotärzte keinen Vorteil zeigte, waren Telekonsultationen zwischen Rettungspersonal und Teleneurologen per Telefon bei der Einschätzung der Schlaganfallschwere und der Auswahl der Zielklinik hilfreich und führten zu einem häufigeren und schnelleren Einsatz rekanalisierender Therapien. Zudem führte die prähospitale Telekonsultation mittels Videoanruf zu einer effektiven Behandlung der Patienten.
In Deutschland gibt es bislang keine neurologischen oder in der Schlaganfallmedizin ausgebildeten Telenotärzte. In einzelnen Regionen stehen aber Teleneurologen neben den Partnerkliniken als telefonische Ansprechpartner für das Rettungspersonal zur Verfügung, was im Stockholm-Stroke-Triage-Projekt zu einer Verbesserung der Schlaganfallversorgung geführt hat.
Prähospitale Maßnahmen und Blutdruckmanagement
Da die Schlaganfalltherapie zeitkritisch ist, aber erst nach bildgebender Diagnostik in der Klinik erfolgen kann, sollen alle prähospitalen Maßnahmen mit einer hierdurch bedingten Transportverzögerung kritisch abgewogen werden. Anders als etwa beim akuten Koronarsyndrom ist eine prähospitale Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten streng kontraindiziert. Der Blutzucker sollte gemessen werden.
Eine Empfehlung zur Akuttherapie des Blutdrucks besteht erst ab Werten ≥ 220 mm Hg systolisch oder ≥ 120 mm Hg diastolisch, wobei der Blutdruck in den ersten 24 Stunden um nicht mehr als 25 % des Ausgangswerts gesenkt werden soll. Es ist zu vermuten, dass die Interventionsgrenzen hierbei zu hoch angesetzt sind. Große Beobachtungsstudien ergaben einen U‑förmigen Zusammenhang zwischen den Blutdruckwerten und dem Outcome von Patienten mit Schlaganfall, wobei sowohl zu hohe (> 180 mm Hg) als auch zu niedrige Werte (< 140 mm Hg) mit einem schlechten Outcome assoziiert waren. Weitere Argumente für eine frühere Senkung des Blutdrucks sind die obere Blutdruckgrenze von 180/105 mm Hg im Falle der innerklinischen Einleitung einer Thrombolysetherapie und das bessere klinische Outcome von Patienten mit ICB bei rascher Blutdrucksenkung. Daher könnte für die meisten Patienten eine vorsichtige präklinische Blutdrucksenkung auf unter 220 mm Hg systolisch vorteilhaft sein, wobei die Blutdruckgrenzen bislang nicht durch randomisierte Studien belegt sind. Allerdings kann bei Patienten mit Großgefäßverschluss eine Blutdrucksenkung auch zu einer negativen Beeinflussung der kritischen kollateralen Blutversorgung führen.
Mobile Stroke Units (MSU)
Das Ziel einer mobilen Stroke Unit (MSU) ist es, eine schnelle Schlaganfalldiagnostik und Therapieeinleitung vor Ort zu bieten - mit Thrombolyse bei ischämischem Schlaganfall oder Normalisierung der Gerinnung bei Hirnblutung. Die erste MSU in Deutschland wurde 2008 in Homburg (Saar) eingeführt. Studiendaten zu den MSU sind vielversprechend. Trotz der positiven Studiendaten ist ein zeitnaher flächendeckender Ausbau der MSU in Deutschland unwahrscheinlich.
Neue Aspekte in der S2e-Schlaganfall-Leitlinie
Die neue S2e-Schlaganfall-Leitlinie „Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls“ hat das Vorgängermodell nach knapp zehn Jahren abgelöst. Die komplett überarbeitete neue Version entstand unter Mitwirkung verschiedener Fachgesellschaften, unter anderem auch der DSG. Sie empfiehlt ein gezieltes Screening auf ein mögliches Post-Stroke-Delir.
Delir-Management
Hinsichtlich der Delir-Therapie nimmt die überarbeitete deutsche Schlaganfall-Leitlinie eine Vorreiterrolle ein - in keiner anderen internationalen Leitlinie wurde dieser Aspekt bislang thematisiert. „Das Screening der Delir-Patienten erfolgt mit etablierten Scores, um daraus das bestmögliche Behandlungskonzept abzuleiten - wie etwa medikamentöse Therapien und stimulierende Maßnahmen zur Re-Orientierung der Betroffenen“, sagt DSG-Experte Prof. Peter A. Ringleb.
Transitorische ischämische Attacken (TIA)
Neben den Empfehlungen für Delir-Patienten finden sich in der neuen Schlaganfall-Leitlinie auch maßgebliche Vorgaben für Patienten mit transitorischen Attacken (TIA). „Alle Patienten mit TIA-Symptomen innerhalb der vergangenen 48 Stunden sollen laut der neuen Leitlinie auf einer Stroke Unit behandelt werden“, betont Ringleb.
Medikamentöse Therapie nach Schlaganfall
Die aktualisierte Leitlinie spricht sich - im Gegensatz zu anderen internationalen Leitlinien - gegen eine routinemäßig verabreichte frühe duale antithrombotische Sekundärprophylaxe aus mit ASS plus Clopidogrel oder Ticagrelor.
Rekanalisationstherapien
„Um schnellstmöglich festzustellen, ob Betroffene für eine solche Therapie infrage kommen, sollte möglichst zeitnah nach dem Hirninfarkt eine sofortige Bildgebung des Gehirns mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgen, die auch eine Gefäßdiagnostik umfasst“, sagt Ringleb. Bei Schlaganfall-Erkrankten, bei denen das kritische Zeitfenster von 4,5 Stunden bei der Ankunft in der Klinik bereits überschritten ist, sieht die neue S2e-Leitlinie eine erweiterte multimodale Bildgebung vor, beispielsweise Untersuchungen mit Kontrastmitteln, die beim MRT oder CT zum Einsatz kommen, erklärt Ringleb.
Geschlechtsspezifische Unterschiede
Neu an der Leitlinie ist auch ein Kapitel über geschlechtsspezifische Unterschiede bei einem Hirninfarkt. Die systematische Suche in Datenbanken bei der Erstellung der Leitlinie brachte allerdings keinen zentralen Anhaltspunkt dafür, dass Frauen mit einem Schlaganfall anders behandelt werden sollten als Männer.
Bedeutung der Stroke Unit und standardisierte Vorgehensweisen
Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfallgesellschaft (DSG) haben für die Akuttherapie des Schlaganfalls eine Leitlinie erarbeitet. Ferner sind an die örtlichen Gegebenheiten angepasste standardisierte Vorgehensweisen (Standard Operation Procedures [SOP]) Grundvoraussetzung für die Zertifizierung als Stroke Unit durch die Deutsche Schlaganfallgesellschaft (DSG) und die Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe (SDSH). Vergleichbare Richtlinien für ein standardisiertes Vorgehen fehlen bislang für die erste Versorgungsphase des Schlaganfalls.
Die Prähospitalphase ist definiert als das Intervall zwischen dem Beginn des Schlaganfalls und der Aufnahme im Krankenhaus. Ein strukturiertes Vorgehen, bevor das Krankenhaus erreicht wird, bildet die Grundlage einer erfolgreichen Akuttherapie in einer Stroke Unit.
Erweiterung des Zeitfensters für die Thrombolyse
Mittels Perfusions-Diffusions-MRT oder Perfusions-CT können Risikopatienten identifiziert werden, die noch maximal 9 Stunden nach einem ischämischen Schlaganfall von einer Lysetherapie profitieren können.
WAKE-UP-Studie
Die WAKE-UP-Studie zeigt, dass mit spezieller Bildgebung Patienten identifiziert werden können, die auch noch nach diesem engen Zeitfenster von einer Lyse profitieren können. „Entscheidend ist, dass man bisher nur ein Zeitfenster von ungefähr 4,5 Stunden für die intravenöse Lyse hatte“, erklärt Prof. Dr. med. Götz Thomalla vom Universitätsklinikum Hamburg. „Für den Nutzen einer späteren Behandlung gab es bisher keinen Nachweis.“ Sehr viele Patienten können nicht lysiert werden, weil sie nicht schnell genug in einer entsprechend spezialisierten Klinik sind.
„Zurzeit werden nur circa 20 % aller Schlaganfallpatienten in Deutschland leitlinienentsprechend innerhalb des Zeitfensters mit einer Lysetherapie behandelt“, so Thomalla, der Leiter der WAKE-UP-Studie war. „Schwierig ist die Situation besonders bei Patienten, bei denen der Zeitpunkt des Schlaganfalls nicht bekannt ist, weil er im Schlaf auftrat - sogenannte ,wake-up strokes‘. In der WAKE-UP-Studie konnten wir bereits zeigen, dass viele dieser Patienten deutlich von einer Lysetherapie profitieren können.“
Metaanalyse zur späten Lyse
Eine kürzlich in The Lancet publizierte Metaanalyse untersuchte, ob mit einer speziellen, die Durchblutung des Gehirns darstellenden Bildgebung diejenigen Patienten identifiziert werden können, die von einer Lysebehandlung profitieren, obwohl der Schlaganfall schon länger als 4,5 Stunden zurückliegt. Die Studie erfolgte anhand von Patienteneinzeldaten aus den Studien „EXTEND“, „ECASS4-EXTEND“ und „EPITHET“.
In der Lysegruppe erreichten 36 % der Patienten das primäre Outcome (mRS-Score 0-1), in der Placebogruppe dagegen nur 29 %. Damit war die Odds Ratio (OR), ein optimales funktionelles Ergebnis zu erreichen, in der Lysegruppe fast doppelt so hoch (OR 1,86, p = 0,011) wie in der Placebogruppe. Infarkteinblutungen waren unter einer Lyse signifikant häufiger als bei Placebobehandlung (5 % vs. < 1 %, OR 9,7).
Zusammenfassend konnten mittels MRT oder CT Risikopatienten identifiziert werden, die bei einem ischämischen Schlaganfall auch nach über 4,5 (bis maximal 9) Stunden beziehungsweise bei unbekanntem Zeitfenster noch von einer Lysetherapie profitieren können. „Diese Untersuchungen zeigen, ob noch minderdurchblutete Gehirnareale vorhanden sind, die das Risiko der späten Lyse rechtfertigen“, so Prof. Dr. med. Peter Berlit von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN).
Risikobetrachtung und Dringlichkeit
Natürlich muss das Blutungsrisiko immer gut gegen den möglichen Nutzen der Lysetherapie abgewogen werden. Es bleibt aber in jedem Fall dabei, dass Patienten mit Schlaganfall so schnell wie irgend möglich in eine geeignete Klinik eingeliefert werden müssen, denn ,time is brain‘. Das Zeitfenster von 4,5 Stunden signalisiert nach wie vor die Dringlichkeit - und auch bei Schlaganfällen, die unbemerkt über Nacht aufgetreten sind, sollte umgehend der Rettungsdienst gerufen werden“, betont Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der DGN.
Differenzierung zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall
Die aktuelle Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin definiert einen Schlaganfall als gefäßbedingte Erkrankung des Gehirns, deren gemeinsames Merkmal eine plötzlich auftretende Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung ist. Zur Unterscheidung zwischen dem Vorliegen eines Gefäßverschlusses (ischämischer Schlaganfall, ~ 80% aller Fälle) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall, ~ 20% aller Fälle) ist zwingend ein bildgebendes Verfahren (CT oder MRT) nötig.
Ein ischämischer Schlaganfall entsteht durch eine Verengung oder einen vollständigen Verschluss einer Hirnarterie. Ursachen für einen ischämischen Schlaganfall können Thrombosen sein, welche sich direkt in den Hirnarterien aufgrund von Arteriosklerose bilden. Aber auch ein Embolus aus einer anderen Körperregion kann sich in einer Hirnarterie festsetzen. Einem hämorrhagischen Schlaganfall liegt eine Blutung im Gehirn zugrunde. Man unterscheidet zwischen einer intracerebralen Blutung (ICB) und einer Subarachnoidalblutung (SAB). Bei einer intracerebralen Blutung (ICB) kommt es zu einer direkten Blutung in das Hirngewebe, häufig ausgelöst durch eine chronische Hypertonie, aber auch durch Gefäßmissbildungen oder Tumore. Hingegen kommt es bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) zu einer Blutung in den Subarachnoidalraum (Bereich zwischen Gehirn und Hirnhäuten).
Bei beiden Arten von Schlaganfällen kommt es zu einer Minderversorgung des Gehirns mit Nährstoffen, allen voran Sauerstoff und Glukose, in dessen Folge es zum massiven Untergang von Nervenzellen im Gehirn kommt. Kommt es zu einer Schlaganfall-Symptomatik, welche sich innerhalb von 24 Stunden vollständig zurückbildet, spricht man von einer transitorisch-ischämische Attacke (TIA). Patienten mit TIA-Symptomatik innerhalb der letzten 48 Stunden sollten umgehend auf einer Stroke Unit behandelt werden.
Akute Notfallsituation und Maßnahmen
In der akuten Notfallsituation ist ein zügiger Transport in eine Stroke-Unit für den Patienten überlebenswichtig → „Time is Brain!“. Die Untersuchung des Patienten erfolgt nach dem ABCDE-Schema, kritische ABC-Probleme werden umgehend behandelt. Ein venöser Zugang sollte nur gelegt werden, wenn dies in einem akzeptablen Zeitrahmen geschehen kann. Bei einem Großteil der Schlaganfallpatienten ist eine Gabe von Medikamenten nicht nötig, dennoch kann es zu unerwarteten Verschlechterungen des Patienten kommen. Eine Sauerstoffgabe sollte nur bei einer Sättigung < 95 % erfolgen. Bei jedem Verdacht auf einen Schlaganfall sollte zwingend die Messung des Blutzuckers erfolgen, da eine Hypoglykämie zu ähnlichen Symptomen führen kann. Analog zu einer Hypoglykämie kann auch eine Hypertonie zu Schlaganfallsymptomen führen, weshalb eine Messung des Blutdrucks ebenfalls zwingend erforderlich ist.
Erweiterte Bildgebung und mechanische Thrombektomie
Patienten, bei denen das kritische Zeitfenster von 4,5 Stunden bei der Ankunft in der Klinik bereits überschritten ist, sollen mit einer erweiterten multimodalen Bildgebung, z. B. Liegen ein akuter ischämischer Schlaganfall, ein klinisch relevantes neurologisches Defizit oder ein Verschluss einer großen Arterie im vorderen Kreislauf vor, soll innerhalb von sechs Stunden (Zeit zwischen Symptombeginn und Leistenpunktion) eine mechanische Thrombektomie erfolgen, um das funktionelle Ergebnis zu verbessern. Diese sollte auch durchgeführt werden, wenn ein oder mehrere M2-Segmente betroffen sind. Dieses Vorgehen kann auch bei Verschlüssen der A. cerebri anterior oder der A. cerebri posterior von Vorteil sein. Wenn eine mechanische Thrombektomie infrage kommt, sollte stets auch eine Gefäßdiagnostik vom Aortenbogen aufwärts stattfinden. Jenseits des 6-Stunden-Zeitfensters soll eine mechanische Thrombektomie relevanter Verschlüsse im vorderen Kreislauf lediglich dann erfolgen, wenn durch erweiterte Bildgebung zu vermuten ist, dass rettbares Risikogewebe vorliegt.
Kollaterale und ihre Bedeutung
Die Ausprägung arterieller Kollateralen entscheidet mit, ob es in ischämischen Hirnarealen bei einem Schlaganfall mit Großgefäßverschluss (Large Vessel Occlusion, LVO) zum Fortschreiten bis hin zum irreversiblen Infarkt kommt oder nicht. Patienten mit einer günstigen Ausprägung von Kollateralen in CT und CT Angiografie (CTA) haben meist eine kleineres ischämisches Kernvolumen und eine langsamere Infarkt-Progression. Gemäß dem Motto „Time is Brain“ ist eine möglichst schnelle Reperfusion der ischämischen Areale entscheidend für ein gutes klinisches Outcome.
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