Zentraler Nervenschmerz nach Schlaganfall: Therapie und Behandlungsansätze

Einführung

Zentraler Nervenschmerz nach einem Schlaganfall (Central Post-Stroke Pain, CPSP) ist eine chronische Schmerzerkrankung, die bei einem relevanten Teil der Schlaganfallpatienten auftritt. Die Entstehung dieses neuropathischen Schmerzes ist komplex und die Therapie oft eine Herausforderung. Dieser Artikel beleuchtet die Charakteristika, Diagnostik und verschiedene Therapieansätze von zentralem Nervenschmerz nach Schlaganfall.

Was ist neuropathischer Schmerz?

Neuropathische Schmerzen, auch Nervenschmerzen genannt, entstehen durch eine direkte Schädigung oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems. Dies unterscheidet sie von anderen Schmerzarten wie Rücken-, Kopf- oder Tumorschmerzen, bei denen die Schmerzimpulse in der Regel von Nervenendigungen in den Geweben des Körpers ausgehen. Beim neuropathischen Schmerz hingegen entstehen die Schmerzimpulse aufgrund einer Schädigung von "Gefühlsfasern" des Nervensystems.

Ursachen und Auslöser neuropathischer Schmerzen

Neuropathische Schmerzen können vielfältige Ursachen haben:

• Bandscheibenvorfall: Hier drückt der Bandscheibenkern auf eine Nervenwurzel, was zu Schmerzen und Taubheitsgefühlen führen kann. Am häufigsten ist die fünfte Nervenwurzel im Lendenbereich betroffen.
• Polyneuropathie: Eine Erkrankung vieler Nerven, z.B. im Rahmen von Diabetes mellitus, kann zu brennenden Schmerzen, insbesondere in den Füßen, führen.
• Gürtelrose (Herpes zoster): Die Nervenschädigung wird durch eine Nervenentzündung verursacht, die durch das Varizella-Zoster-Virus hervorgerufen wird.
• Nervenverletzungen: Quetschungen oder Durchtrennungen von Nerven im Rahmen von Unfällen oder Operationen können Nervenschmerzen verursachen.
• Phantomschmerz: Schmerzen in Gliedmaßen, die durch Amputation entfernt wurden.
• Engpass-Syndrome: Nerven werden zusammengedrückt, wie z.B. beim Karpaltunnel-Syndrom am Handgelenk.

Charakteristika neuropathischer Schmerzen

Neuropathische Schmerzen weisen bestimmte Charakteristika auf, die sie von anderen Schmerzarten unterscheiden. Dazu gehören:

• Verteilungsmuster: Die Schmerzen entsprechen dem Versorgungsgebiet eines geschädigten Nervs, einer Nervenwurzel, eines Rückenmarkabschnittes oder eines Gehirnbereichs.
• Schmerzqualität: Die Schmerzen werden oft als brennend, bohrend, einschießend oder stechend beschrieben.
• Allodynie: Schmerzen, die durch leichte Berührungsreize ausgelöst werden, die normalerweise keine Schmerzempfindung auslösen.
• Hyperalgesie: Verstärkte Schmerzempfindlichkeit nach schmerzauslösenden Reizen.
• Ruheschmerz: Die Beschwerden treten oft auch in Ruhe auf.

Diagnostische Abklärung

Die Diagnose "neuropathischer Schmerz" wird umso sicherer gestellt, je mehr übereinstimmende Hinweise auf eine Nervenschädigung im Rahmen der Untersuchung und Befragung des Patienten gefunden werden. Ergänzend können folgende diagnostische Verfahren eingesetzt werden:

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• Schmerzzeichnung und Schmerzfragebögen: Zur Erfassung von Verteilung, Stärke und Qualität der Schmerzen.
• Quantitative sensorische Testung (QST): Zur Prüfung der Hautempfindlichkeit.
• Neurographie: Zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit.
• Somatosensibel evozierte Potenziale (SEP): Zur Prüfung der gesamten Gefühlsbahn von der Haut über das Rückenmark bis ins Gehirn.
• Bildgebende Verfahren (CT, MRT): Können eine Nervenschädigung direkt sichtbar machen.

Zentraler Nervenschmerz nach Schlaganfall (CPSP)

Definition und Prävalenz

Zentraler neuropathischer Schmerz entsteht als direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des zentralen somatosensorischen Nervensystems nach einem Schlaganfall. Studien zeigen, dass CPSP bei etwa 8 % der Schlaganfallpatienten auftritt.

Pathophysiologie

Die genauen Mechanismen, die zur Entstehung von CPSP führen, sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch angenommen, dass eine Schädigung des spinothalamischen Trakts, der für die Schmerzleitung zuständig ist, eine notwendige Voraussetzung für die Entwicklung von CPSP darstellt. Weitere Faktoren, die eine Rolle spielen könnten, sind Defizite auf der initial klinisch nicht betroffenen Körperhälfte und Atrophie bestimmter Hirnregionen.

Klinische Präsentation

Die klinische Präsentation von CPSP ist vielfältig und kann folgende Symptome umfassen:

• Spontane Schmerzen
• Allodynie (Schmerzen durch nicht-schmerzhafte Reize)
• Hyperalgesie (erhöhte Schmerzempfindlichkeit)
• Dysästhesie (abnorme, unangenehme Empfindungen)

Die Schmerzen werden oft als brennend, stechend, drückend oder quälend beschrieben. Sie können konstant oder intermittierend auftreten und sich im Laufe der Zeit verändern.

Diagnose von CPSP

Die Diagnose von CPSP basiert auf der Anamnese, der neurologischen Untersuchung und dem Ausschluss anderer Schmerzursachen. Eine sorgfältige Schmerzanamnese ist entscheidend, um die Charakteristika des Schmerzes zu erfassen. Die neurologische Untersuchung kann sensorische Defizite aufdecken, die auf eine Schädigung des zentralen Nervensystems hinweisen. Bildgebende Verfahren wie MRT können helfen, die Lokalisation und das Ausmaß der Schädigung zu beurteilen.

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Therapie von zentralem Nervenschmerz nach Schlaganfall

Die Behandlung von CPSP ist oft schwierig und erfordert einen multimodalen Ansatz. Da Schmerzfreiheit nur in den seltensten Fällen erreicht werden kann, sollten realistische Behandlungsziele vor Therapiebeginn gemeinsam mit dem Patienten besprochen werden.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie von CPSP zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Es werden verschiedene Wirkstoffgruppen eingesetzt, darunter:

• Trizyklische Antidepressiva (TZA): Amitriptylin ist ein häufig verwendetes TZA zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen.
• Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI): Duloxetin und Venlafaxin sind Beispiele für SSNRI, die bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden können.
• Antikonvulsiva: Gabapentin und Pregabalin sind Antikonvulsiva, die häufig zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.
• Opioide: Können unter bestimmten Bedingungen bei chronischen neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, sollten aber aufgrund des Suchtpotenzials und möglicher Nebenwirkungen nur als Ultima Ratio in Betracht gezogen werden.
• Topische Therapeutika: Capsaicin-Creme oder -Pflaster können bei lokalisierten Schmerzen eingesetzt werden.

Die Wahl des geeigneten Medikaments hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Art und Stärke der Schmerzen, Begleiterkrankungen und mögliche Nebenwirkungen. Oft ist eine Kombinationsbehandlung mit verschiedenen Medikamenten erforderlich, um eine ausreichende Schmerzlinderung zu erzielen.

Nicht-medikamentöse Therapie

Ergänzend zur medikamentösen Therapie können verschiedene nicht-medikamentöse Verfahren eingesetzt werden:

• Physikalische Therapie: Krankengymnastik, Massage und andere physikalische Maßnahmen können helfen, die Muskelspannung zu reduzieren, die Durchblutung zu verbessern und die Schmerzen zu lindern.
• Ergotherapie: Ergotherapeutische Maßnahmen können den Patienten helfen, ihre Alltagsaktivitäten trotz der Schmerzen besser zu bewältigen.
• Psychotherapie: Psychologische Unterstützung kann den Patienten helfen, mit den chronischen Schmerzen umzugehen und ihre Lebensqualität zu verbessern.
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): TENS ist eine nicht-invasive Methode, bei der elektrische Impulse über die Haut appliziert werden, um die Schmerzwahrnehmung zu beeinflussen.
• Akupunktur: Einige Studien deuten darauf hin, dass Akupunktur bei neuropathischen Schmerzen wirksam sein kann.

Invasive Verfahren

In einigen Fällen, wenn die konservativen Therapien nicht ausreichend wirksam sind, können invasive Verfahren in Betracht gezogen werden:

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• Nervenblockaden: Lokalanästhetika werden in die Nähe des betroffenen Nervs injiziert, um die Schmerzleitung zu unterbrechen.
• Rückenmarksstimulation (SCS): Elektrische Impulse werden über eine implantierte Elektrode an das Rückenmark abgegeben, um die Schmerzwahrnehmung zu modulieren.
• Motor Cortex Stimulation (MCS): Elektrische Impulse werden direkt an den motorischen Kortex des Gehirns abgegeben, um die Schmerzwahrnehmung zu verändern.

Motor Cortex Stimulation (MCS) im Detail

Die Motor Cortex Stimulation (MCS) ist eine neuromodulatorische Therapie, bei der elektrische Impulse direkt an den motorischen Kortex des Gehirns abgegeben werden, um chronische Schmerzen zu behandeln. Diese Methode wird vor allem bei therapieresistenten neuropathischen Schmerzen und zentralen Schmerzsyndromen eingesetzt, die nicht auf herkömmliche Schmerzmittel oder andere Schmerzbehandlungsverfahren ansprechen.

Funktionsweise der Motor Cortex Stimulation

Der motorische Kortex ist ein Bereich des Gehirns, der für die Steuerung von Bewegungen verantwortlich ist, aber auch eine Rolle bei der Schmerzwahrnehmung und -modulation spielt. Bei MCS werden elektrische Impulse über implantierte Elektroden direkt in den motorischen Kortex abgegeben. Die genauen Mechanismen, durch die MCS Schmerzlinderung bewirken kann, sind noch nicht vollständig verstanden, aber es wird angenommen, dass die Stimulation des motorischen Kortex die Schmerzverarbeitung im Gehirn verändert und eine Neuromodulation der Schmerzwahrnehmung bewirken kann.

Es wird vermutet, dass die Stimulation des motorischen Kortex:

• Die Schmerzwahrnehmung im Gehirn beeinflusst, indem sie schmerzassoziierte Areale im Kortex moduliert.
• Endorphine und andere schmerzlindernde Substanzen freisetzt, die die Schmerzübertragung hemmen.
• Die Reorganisation von Gehirnnetzwerken fördert, was zu einer besseren Schmerzkontrolle führt.

Anwendungsgebiete der Motor Cortex Stimulation

MCS wird vor allem bei chronischen, neuropathischen Schmerzen und zentralen Schmerzsyndromen eingesetzt, wie z.B.:

• Post-stroke Pain (Schmerzen nach einem Schlaganfall)
• Spinale Schmerzsyndrome (Schmerzen im Zusammenhang mit Rückenmarksverletzungen)
• Schmerzen bei Multipler Sklerose
• Neuropathische Schmerzen, die nach einer Verletzung oder Schädigung des Nervensystems entstehen

Ablauf der Motor Cortex Stimulation

Bevor ein dauerhaftes Implantat eingesetzt wird, erfolgt eine Testphase, bei der Elektroden operativ unter der Schädelkalotte des Patienten gesetzt werden. Wenn die Testphase erfolgreich war, wird ein dauerhaftes Stimulationssystem implantiert. Dazu werden bereits implantierten Elektroden mit einem unter der Haut eingesetzten Stimulator verbunden. Das implantierte Gerät kann dann über eine Fernbedienung oder ein tragbares Steuergerät vom Patienten gesteuert werden, um die Impulsstärke und -frequenz der Stimulation je nach Bedarf anzupassen.

Vorteile der Motor Cortex Stimulation

• Langfristige Schmerzlinderung: Viele Patienten berichten von einer signifikanten Verbesserung ihrer Schmerzsituation, insbesondere bei chronischen, therapieresistenten Schmerzen.
• Reduktion des Medikamentengebrauchs: Da MCS die Schmerzwahrnehmung direkt im Gehirn moduliert, kann sie den Bedarf an Schmerzmitteln, insbesondere an Opioiden, verringern und damit die Risiken und Nebenwirkungen, die mit einer langfristigen Medikamenteneinnahme verbunden sind, minimieren.
• Minimale Invasivität: Obwohl MCS eine Operation zur Platzierung der Elektroden im Gehirn erfordert, handelt es sich um eine relativ minimalinvasive Technik, die im Vergleich zu anderen chirurgischen Eingriffen (wie der Rückenmarksstimulation) weniger belastend ist.
• Veränderung der Schmerzwahrnehmung: MCS kann auch die Schmerzverarbeitung im Gehirn nachhaltig beeinflussen, was zu einer Verbesserung der Schmerzkontrolle führt, die oft mit einer verbesserten Lebensqualität einhergeht.

Langfristige Perspektiven

Die Motor Cortex Stimulation hat sich als eine vielversprechende Therapieoption für neuropathische und zentrale Schmerzen etabliert, insbesondere bei Patienten, die auf konventionelle Schmerzmittel oder andere Interventionen nicht ansprechen. In vielen Fällen kann die Schmerzlinderung über Jahre hinweg anhalten, allerdings sind regelmäßige Anpassungen des Stimulationssystems erforderlich.

Die langfristige Wirksamkeit hängt von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich der Art des Schmerzes, der individuellen Reaktion auf die Stimulation und der korrekten Implantation der Elektroden. Während MCS in vielen Fällen eine signifikante Verbesserung der Schmerzkontrolle bietet, ist es nicht immer die Lösung für jeden Patienten. Weiterhin wird die Technik kontinuierlich erforscht, um ihre Wirksamkeit und Sicherheit weiter zu optimieren.

Auswirkungen eines Schlaganfalls auf den Sehnerv

Ein Schlaganfall kann auch den Sehnerv betreffen und zu Sehstörungen oder Gesichtsfeldeinschränkungen führen. Dies kann durch neuromuskuläre Schädigungen oder mangelnde Verarbeitungsfähigkeit des Gehirns verursacht werden.

• Neuromuskuläre Schädigungen: Wenn der Schlaganfall die Kontrolle über die Augenmuskeln beeinträchtigt, kann dies zu Doppelsichtigkeit führen.
• Gesichtsfeldeinschränkung: Wenn das Gehirn visuelle Signale nicht verarbeiten kann, spricht man von einem Gesichtsfeldverlust. Es handelt sich nicht um eine Schädigung der Augen, sondern um eine Aufmerksamkeitsstörung. Die Sehnerven können das, was sie sehen, nicht an das Gehirn weiterleiten.
• Hemineglect: Eine Aufmerksamkeitsstörung, die sich nicht nur auf das Sehen, sondern auch auf alle Sinne bezieht.

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