Zerebrale Amyloidangiopathie (CAA): Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie

Die zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) ist eine Erkrankung der kleinen und mittelgroßen Blutgefäße im Gehirn, die vor allem ältere Menschen betrifft. Sie ist gekennzeichnet durch die Ablagerung von Amyloid-Eiweiß in den Wänden dieser Gefäße, was zu einer erhöhten Anfälligkeit für Hirnblutungen, Durchblutungsstörungen und kognitive Beeinträchtigungen führen kann. Die CAA ist eine wichtige Ursache für lakunäre Schlaganfälle, Hirnblutungen und Demenz im höheren Lebensalter.

Was ist die zerebrale Amyloidangiopathie?

Die zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) ist eine Erkrankung der kleinen und mittelgroßen Gefäße des Gehirns. Sie wird durch die Ablagerung von Amyloid, einem bestimmten Eiweiß, in den Wänden der Hirngefäße verursacht. Diese Ablagerungen machen die Hirngefäße verletzlicher und weniger elastisch.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genaue Ursache der CAA ist noch nicht vollständig geklärt. Man geht davon aus, dass eine Störung des Eiweißstoffwechsels im Gehirn eine Rolle spielt. Das Beta-Amyloid-Protein, das sich in den Gefäßwänden ablagert, entsteht aus einem Vorläuferstoff, dem Amyloid-Vorläuferprotein. Bei manchen Menschen wird dieses Eiweiß nicht ausreichend abgebaut, sondern lagert sich an den Wänden kleiner Gefäße ab.

Zu den Risikofaktoren, die das Auftreten der CAA begünstigen können, gehören:

• Höheres Lebensalter: Die Häufigkeit der CAA nimmt mit dem Alter zu.
• Bluthochdruck: Er schädigt die Blutgefäße im Gehirn.
• Diabetes mellitus
• Erhöhte Blutfettwerte
• Rauchen
• Genetische Veranlagung
• Bestehende Alzheimer-Erkrankung

Häufigkeit der CAA

Die Häufigkeit der CAA nimmt mit dem Alter zu. Während eine CAA selten im Alter von unter 60 Jahren auftritt, ist davon auszugehen, dass 2,3 % der Menschen im Alter von 65 bis 74 Jahren solche Ablagerungen von Amyloid in den Hirngefäßen haben. Im Alter von 75 bis 84 Jahren sind es bereits 8 %, und im Alter von über 85 Jahren sogar 12,1 %. Im Alter um 90 Jahre könnte die Häufigkeit weiter bis auf 36 % steigen. Bei Patienten mit einer Demenz ist die CAA viel häufiger zu finden. Ca. 60 % der Demenz-Patienten haben auch begleitend Amyloidablagerungen in den Hirngefäßen. Bei Patienten mit einer Alzheimer-Demenz ist in über 80 % der Fälle auch eine CAA nachweisbar. Dennoch handelt es sich um zwei unterschiedliche Krankheitsbilder.

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Genetische Aspekte

Die Mehrheit der Patienten zeigt die ersten Erscheinungen der Krankheit in einem höheren Lebensalter, ohne dass eine familiäre Häufung besteht (sporadische Form der CAA). Sehr seltene erbliche Formen von CAA wurden in Familien vor allem in den Niederlanden, Island und Belgien beschrieben (circa 300-400 Patienten), die durch Mutationen in bestimmten Genen verursacht werden. Erste Symptome zeigen sich bei der familiären Form der CAA meist bereits im jüngeren Erwachsenenalter (< 55 Jahre). Die familiäre Form der CAA weist einen schwereren Verlauf im Vergleich zur sporadischen Form auf.

Symptome der zerebralen Amyloidangiopathie

Die Symptome der CAA können vielfältig sein und hängen von der betroffenen Gehirnregion und dem Ausmaß der Schädigung ab. Viele Betroffene bemerken anfangs kaum etwas, da kleine Mikroblutungen im Gehirn oft keine direkten Symptome verursachen.

Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Hirnblutungen: Das häufigste Symptom einer CAA sind Einblutungen in einen Gehirnlappen, die dann Beschwerden verursachen. Welche Beschwerden dies genau sind, hängt von der betroffenen Gehirnregion und von der Größe der Blutung ab. Beispielsweise können dies Lähmungen, Ausfälle im Gesichtsfeld oder Bewusstseinsstörungen sein.
• Mikroblutungen: Kleine Mikroblutungen finden sich bei der CAA häufig in der Bildgebung, allerdings verursachen diese in der Regel keine Beschwerden. Häufig bleiben Mikroblutungen im Gehirn unbemerkt. Meist bleibt es auch nicht bei einer Mikroblutung. Bei einer Mikroblutung im Gehirn treten winzige Blutmengen aus den Gefäßen aus.
• Transiente fokale neurologische Episoden (TFNEs): In der Ambulanz sehen wir auch Patienten, die von transient fokal-neurologischen Episoden (TFNEs) berichten. Diese Episoden sind meistens weniger als 30 Minuten andauernde Störungen der Wahrnehmung, Bewegung oder Sprache, die plötzlich auftreten und auch wieder von selbst vergehen. Sie äußern sich als Kribbeln, Taubheit, Sehstörungen oder vorübergehende Schwäche einer Körperhälfte, die nach Minuten wieder verschwindet. Diese Episoden entstehen durch Reizungen der Hirnrinde infolge kleiner Blutungen oder Blutabbauprodukte.
• Kognitive Störungen: Bei einigen Patienten wird die Verdachtsdiagnose erst gestellt, wenn die Patienten erste Zeichen einer kognitiven Störung, also Probleme mit dem Gedächtnis und der Orientierung, aufweisen. Die Amyloidangiopathie selbst kann einen Beitrag zur kognitiven Beeinträchtigung leisten.
• Demenz: Im weiteren Verlauf kann sich eine Demenz entwickeln, wenn die Gefäßveränderungen die Gedächtniszentren betreffen.
• Zerebrale Superficielle Siderose: Die T2-gewichtete MRT Sequenz zeigt eine amyloidangiopathie-bedingte disseminierte kortikale superfizielle Siderose, die nahezu alle Furchen der Großhirnhemisphären betrifft. Die superfizielle Siderose kann somit als möglicher MRT-Marker einer dementiellen Entwicklung angesehen werden.
• Epileptische Anfälle: Manche Betroffene entwickeln epileptische Anfälle.
• Zufallsbefund: Eine CAA kann aber auch ein Zufallsbefund in der Bildgebung des Gehirns sein. Vermutlich haben mehr als 30 % der Älteren über 70 Jahre mit CAA keine Symptome.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Symptome der CAA sehr variabel sein können und nicht jeder Patient alle genannten Symptome entwickelt.

Mikroblutungen im Detail

Die Auslöser können je nach Form der Mikroblutung unterschiedlich sein. Bei sogenannten hypertensiven Blutungen ist häufig hoher Blutdruck die Ursache. Durch diesen werden die Gefäße in der Mitte des Hirns stark überlastet, sodass sie brechen können. Die Auswirkungen können Ausfälle bei komplexen motorischen Abläufen sein - wie beim Gehen, handwerklichen Tätigkeiten oder beim Sport. Sie können bereits ab dem 40. Bei zerebrale Amyloidangiopathie, Mikroblutungen in der Gehirnrinde, ist ein Überschuss des Proteins Beta-Amyloid für die Blutung verantwortlich. Es lagert sich in den Gefäßen ab und macht diese brüchig. Die Amyloidangiopathie beginnt meist erst ab Mitte 50, nur in seltenen Fällen deutlich früher. Folgen können hier ebenfalls Koordinationsschwierigkeiten sein. Betroffene leiden zudem häufig an steifen Gelenken und sogar Spastiken. In Summe schädigen die Blutungen das Gehirn und beeinträchtigen auf Dauer die Gehirnleistung. Werden die Mikroblutungen früh genug entdeckt, können sie teils rechtzeitig behandelt werden - beispielsweise durch blutdrucksenkende Medikamente. Durch regelmäßige Physio- und Ergotherapie lassen sich die Folgen eindämmen.

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Diagnose der zerebralen Amyloidangiopathie

Im klinischen Alltag werden international geltende Kriterien für die Diagnose einer CAA verwendet, die sich auf die Symptome des Patienten und eine MRT-Untersuchung des Kopfes stützen.

Die Diagnostik der zerebralen Amyloidangiopathie ist eine unbestrittene Domäne der MRT. Insbesondere die zerebralen Mikroblutungen sind ausschließlich auf blutsensitiven MRT-Sequenzen erkennbar. In diesen T2-gewichteten MRT-Aufnahmen sieht man bei den Betroffenen außerdem sehr oft Residuen von klinisch stummen SABs, die sich in Form einer sog. kortikalen superfiziellen Siderose darstellen.

Charakteristisch für eine CAA sind:

• Kleine und kleinste Blutungen im Gehirn (Mikroblutungen) in der Hirnrinde: Welche sich im MRT als kleine, runde bis ovale „Punkte“ kennzeichnen.
• Ablagerungen in Form von Eisen (Hämosiderin) an der Oberfläche des Gehirns: Diese MRT-Merkmale lassen sich mit bestimmten blutsensitiven MRT-Sequenzen sichtbar machen, die Radiologen und erfahrene Neurologen erkennen können.
• Lobäre Hirnblutungen: Ganz typisch für CAA sind Hirnlappen Blutungen, die als lobäre Blutungen bezeichnet werden. Somit kommt es zur Hirnrinden nahen (kortikale) Symptomatik wie Neglect (Aufmerksamkeitsstörung), Aphasie (Sprachstörung) und Hemianopsie (halbseitiger Gesichtsfeldausfall).

Die CAA gehört zu den zerebralen Mikroangiopathien, dem Überbegriff von Erkrankungen der kleinen Blutgefäße im Gehirn. Dafür typische Veränderungen sind neben den Blutungen ebenfalls im MRT erkennbar.

Wenn eine kleine Probe vom Hirngewebe unter dem Mikroskop untersucht wird, dann können die Amyloid-Ablagerungen in den Gefäßwänden identifiziert werden. Eine solche Untersuchung ist jedoch sehr invasiv, da dafür eine Hirnbiopsie benötigt wird. Daher wird dieses Verfahren in der klinischen Routine nicht angewendet.

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Weitere diagnostische Verfahren

• Liquoruntersuchung (CSF-Analyse): Die Liquoruntersuchung (CSF-Analyse) mittels Kreuzstich (Lumbalpunktion) liefert zusätzlich zum MRT Bild ergänzende Informationen, die vor allem zur Differenzierung von Alzheimer-Demnz und anderen Demenzen sehr hilfreich sind. Typischerweise ist bei der zerebralen Amyloidangiopathie das Amyloid beta 42 Protein sehr stark erniedrigt. Im Gegensatz dazu kann Aβ40 normal oder sogar erhöht sein.
• Amyloid-PET-Untersuchungen: Ergänzend können Blutuntersuchungen, eine Liquoranalyse oder spezielle Amyloid-PET-Untersuchungen hilfreich sein, um andere Ursachen auszuschließen oder das Vorliegen einer begleitenden Alzheimer-Erkrankung zu erkennen.

Therapie der zerebralen Amyloidangiopathie

Da die genaue Ursache der Erkrankung noch nicht bekannt ist, kann auch keine kausale Therapie erfolgen. Im Moment gibt es noch keinen kurativen Ansatz, die zerebrale Amyloidangiopathie kann nur symptomatisch therapiert werden. Ziel der Behandlung ist es, das Risiko weiterer Blutungen zu senken, die geistige Leistungsfähigkeit zu stabilisieren und die Lebensqualität möglichst lange zu erhalten.

Die Behandlung richtet sich nach Stadium und Schweregrad der Erkrankung:

Frühstadium - Vorbeugung und Stabilisierung

In einem frühen Stadium steht die Kontrolle der Risikofaktoren im Mittelpunkt. Ein optimal eingestellter Blutdruck ist entscheidend. In unserer Praxis achten wir darauf, dass der systolische Blutdruck unter 130 Millimeter Quecksilbersäule bleibt, ohne Kreislaufprobleme zu verursachen. Auch Diabetes, erhöhte Blutfette und Übergewicht sollten konsequent behandelt werden.

Es wird eine mediterrane, pflanzenbetonte Ernährung mit viel Gemüse, Obst, Vollkornprodukten, Fisch, Olivenöl und Nüssen empfohlen. Diese Ernährungsweise schützt die Gefäße, senkt Entzündungswerte und kann die Durchblutung im Gehirn verbessern. Regelmäßige Bewegung wie zügiges Gehen, Schwimmen oder Radfahren wirkt ebenfalls positiv auf die Gehirndurchblutung und die geistige Leistungsfähigkeit.

Kognitive Aktivierung ist ein weiterer wichtiger Baustein. Gedächtnistraining, Lesen, Gesellschaftsspiele oder Computerkurse helfen, das Gehirn aktiv zu halten.

Mittleres Stadium - Schutz und Symptomkontrolle

Wenn bereits Mikroblutungen oder erste neurologische Symptome bestehen, konzentriert sich die Therapie darauf, das Fortschreiten zu bremsen. Blutverdünnende Medikamente werden, wenn möglich, abgesetzt oder durch Alternativen ersetzt, da sie das Blutungsrisiko erhöhen. Die Anwendung von DOAKs (direkte orale Antikoagulanzien) bei Patienten mit zerebraler Amyloidangiopathie gehen mit einem hohen Risiko einher. Des Weiteren ist auch eine Thrombolyse, d.h. Aus diesen Gründen soll erst nach einem individuellen Nutzen-Risiko-Profil die Entscheidung getroffen werden. Die Verwendung von Gerinnungshemmern wie Aspirin bei CAA ist noch umstritten, da diese das Blutungsrisiko erhöhen.

Bei epileptischen Anfällen kommen moderne Antikonvulsiva wie Levetiracetam oder Lamotrigin zum Einsatz, die gut verträglich sind. Bei entzündlichen Verlaufsformen, die als Amyloidangiopathie mit assoziierter Entzündung bezeichnet werden, setzen wir entzündungshemmende Medikamente wie Glukokortikoide ein. Diese können die Entzündung eindämmen und Symptome teilweise rückbilden.

In dieser Krankheitsphase spielt die Unterstützung durch Physiotherapie, Gleichgewichtstraining und Ergotherapie eine wichtige Rolle, um Mobilität und Selbstständigkeit zu erhalten.

Spätes Stadium - Lebensqualität und Kompensation

Wenn die Erkrankung weiter fortgeschritten ist und bereits wiederholte Blutungen oder kognitive Einbußen bestehen, liegt der Schwerpunkt der Behandlung auf der Symptomkontrolle und der Lebensqualität.

Es wird auf eine stabile Blutdruckeinstellung, auf die Vermeidung weiterer Blutungen und auf die Unterstützung im Alltag geachtet. Neuropsychologische Therapie kann helfen, Gedächtnisfunktionen zu stabilisieren und den Alltag besser zu strukturieren. Angehörige werden in dieser Phase intensiv in die Betreuung einbezogen.

Medikamentöse Behandlung

Falls die Alzheimer-Krankheit die CAA begleitet, kann diese mit Antidementiva (Acetylcholinesterase-Hemmern oder Memantin) behandelt werden. Des Weiteren werden bei persistierenden und belastenden TFNEs, die die Lebensqualität der Patienten deutlich reduzieren, häufig Mittel eingesetzt, die sonst zur Behandlung von Epilepsien dienen.

Naturheilkundliche und komplementärmedizinische Ansätze

Naturheilkundlich kann die Behandlung in jedem schwere Schweregrad und Stadium durch durchblutungsfördernde und antioxidative Verfahren ergänzt werden. Dazu gehören Curcumin, Ginkgo-biloba-Extrakte, Omega-3-Fettsäuren und sekundäre Pflanzenstoffe, die entzündungshemmend wirken. Entspannungsverfahren wie Meditation, Yoga oder Tai Chi unterstützen die seelische Stabilität und verbessern die Durchblutung.

Empfehlungen für Patienten mit CAA

Patienten werden ermutigt ihr Leben genauso wie vor der Diagnose weiterzuführen. Die Patienten sollen keine Angst vor der Diagnose haben, die hemmend auf die Lebensführung wirken kann. Die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten sollte sehr kritisch überprüft und möglichst vermieden werden, da dies das Risiko für Hirnblutungen erhöht. Weitere konkrete Empfehlungen beziehen sich auf einen gesunden Lebensstil, wobei eine gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Verzicht auf Rauchen und Alkohol eine wichtige Rolle spielen. Erschütterungen des Kopfes z.B. durch Kopfbälle beim Fußball sollten vermieden werden.

Prognose der zerebralen Amyloidangiopathie

Die Prognose bei CAA ist sehr variabel. Dies hängt auch davon ab, ob es zu Blutungen kommt, wie groß die Blutungen sind und welche bleibenden Defizite daraus resultieren. Prinzipiell lässt sich jedoch sagen, dass die meisten Patienten mit der Erkrankung viele Jahre leben, und ein Teil von ihnen entwickelt im Verlauf ein demenzielles Syndrom durch den Abbau kognitiver Funktionen.

Die Prognose und Lebenserwartung hängt von unterschiedlichen Faktoren ab, unter anderem vom Schweregrad der Erkrankung, von der Häufigkeit von Hirnblutungen und von weiteren Begleiterkrankungen. Die unterschiedlichen Demenzformen sind an sich nicht lebensbedrohlich. Patientenratgeber der Facharztpraxis Neurologie mit Herz

Die zerebrale Amyloidangiopathie verläuft meist langsam und schleichend. Viele Betroffene leben viele Jahre mit der Erkrankung, ohne schwere Einschränkungen zu entwickeln, wenn die Risikofaktoren konsequent kontrolliert werden. Wiederholte Blutungen können jedoch zu bleibenden Schäden führen, weshalb eine gute Blutdruckeinstellung und eine enge ärztliche Betreuung entscheidend sind. Die entzündliche Sonderform kann bei rechtzeitiger Therapie mit Glukokortikoiden oft deutlich gebessert oder sogar gestoppt werden. Insgesamt hängt die Prognose stark von der individuellen Gefäßsituation, der Blutdruckkontrolle und der allgemeinen Gesundheit ab.

Aktuelle Forschung

Aktuell wird der Zusammenhang zwischen der zerebralen Amyloidangiopathie und Morbus Alzheimer sehr aktiv beforscht.

Es gibt derzeit keine Hinweise darauf, dass sich Antikörper-Medikamente gegen Amyloid-Ablagerungen, die zurzeit in klinischen Studien bei der Alzheimer-Krankheit überprüft werden, auch bei einer CAA positiv auswirken und die Amyloid-Ablagerungen in den Wänden der Hirngefäße reduzieren. Alzheimer-Patienten mit einer zusätzlichen CAA sind von diesen Studien bisher ausgeschlossen worden, da bei CAA das Auftreten einer seltenen, aber lebensbedrohlichen Nebenwirkung dieser Medikamente erhöht ist. Hierbei handelt es sich um CAA-ähnliche Hirnblutungen und Schwellungen, den sogenannten Amyloid-Related-Imaging-Abnormalities (ARIA), welche mittels MRT beobachtet werden. Bevor diese Medikamente bei CAA eingesetzt werden könnten, muss die Sicherheit einer solchen Therapie gewährleistet werden. Somit wird derzeit nicht empfohlen, diese Antikörper-Medikamente gegen Amyloid-Ablagerungen bei CAA einzusetzen.

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