Gynäkologische Karzinome umfassen eine Vielzahl von Krebserkrankungen, die die weiblichen Geschlechtsorgane betreffen. Obwohl Fortschritte in der Diagnostik und Therapie erzielt wurden, stellen ZNS-Metastasen (Zentralnervensystemmetastasen) weiterhin eine Herausforderung dar. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Leitlinien und Erkenntnisse zur Behandlung von ZNS-Metastasen bei gynäkologischen Karzinomen.
Grundlagen des Mammakarzinoms
Definition und Basisinformation
Das Mammakarzinom ist der häufigste maligne Tumor der Frau. Histologisch dominiert das invasiv duktale Karzinom.
Epidemiologie
In Deutschland wird die Zahl der Neuerkrankungen für das Jahr auf 75.200 geschätzt. Das Mammakarzinom macht 31,3% aller Krebserkrankungen bei Frauen aus mit einem mittleren Erkrankungsalter von 64 Jahren.
Pathogenese
Brustkrebs ist eine heterogene Erkrankung. Biologisch distinkte Subtypen korrelieren mit genetischer Belastung und dem Risiko für präkanzeröse Veränderungen. Sie sind zunehmend relevant für die Prognose und prädiktiv für den Einsatz unterschiedlicher Therapiestrategien.
Risikofaktoren
Das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, wird durch folgende Faktoren erhöht: genetisch, hormonell, toxisch, kontralaterales Mammakarzinom (Erstkarzinom).
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Vorbeugung
Die allgemeinen Empfehlungen zur Vorbeugung beziehen sich auf die bisher identifizierten, erworbenen Risikofaktoren: Übergewicht und postmenopausale Gewichtszunahme vermeiden, regelmäßige körperliche Bewegung, nicht rauchen, Verzicht auf exzessiven Alkoholkonsum.
Metastasierung gynäkologischer Karzinome
Gynäkologische Karzinome können sich in verschiedene Organe ausbreiten, wobei das ZNS eine weniger häufige, aber schwerwiegende Lokalisation darstellt. Die Metastasierung ins Gehirn oder Rückenmark kann zu erheblichen neurologischen Defiziten und einer verkürzten Lebenserwartung führen.
Diagnostik von ZNS-Metastasen
Die Diagnose von ZNS-Metastasen basiert in der Regel auf neurologischen Symptomen und bildgebenden Verfahren.
Anamnese und klinische Untersuchung
Eine sorgfältige Anamnese und neurologische Untersuchung sind entscheidend, um mögliche Symptome von ZNS-Metastasen zu erfassen. Dazu gehören Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Krampfanfälle, Schwäche oder Sensibilitätsstörungen.
Bildgebung
Die Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel ist das bildgebende Verfahren der Wahl zur Diagnose von ZNS-Metastasen. Sie ermöglicht eine detaillierte Darstellung des Gehirns und Rückenmarks und kann auch kleine Metastasen erkennen. In bestimmten Fällen kann eine Computertomographie (CT) des Schädels oder der Wirbelsäule als Alternative dienen, insbesondere wenn eine MRT nicht möglich ist.
Liquorzytologie
In einigen Fällen kann eine Liquorzytologie (Untersuchung des Nervenwassers) durchgeführt werden, um Krebszellen im ZNS nachzuweisen. Dies ist besonders relevant bei Verdacht auf eine leptomeningeale Metastasierung (Ausbreitung der Krebszellen in den Hirnhäuten).
Therapie von ZNS-Metastasen
Die Therapie von ZNS-Metastasen bei gynäkologischen Karzinomen ist komplex und erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Die Behandlungsstrategie hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Art des gynäkologischen Karzinoms, die Anzahl und Lokalisation der Metastasen, der Allgemeinzustand der Patientin und die Vorbehandlung.
Lokale Therapie
Operation
Eine operative Entfernung von einzelnen, gut zugänglichen ZNS-Metastasen kann in Betracht gezogen werden, um die neurologischen Symptome zu lindern und die Überlebenszeit zu verlängern.
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie ist eine wichtige Säule der Behandlung von ZNS-Metastasen. Sie kann in verschiedenen Formen eingesetzt werden:
- Ganzhirnbestrahlung (WBRT): Die Ganzhirnbestrahlung wird häufig bei multiplen ZNS-Metastasen eingesetzt. Sie kann die Symptome lindern und das Fortschreiten der Erkrankung verzögern.
- Stereotaktische Radiochirurgie (SRS): Die stereotaktische Radiochirurgie ermöglicht eine hochpräzise Bestrahlung von einzelnen Metastasen mit hoher Dosis. Sie ist besonders geeignet für kleine Metastasen in kritischen Hirnregionen.
- Stereotaktische Strahlentherapie (SRT): Die stereotaktische Strahlentherapie ist eine fraktionierte Form der SRS, bei der die Strahlendosis über mehrere Sitzungen verteilt wird.
Systemische Therapie
Chemotherapie
Die Chemotherapie kann bei einigen gynäkologischen Karzinomen, insbesondere beim Ovarialkarzinom, eine Rolle bei der Behandlung von ZNS-Metastasen spielen. Allerdings ist die Wirksamkeit der Chemotherapie im ZNS aufgrund der Blut-Hirn-Schranke oft begrenzt.
Zielgerichtete Therapie
Bei bestimmten gynäkologischen Karzinomen, die spezifische genetische Veränderungen aufweisen, können zielgerichtete Therapien eingesetzt werden. Diese Medikamente greifen gezielt in die Signalwege der Krebszellen ein und können das Wachstum der Metastasen hemmen.
Immuntherapie
Die Immuntherapie hat in den letzten Jahren bei verschiedenen Krebsarten, einschließlich einiger gynäkologischer Karzinome, vielversprechende Ergebnisse gezeigt. Immuncheckpoint-Inhibitoren können das Immunsystem aktivieren, um die Krebszellen im ZNS zu bekämpfen.
Palliativmedizin
Die Palliativmedizin spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Patientinnen mit ZNS-Metastasen. Sie konzentriert sich auf die Linderung von Symptomen, die Verbesserung der Lebensqualität und die Unterstützung der Patientinnen und ihrer Familien.
CUP-Syndrom
Definition und Basisinformationen
Der Begriff CUP-Syndrom (= Cancer of Unknown Primary, Krebserkrankung mit unbekanntem Primärtumor) bezeichnet ein vielgestaltiges onkologisches Krankheitsbild. Definiert ist es alshistologisch oder zytologisch gesicherter maligner TumorUrsprungstumor unbekannt/unsicher nach Abschluss der standardisierten Basisdiagnostik sowie erweiterter Diagnostik nach klinischen und histopathologischen Diagnostik.
Epidemiologie
Die Inzidenz geht seit der Jahrhundertwende in den westlichen Industrienationen zurück und liegt bei 4-15/100.000 Einwohner/Jahr, entsprechend 1-3% aller Tumorerkrankungen.
Pathogenese
Ätiologie und Pathogenese des CUP-Syndroms sind wissenschaftlich noch nicht richtig verstanden. So ist auch noch die prinzipielle Frage offen, ob CUP-Syndrome eine heterogene Gruppe verschiedener metastasierter Tumorerkrankungen darstellen, denen nur der fehlende Nachweis eines Primarius gemeinsam ist, oder ob sie eine eigene Entität mit charakteristischen biologischen Merkmalen darstellen.
Risikofaktoren
Rauchen erhöht die Inzidenz ohne Zweifel, mit einer Hazard Ratio zwischen 1,7 und 3,7). In mehreren, aber nicht allen Studien zeigt sich ein erhöhtes Risiko bei Diabetes mellitus sowie regelmäßigem Alkoholkonsum.
Aktuelle Leitlinien und Studien
Die Behandlung von ZNS-Metastasen bei gynäkologischen Karzinomen unterliegt einem ständigen Wandel, da neue Studien und Erkenntnisse die klinische Praxis beeinflussen. Es ist wichtig, sich an den aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften zu orientieren, wie z.B. der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) oder der European Society for Medical Oncology (ESMO).
Einschlusskriterien für Studien
Metastasiertes Mammakarzinom bis zu 5 klinisch manifeste (neue, progrediente, persistierende) Metastasen (eine LK-Metastasierung und ein umschriebenes Lokalrezidiv werden jeweils wie eine Metastase gewertet, d. h. es können auch lokoregional rezidivierte Mammakarzinome mit zusätzlicher hämatogener Metastasierung eingeschlossen werden). Als Metastasen zählen alle im Krankheitsverlauf aufgetretenen MetastasenHinweis: Wenn beispielweise bisher drei Metastasen bekannt waren und jetzt zwei neue hinzukommen, kann die Patientin rekrutiert werden, da die Gesamtzahl im Verlauf maximal 5 Metastasen beträgt. maximal 3 zerebrale Metastasen bekannt Indikation zur palliativen medikamentösen Therapie (endokrine Therapie und/oder Chemotherapie und/oder Behandlung mit anderen Substanzen) nach Leitlinien gegeben (Erstlinie oder weitere Therapielinien, ein spezielles Regime ist nicht vorgegeben) ECOG ≤2 Performance Status lokale Bestrahlung aller Metastasen möglich Vorliegen einer schriftlichen Einwilligungserklärung Alter ≥18 Jahre.
Ausschlusskriterien für Studien
Vorausgegangene Strahlentherapie, sofern dadurch eine Behandlung im Rahmen der Studie beeinträchtigt wird symptomatische Metastasen, die eine lokale Therapie aller Metastasen (z.B.Schmerzbestrahlung) erforderlich machen. Eine Bestrahlungsindikation (oderanderweitige lokale Therapie) an einzelnen Metastasen ist keinAusschlusskriterium; es muss aber wenigstens eine messbare Metastase ohneIndikation zur sofortigen lokalen Therapie vorhanden sein ZNS-Metastase(n) ohne extrazerebrale Metastasierung (in diesen Fällen ist einesofortige lokale Therapie zwingend) mehr als drei ZNS-Metastasen (keine Indikation zur rein lokalen Therapie nur derMetastasen, primäre Ganzhirnbestrahlung indiziert) multifokale Metastasierung in einem Organ mit Unmöglichkeit, die „doseconstraints“ für dieses Organ einzuhalten (z.B. in der Leber) ausschließlich regionale LK-Metastasierung ohne hämatogene Metastasen (indiesen Fällen ist eine lokale Therapie nach Leitlinien klar indiziert) relevante Komorbidität, sofern daraus Einschränkungen für die weitere Therapieresultieren Schwangerschaft und Stillzeit Geschäftsunfähigkeit bzw.
Das Leitlinienprogramm Onkologie
Die Deutsche Krebsgesellschaft hat im Jahr 2008 gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und der Stiftung Deutsche Krebshilfe das Leitlinienprogramm Onkologie gestartet. Ziel ist die Entwicklung und kontinuierliche Fortschreibung evidenzbasierter S3-Leitlinien in der Onkologie und dazugehörender laienverständlicher Patient*innenleitlinien.
Zervikale Lymphknotenmetastasen
Eine Sonderform stellen CUP-Syndrome mit zervikalen Lymphknotenmetastasen im oberen und mittleren Halsdrittel dar. Hier gelingt die Diagnose des Primärtumors bsd. bei HPV-positiven Tumoren häufiger.
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