Die Therapie der Zosterneuralgie, auch Post-Zoster-Neuralgie (PZN) genannt, stellt eine besondere Herausforderung in der Schmerzmedizin dar. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Therapieempfehlungen und Leitlinien zur Behandlung der PZN, wobei sowohl topische als auch systemische Therapieansätze berücksichtigt werden. Darüber hinaus werden spezielle Patientenfälle und Risikofaktoren betrachtet, um eine individualisierte Behandlungsstrategie zu ermöglichen.
Einführung
Die Varizella-Zoster-Virus-Infektion (VZV) manifestiert sich nach der Primärinfektion, meist im Kindesalter als Windpocken, durch eine Reaktivierung in den Spinal- oder Hirnnervenganglien. Ein wesentlicher Risikofaktor hierfür ist das steigende Lebensalter. Bei etwa 20 Prozent der über 60-Jährigen persistieren die Beschwerden länger als ein Jahr als Post-Zoster-Neuralgie (PZN). Prädiktive Faktoren für die Entwicklung einer PZN sind neben dem Lebensalter auch Schmerzen bereits vor dem Auftreten des Exanthems, ein stark ausgeprägtes Exanthem und ein hohes Schmerzniveau von Beginn der Infektion an.
Epidemiologie und Risikofaktoren der Varizella-Zoster-Virus-Infektion
Nach der Primärinfektion, meist im Kindes- bis Jugendalter mit dem klinischen Bild der Windpocken, persistieren die Varizella-Zoster-Viren latent bis zur Reaktivierung in den Spinal- oder Hirnnervenganglien. Ein wesentlicher Risikofaktor hierfür ist ein erhöhtes Lebensalter: während unter 20-Jährige eine Inzidenz von 1 pro 1.000 Personenjahre aufweisen, steigt diese ab dem 50. Lebensjahr deutlich an (5 pro 1.000 Personenjahre) und liegt bei über 85-Jährigen bei > 12 pro 1.000 Personenjahren [1]. In dieser Gruppe haben bereits mehr als die Hälfte einen Herpes Zoster. Bei ca. 20 Prozent der über 60-Jährigen persistieren die Beschwerden länger als ein Jahr als Post-Zoster-Neuralgie (PZN) [2].
Mit Beginn einer virustatischen Therapie wird die Virusreplikation gestoppt und ein Fortschreiten der Erkrankung gehemmt. Prädiktive Faktoren für die Entwicklung einer PZN sind neben dem Lebensalter auch Schmerzen bereits vor dem Auftreten des typischen Exanthems, das zudem stark ausgeprägt ist, und ein hohes Schmerzniveau von Beginn der Infektion an [3].
Fallbeispiel: Topische Therapie bei Post-Zoster-Neuralgie
Ein 78-jähriger Patient wurde 2018 in der interdisziplinären Schmerzambulanz mit anhaltenden Schmerzen rechts thorakal vorgestellt, insbesondere im Bereich unterhalb der rechten Mamma sowie der mittleren Brustwirbelsäule bei Zustand nach Varizella-Zoster-Infektion 2017. Die typischen Effloreszenzen begleitet von intensiven Schmerzen in den Segmenten Th3-5 rechts traten damals nach einem länger anhaltenden grippalen Infekt im Herbst auf. Es wurde ambulant erst nach einigen Tagen mit einer oralen antiviralen Therapie reagiert. Die topische Applikation einer trocknenden, auch lokalanästhetisch wirkenden, Zink-Lotion unterstützte damals die Abheilung der Bläschen.
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Anamnestisch bestand ein erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil mit einem langjährigen arteriellen Bluthochdruck, einer mit Statinen behandelten Hypercholesterinämie sowie ein anhaltender Nikotinabusus (40 py). Neben einer stabilen Angina pectoris mit Herzinsuffizienz NYHA II war auch eine vorübergehende cerebrale Ischämie (TIA) 2016 eruierbar, eine orale Plättchenaggregationshemmung war etabliert.
Der Patient schilderte im Erstkontakt kribbelnd-brennende Schmerzen rechts thorakal, intermittierend auch mit einschießenden, als „elektrisch“ beschriebenen Sensationen. Die Schmerzintensität wurde tagsüber mit NRS 4-5 (numerische Rating-Skala) im Durchschnitt angegeben, gegen Abend lag das Schmerzniveau bereits bei NRS 6 von 10. Der Nachtschlaf war schmerzbedingt erheblich beeinträchtigt mit Ein- und Durchschlafstörungen, eine Bettdecke wurde nicht toleriert, liegen war nur auf der linken Körperseite möglich. Die Schmerzen wurden durch das Tragen eines Hemdes deutlich verstärkt, sodass dies tagsüber in der Wohnung häufig vermieden wurde. Zusammen mit einer depressiven Verstimmung bedingt durch die chronische Schmerzsituation mündete dies bei einem eigentlich rüstigen und vielfältig interessierten älteren Herrn auch in einem sozialen Rückzug.
In der Untersuchung waren neben den narbigen Veränderungen nach Herpes-Effloreszenzen am rechten Brustkorb, eine ausgeprägte, schmerzhafte Überempfindlichkeit der Haut auf Berührung und Druck (Allodynie) sowie leichtes Kratzen mit einem Holzspatel (Hyperalgesie) im betroffenen und den angrenzenden Segmenten kranial und kaudal zu finden, bei ansonsten unauffälligem körperlichen Status. Neben der spontanen, klassischen Schmerzempfindung bei neuropathischen Schmerzsyndromen mit kribbelnden („Ameisenlaufen“) oder schmerzhaften Missempfindungen (Dysästhesie), oberflächlichen Brennschmerzen (verstärkt in Ruhe) und „elektrisch“ einschießenden Schmerzattacken, können in der Untersuchung auch Minus- und Plus-Symptome eruiert werden. Dazu gehören das Taubheitsgefühl bezüglich Berührung (Hypästhesie), Vibration (Pallhypästhesie) und Schmerz (Hypalgesie) sowie ein reduziertes Temperaturempfinden (Thermhypästhesie).
Noch während des ersten ambulanten Kontakts wurde mit einer topischen Therapie begonnen. Die Applikation von Lidocain-Salbe 5 % im zuvor ausgetesteten, empfindlichen Bereich zeigte eine unmittelbare analgetische Wirkung mit einer Schmerzreduktion bis NRS 1-2 nach ca. 30 Minuten. Aufgrund des positiven Ansprechens wurde zeitnah ein Termin für die Anwendung eines Capsaicin-Pflasters (Qutenza® 8 %) vereinbart.
Topische Therapieoptionen
Capsaicin
Capsaicin ist ein natürlicher Wirkstoff, der in Pflanzen der Gattung Capsicum vorkommt (Chili-, Pfeffer- und Paprika-Pflanzen). Je nach Konzentration und Dauer der Anwendung hat es eine brennend-wärmende, durchblutungsfördernde und gefäßerweiternde bis zu einer schmerzstillenden, antinozizeptiven und juckreizlindernden Wirkung [5]. Das lipophile Vanillylamid setzt am TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid 1) in der Zellmembran von sensiblen Nerven an und stimuliert an diesem Kationenkanal die Freisetzung von Neuropeptiden wie Substanz P. Dies führt in einem ersten Schritt zu schmerzhaften brennenden Sensationen zusammen mit einer deutlichen Durchblutungsförderung mit Rötung und Überwärmung der Haut.
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Capsaicin-haltige Salbe wird traditionell bei Muskelschmerzen und -verspannungen des Nackens bzw. der in der Lumbalregion auch aufgrund der durchblutungsfördernden Eigenschaften als „Wärme-Salbe“ angewendet. Hochkonzentriertes Capsaicin-Pflaster (8 %) kann bei peripheren neuropathischen Mono- und Polyneuropathien wie zum Beispiel Schmerzen nach einer Post-Zoster-Neuralgie sowie auch zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie der Füße angewendet werden [7].
Eine Capsaicin-Applikation setzt eine intakte Haut ohne Effloreszenzen voraus. Vor der Anwendung des achtprozentigen Capsaicin-Pflasters wird zunächst das schmerzhafte Haut-Areal sorgfältig ausgetestet (PinPrick und dynamisch) und mit einem Hautmarker angezeichnet sowie eine Schablone auf Klarsichtfolie erstellt. Im nächsten Schritt wird flächendeckend eine Lidocain-Salbe (5 %) für ca. 60 Minuten als Okklusivverband aufgetragen, wodurch zusammen mit einer optionalen oralen Analgetika-Gabe die unmittelbare nozizeptive Reaktion auf den scharfen Wirkstoff gelindert wird.
Im nächsten Schritt wird das nach Schablone exakt zugeschnittene Pflaster aufgeklebt und fixiert. Je nach Körperregion beträgt die Einwirkzeit 60 Minuten am Körperstamm und 30 Minuten an Händen und Füßen. Danach wird die behandelte Haut mit einem speziellen Reinigungsgel behandelt, um Rückstände des Wirkstoffs soweit wie möglich zu entfernen. Während der Applikation von Capsaicin ist darauf zu achten, dass auch das therapeutische Personal keinen direkten Kontakt mit dem Wirkstoff hat, insbesondere ein Kontakt mit Augen und Schleimhäuten ist dringend zu vermeiden. Eine ausreichende Lüftung im Behandlungsraum ist vorteilhaft, da bei Verwirbelung und Einatmung von Capsaicin eine Reizung der Atemwege bis hin zu Asthma-Anfällen ausgelöst werden kann. Die Nebenwirkungen Rötung, Juckreiz und brennender Schmerz an den behandelten Stellen klingen häufig innerhalb von ca. 24 Stunden ab. Die Anwendung von Cold Packs und lokalanästhetisch wirkender Salbe kann die Beschwerden lindern, ebenso die Einnahme von Nicht-Opioid-Analgetika für ein bis zwei Tage. Häufiger lässt sich auch eine vorübergehende Kreislaufreaktion im Sinne einer Hypertonie finden, eine intermittierende Blutdruckmessung sollte deshalb durchgeführt werden. Allerdings ist eine antihypertensive Medikation nur selten indiziert [8].
Drei Tage nach der Capsaicin-Pflaster-Anwendung stellte sich der Patient zur Evaluation in der Schmerzambulanz vor und berichtete über eine Reduktion des Schmerzniveaus bis NRS 1-2, intermittierend waren bei Ablenkung die Beschwerden auch für längere Zeit vollständig regredient. Aufgrund der über einen Zeitraum von ca.
Lidocain
Die Applikation von Lidocain-Salbe 5 % im zuvor ausgetesteten, empfindlichen Bereich zeigte eine unmittelbare analgetische Wirkung mit einer Schmerzreduktion bis NRS 1-2 nach ca. 30 Minuten.
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Systemische Therapieoptionen
Grundsätzlich ist bei einem neuropathischen Schmerz die Gabe eines Antikonvulsivums wie Gabapentin oder Pregabalin in allmählich ansteigender Dosierung zur Symptomkontrolle indiziert, kann im höheren Lebensalter unter anderem jedoch auch mit einem erhöhten Sturzrisiko assoziiert sein. Durch die Anwendung topischer Wirkstoffe bei neuropathischen Schmerzsyndromen können adjuvante orale Medikamente niedriger dosiert bzw. teilweise auch vermieden werden. Ausschlaggebend ist dabei eine regelmäßige Wiederholung der Capsaicin-Anwendung nach ca.
Antikonvulsiva
Für die medikamentöse Erstlinientherapie werden Antidepressiva oder Antikonvulsiva (Pregabalin oder Gabapentin) empfohlen.
Antidepressiva
Für die medikamentöse Erstlinientherapie werden Antidepressiva oder Antikonvulsiva (Pregabalin oder Gabapentin) empfohlen.
Opioide
Gemäß dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kommen nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) und/oder Opioide sowie ergänzend Koanalgetika, wie Antidepressiva und Antikonvulsiva, zum Einsatz.
Weitere Therapieansätze
Manche Betroffene profitieren von transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS). Besonders bei chronischen Verläufen ist eine multimodale Therapie mit psychoedukativen und -therapeutischen Elementen angezeigt. Bei sehr schweren therapieresistenten Verläufen evtl.
Besonderheiten bei älteren Patienten
Gerade bei älteren Menschen bestehen neben der Schmerzerkrankung weitere, vielfältige Vorerkrankungen, die einer spezifischen, auch medikamentösen Therapie bedürfen. Die Polypharmazie ist dabei ein unabhängiger Risikofaktor für weitere Komplikationen. Deshalb wird versucht, durch die Anwendung der topischen Wirkstoffe soweit möglich potenzielle Interaktionen und unter Umständen nachteilige Neben- bzw.
In der geschilderten Situation sollte aufgrund des kardiovaskulären Risikoprofils mit Verdacht auf eine Koronare Herzerkrankung bei stabiler Angina pectoris NYHA II und arterieller Hypertonie sowie einer vorübergehenden cerebralen Ischämie (TIA) 2016 auf den Einsatz von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAID) verzichtet werden, um nicht die Wahrscheinlichkeit für weitere kardiovaskuläre Ereignisse zu erhöhen. Zudem zeigen NSAID ebenso wie Metamizol bei einer Post-Zoster-Neuralgie kaum eine Wirkung.
Bedeutung der Impfung
Seit 2013 existiert mit Zostavax® ein attenuierter Lebendimpfstoff und seit März 2018 mit Shingrix® ein rekombinanter, adjuvantierter Subunit-Totimpfstoff in Deutschland zur Verhinderung des Herpes zoster und der Post-Zoster-Neuralgie. In zwei Zulassungsstudien an insgesamt fast 30.000 Personen überzeugte der Totimpfstoff mit einer Wirksamkeit von ≥ 90 % gegenüber Herpes zoster und von ≥ 89 % gegenüber chronischen Schmerzen und Post-Zoster-Neuralgie. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt aufgrund der hohen Schutzwirkung auch in höheren Altersklassen und der längeren Schutzdauer ausschließlich die Impfung mit dem Totimpfstoff.
Shingrix® ist zugelassen für Erwachsene ab einem Alter von 50 Jahren sowie ab einem Alter von 18 Jahren, sofern ein erhöhtes Risiko für Herpes zoster vorliegt. Das übliche Impfschema beträgt zwei Impfdosen im Abstand von zwei Monaten. Es liegen keine Daten vor, ob Auffrischungsimpfungen nach Abschluss der Grundimmunisierung erforderlich werden.
Laut Robert Koch-Institut (RKI) stellt die postherpetische Neuralgie (PHN) mit zwölf bis 20 % der Erkrankten die häufigste Komplikation dar. Ohne Impfung würden 33 von 100 Erwachsenen im Laufe ihres Lebens an Herpes zoster erkranken, im Vergleich zu nur drei von 100 Geimpften. Völlig vermeiden kann eine Impfung Herpes zoster nicht. Laut Hochrechnungen des RKI werden aber selbst bei einer Impfquote von nur 35 % bei Erwachsenen ab 60 Jahren immerhin 8 % der Herpes-zoster-Fälle und 9 % der PHN-Erkrankungen verhindert.
Virustatische Therapie
Die zurzeit in Deutschland zur antiviralen Behandlung des Zoster bei immunkompetenten Patienten zugelassenen Präparate Aciclovir (intravenös; oral), Brivudin (oral), Famciclovir (oral) und Valaciclovir (oral) sind bezüglich ihrer Wirksamkeit auf die kutanen Zosterläsionen nahezu gleichwertig. Klinische Studien weisen in Bezug auf die Dauer des zosterassoziierten Schmerzes (akuter Zosterschmerz und postzosterische Neuralgie) eine signifikant bessere Wirkung von Brivudin, Famciclovir und Valaciclovir im Vergleich zu Aciclovir (oral) aus. Für die orale Zostertherapie im Kindesalter ist nur Aciclovir zugelassen, weil klinische Studien fehlen. Entscheidend für den Therapieerfolg ist der frühzeitige Behandlungsbeginn innerhalb von 72 Stunden nach dem Auftreten der ersten Symptome. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Komplikationen ist auch zu einem späteren Zeitpunkt eine antivirale Behandlung zu empfehlen.
Standardtherapie des Zoster bei immunsupprimierten Patienten ist Aciclovir, intravenös verabreicht.
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