Methoden zur Entfernung von Zysten im Gehirn

Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über verschiedene Methoden zur Entfernung von Zysten im Gehirn, insbesondere Arachnoidalzysten, Pinealiszysten und Kolloidzysten. Es werden sowohl minimalinvasive als auch mikrochirurgische Techniken beschrieben, wobei auf die spezifischen Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren eingegangen wird.

Einführung in Hirnzysten

Hirnzysten sind gutartige, flüssigkeitsgefüllte Strukturen, die in verschiedenen Bereichen des Gehirns auftreten können. Die meisten Zysten sind asymptomatisch und werden zufällig bei bildgebenden Untersuchungen entdeckt. Symptomatische Zysten können jedoch eine Vielzahl von Beschwerden verursachen, darunter Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Gleichgewichtsstörungen, epileptische Anfälle und neurologische Ausfälle. Die Behandlung von Hirnzysten hängt von der Art, Größe, Lokalisation und den verursachten Symptomen ab.

Arachnoidalzysten

Was sind Arachnoidalzysten?

Arachnoidalzysten sind angeborene, gutartige Hohlräume, die mit Nervenwasser gefüllt sind und eine Duplikatur der Arachnoidea (Spinnengewebshaut, innerste Hüllschicht des Gehirns, weiche Hirnhaut) darstellen. Sie können überall im Gehirn vorkommen, am häufigsten im Bereich der Sylvischen Fissur (ca.

Ursachen und Symptome

Arachnoidalzysten entstehen, wenn sich in der Arachnoidea, einer der drei feinen Häute, die das Gehirn und das Rückenmark umgeben, eine Ausstülpung bildet. Diese kann sich daraufhin mit Liquor, der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit, füllen und zu einer Zyste heranwachsen. Primäre Arachnoidalzysten sind in der Regel angeboren und entstehen während der Entwicklung des Fötus im Mutterleib. Sekundäre Arachnoidalzysten treten hingegen infolge einer Verletzung, einer Entzündung, eines Tumors oder einer Gehirnoperation auf.

Viele Arachnoidalzysten verursachen keine Symptome und werden erst zufällig bei medizinischen Untersuchungen entdeckt. Wenn Arachnoidalzysten jedoch Beschwerden hervorrufen, variieren diese je nach Art der Zyste.

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Intrakranielle Arachnoidalzysten können sich wie folgt bemerkbar machen:

• Kopfschmerzen
• Epileptische Anfälle
• Erhöhter Hirndruck (Symptome: Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen)
• Sehstörungen
• Hormonelle Störungen
• Halbseitensymptomatik (Symptome, die nur auf einer Körperseite auftreten)
• Bei Säuglingen: Zunahme des Kopfumfangs möglich
• Bei Kindern und Jugendlichen: Entwicklungsverzögerung möglich

Spinale Arachnoidalzysten können die folgenden Symptome verursachen:

• Ausstrahlende Schmerzen in Arme oder Beine
• Lähmungserscheinungen
• Sensibilitätsstörungen
• Gangunsicherheit
• Störungen von Blasen- und Mastdarmfunktion

Diagnose

Typischerweise werden Arachnoidalzysten durch bildgebende Verfahren wie Computertomografie (CT-Scan) oder Magnetresonanztomografie (MRT) diagnostiziert. Die Kernspintomografie (MRT) ist die Untersuchungsmethode der Wahl, da sie die Zysten in drei Ebenen darstellen und die Lagebeziehung zu wichtigen anatomischen Strukturen beurteilen kann. Mit flusssensitiven Aufnahmen kann der Hirnwasserfluss in der Zyste dargestellt werden. Die Galassi-Klassifikation bietet eine Möglichkeit, um Arachnoidalzysten einzuordnen und zu beschreiben. Dieses System teilt Arachnoidalzysten, die sich in der mittleren Schädelgrube befinden (der häufigste Ort für intrakranielle Zysten), in drei Typen auf.

Behandlungsmethoden

Einer operativen Behandlung werden nur symptomatische Arachnoidalzysten zugeführt. Asymptomatische, zufällig entdeckte Arachnoidalzysten bedürfen im Normalfall keiner Therapie, ggf. sollten sie mittels bildgebender Verfahren kontrolliert werden. Für die operative Behandlung einer Arachnoidalzyste stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, die alle zum Ziel haben, eine Kommunikation zwischen Zyste und natürlicher Liquorzirkulation herzustellen. Ziel der Behandlung ist die Ableitung des Zysteninhaltes in die Hirnkammern (Ventrikel) oder in die basalen Zisternen, die ebenfalls Nervenwasser (Liquor) führen und ableiten. Dazu ist die Schaffung einer dauerhaften Verbindung von der Arachnoidalzyste zu den normalen Liquorräumen im Gehirn erforderlich.

Folgende operative Verfahren stehen zur Verfügung:

• Endoskopische Fensterung: Bei diesem minimalinvasiven Verfahren wird über ein kleines Bohrloch im Schädel ein Endoskop eingeführt. Unter endoskopischer Sicht wird die Zyste eröffnet und eine Verbindung zu den normalen Liquorräumen geschaffen. Dies ermöglicht den Abfluss des Zysteninhalts und die Normalisierung der Hirnwasserzirkulation. An unserer Klinik werden folgende Eingriffe im Gehirn endoskopisch durchgeführt:
  • „Fensterung“ von Zysten, zum Beispiel Arachnoidalzysten
• Mikrochirurgische Fensterung: Bei diesem Verfahren wird die Zyste über eine offene Operation mikrochirurgisch eröffnet und mit den normalen Liquorräumen verbunden.
• Shunt-Anlage: In seltenen Fällen kann eine Shunt-Anlage erforderlich sein, um den Zysteninhalt in eine andere Körperhöhle (z.B. Bauchraum) abzuleiten. Da die Zysten mit Nervenwasser gefüllt sind, stellt auch die Therapie mittels Shunt-Anlage (siehe Hydrozephalus) eine Option dar.

Die Wahl des geeigneten Verfahrens hängt von der Größe, Lokalisation und den anatomischen Gegebenheiten der Zyste ab.

Pinealiszysten

Was sind Pinealiszysten?

Pinealiszysten sind gutartige zystische Strukturen, die aus der Zirbeldrüse (Pinealis) entstehen. Ab einer bestimmten Grösse kommt es zur Einengung des benachbarten Aquäduktes (Verbindung zwischen der 3. und 4. Hirnwasserkammer) mit einer Störung der Hirnwasserzirkulation und Entstehung eine Verschluss-Hydrocephalus.

Ursachen und Symptome

Pinealiszysten manifestieren sich meist im Kindes- oder jungen Erwachsenenalter durch klinische Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen oder Gleichgewichtsstörungen. Oft besteht eine intermittierende Symptomatik, die wahrscheinlich durch eine Ventilwirkung der Zyste verursacht wird. Häufig sind Pinealiszysten jedoch Zufallsbefunde und nicht für die Symptomatik verantwortlich, die zur Bildgebung führte.

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Diagnose

Die Kernspintomographie (MRT) ist die Bildgebung der Wahl, da man sowohl die Zyste als auch den Aquaedukt exakt beurteilen kann. Asymptomatische Pinealiszysten, die klein sind und keine Liquorzirkulationsstörung verursachen, sollten regelmässig durch eine zerebrale Bildgebung (MRT) kontrolliert werden.

Behandlungsmethoden

Symptomatische Zysten, die eine Liquorzirkulationsstörung verursachen, sollten operiert werden. Prinzipiell stehen zwei Operationsmethoden zur Verfügung.

Folgende operative Verfahren stehen zur Verfügung:

• Endoskopische Zystenfensterung: Bei erweitertem Ventrikelsystem bevorzugen wir die rein endoskopische Technik. Bei der rein endoskopischen Technik erfolgt die Operation „von Vorne“, über ein an der Stirn-Haar-Grenze angelegtes Bohrloch. Nach navigationsgestütztem Einführen eines Endoskopes in die 3. Hirnkammer wird die Pinealiszyste unter endoskopischer Sicht mit speziellen Instrumenten eröffnet und weit gefenstert, ein Tumor biopsiert oder entfernt. Eine komplette Entfernung wird meist nicht durchgeführt.
• Mikrochirurgische Zystenentfernung: Bei engen Hirnkammern wird die Zyste mikrochirurgisch über einen Zugang „von Hinten“, zwischen Kleinhirn und Kleinhirnzelt in sitzender Lagerung eröffnet und entfernt. Dabei wird ein Schlüssellochzugang am Hinterkopf angelegt und der Zyste in endoskopisch-assistierter Technik offen operierend erreicht. Bei kompletter Zystenentfernung sind keine weiteren Kontrollen notwendig.

Die Wahl des geeigneten Verfahrens hängt von der Größe, Lokalisation und den anatomischen Gegebenheiten der Zyste ab.

Kolloidzysten

Was sind Kolloidzysten?

Kolloidzysten treten typischerweise im vorderen oberen Bereich der dritten Hirnwasserkammer (Ventrikel) auf. Es handelt sich um gutartige zystische Strukturen, jedoch können sie durch die Blockade der Verbindung zwischen den Seitenventrikeln und dem 3.

Ursachen und Symptome

Die typischen Symptome, wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Gleichgewichtsstörungen oder Einschränkungen der Konzentration und des Gedächtnis, entstehen durch einen chronisch erhöhten Hirndruck auf Grund der gestörten Hirnwasserzirkulation. Entsteht durch den Verschluss der Hirnwasserwege ein akuter Hirndruckanstieg kann es zu Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma.

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Diagnose

Auf Grund der klinischen Symptome wird häufig als erster Schritt, wegen der Kürze der Untersuchung, einen Computertomographie (CT) durchgeführt. Hierbei zeigt sich die Zyste typischerweise als hyper- oder hypodense Läsion am Dach des dritten Ventrikels, eventuell mit begleitenden Zeichen einer gestörten Hirnwasserzirkulation (erweiterte Hirnwasserräume). Um die Zyste genau darzustellen, wird wenn möglich eine Kernspinntomographie (MRI) angefertigt. Kleinere asymptomatische Kolloidzysten, die keine Hirnwasserzirkulationsstörung verursachen, sollten in regelmäßigen Abständen bildgebend (mit MRI) kontrolliert werden, um die Größe und Form im Verlauf zu beurteilen.

Behandlungsmethoden

Zysten, die durch eine gestörte Hirnwasserzirkulation symptomatisch werden, sollten baldmöglichst operiert werden. Eine Entfernung der Zyste ist ebenfalls indiziert, wenn sich in den Bildern bereits Hinweise auf eine gestörte Hirnwasserzirkulation finden, jedoch noch keine Symptome aufgetreten sind, da ein akuter Verschluss der Hirnwasserwege, durch den plötzlichen Aufstau des Hirnwassers, fatale Folgen haben kann. Prinzipiell stehen zwei Operationsmethoden zur Verfügung.

Folgende operative Verfahren stehen zur Verfügung:

• Mikrochirurgische Zystenentfernung: Kolloidzysten können einerseits über eine Kraniotomie (Schädeleröffnung) mikrochirurgisch entfernt werden. Diese Therapie galt lange als Standardverfahren, verursacht jedoch eine nicht unerhebliche operationsbedingte Belastung.
• Endoskopische Zystenentfernung: In unserer Klinik favorisieren wir deswegen ein minimalinvasives rein endoskopisches Verfahren. Dabei wird ein spezielles Endoskop in den vorderen Anteil der seitlichen Hirnwasserkammer eingeführt. Der optimale Zugang wird unter Zuhilfenahme der Neuronavigation geplant. So kann die Kolloidzyste unter rein endoskopischer Sicht mit millimetergrossen Instrumenten (endoskopische Scheren, Fasszangen, Koagulationselektroden, Absaugkatheter) entfernt werden. Der Vorteil der endoskopischen Methode liegt darin, dass durch den endoskopischen Zugang weniger Hirngewebe geschädigt wird, als bei der offenen Operation und der Zugang durch den Schädel wesentlich kleiner ist (Bohrloch statt Kraniotomie).

Stereotaktische Verfahren

Die Stereotaxie stellt innerhalb der Neurochirurgie ein Teilgebiet dar, bei welcher meist rahmengeführt nach spezialisierter Schnittbildgebung über ein eine wenige Millimeter große Öffnung in der Schädeldecke Operationen minimalinvasiv im Gehirn durchgeführt werden können. Dies erlaubt der stereotaktischen Neurochirurgie jeden Punkt des Gehirns mit einem geringen Zugangstrauma ansteuern zu können.

Anwendungsbereiche der Stereotaxie

• Onkologische Stereotaxie: Die onkologische Stereotaxie befasst sich mit der minimalinvasiven Diagnostik von und Lokaltherapie von Tumorerkrankungen des Gehirns.
  • Stereotaktische Biopsie: Die stereotaktische Biopsie ermöglicht die sichere und gering invasive Gewebeentnahme von tiefgelegenen und nicht sinnvoll offen zu entfernenden Tumoren oder auch bei unklaren Prozessen anderer Ursache (z.B. Autoimmunerkrankungen, Entzündungen). Dies ist auch in sonst schwer zugänglichen Hirngebieten wie dem Hirnstamm oder dem Kleinhirn möglich. Mit einer stereotaktisch gewonnenen Gewebeprobe kann eine sehr sichere neuropathologische Diagnose gestellt werden.
  • Stereotaktische Laserablation (LITT): Bei der stereotaktischen Laserablation (LITT, laser interstitial thermal therapy) können kleinere, offen chirurgisch nicht gut oder nicht sicher erreichbare Tumorherde behandelt werden. Hierbei wird ein Laserkatheter zielgenau über eine 3mm Öffnung im Schädel in das zu behandelnde Areal eingebracht und für die Dauer der Behandlung am Knochen befestigt. Hiernach erfolgt die Laserbehandlung im intraoperativen Kernspintomographen (MRT). Unter kontinuierlichen Überwachung der Bildgebung und der Temperaturentwicklung um den Laserkatheter ist es möglich das gewünschte Areal so stark zu erhitzen, dass Tumorzellen zerstört und das umliegende Gehirn geschützt werden kann, um das Risiko für das Auftreten neuer Symptome durch die Behandlung zu reduzieren. Am Ende der Behandlung wird der Katheter entfernt und die kaum sichtbare Wunde verschlossen. Die stereotaktische Laserablation kann auch zur Behandlung spezieller Epilepsieformen oder bei therapieresistenten Entzündungen nach Bestrahlung (sog. Radionekrosen) verwendet werden.
  • Stereotaktische Einlage von Kathetern und Drainagen: Des weiteren erlaubt die stereotaktische Neurochirurgie die millimetergenaue Einlage von Kathetern und Drainagen in Hirnkammer, Zysten oder Raumforderungen. Dies kann zur Drainage von Hirnwasser (sog. Shunt-Operation), zur Gabe von Medikamenten in die Hirnwasserräume (sog.
• Funktionelle Stereotaxie: Die funktionelle Stereotaxie befasst sich mit der Behandlung von Erkrankungen des Gehirns bei denen Funktionsstörungen vorliegen.
  • Tiefe Hirnstimulation (THS): Bei der Tiefen Hirnstimulation (THS, engl. deep brain stimulation oder DBS) werden Elektroden zur Dauerstimulation in Hirnbereiche implantiert, die meist einige Zentimeter unter der Hirnoberfläche liegen. Der hier abgegebene schwache Stromimpuls soll die in ihrer Funktion gestörten Nervenzellkreisläufe wieder in einen normaleren Zustand versetzen. Die Kontrolle der Lage der Hirnelektroden erfolgt in Heidelberg immer durch eine intraoperative Bildgebung, damit die Grundlage für eine möglichst optimale Therapie gelegt werden kann. Die Hirnelektroden werden dann an implantierbare Neurostimulatoren als Energiequelle angeschlossen. Die Tiefe Hirnstimulation wird am häufigsten bei Patient*innen mit Bewegungsstörungen angewandt. Hierzu gehören der essentielle Tremor, die Parkinson-Krankheit und die Dystonie. Durch dieses neuromodulative Verfahren lassen sich nicht nur die Bewegungssymptome der Grunderkrankung deutlich verbessern, sondern auch die oft nebenwirkungsträchtigen Medikamenteneinnahmen reduzieren und die Lebensqualität der Betroffenen steigern. In der Neurochirurgischen Universitätsklinik Heidelberg kann die Tiefe Hirnstimulation durch langjährige Erfahrung und Spezialisierung in den meisten Fällen komplett in Vollnarkose durchgeführt werden, sodass auf einen Wachzustand während der Operation verzichtet werden kann.
  • Stimulation der Hirnrinde: Bei dieser Form der Stimulation wir eine Stimulationselektrode unter der Kopfhaut implantiert und am Schädel befestigt. Die elektrische Stimulation kann erkrankte Gebiete der Hirnrinde zum Beispiel bei bestimmten Epilepsieformen stimulieren und hiermit die Anzahl oder Schwere der epileptischen Anfälle reduzieren. Eine Schädelöffnung oder Operation des Gehirns ist hierbei nicht notwendig.
  • Stereotaktische Applikation von Medikamenten: Deutschlandweit bislang einzigartig ist die in der Neurochirurgischen Universitätsklinik Heidelberg mögliche, stereotaktische Applikation von Medikamenten als erste restorative Therapien bei einer seltenen Form des kindlichen Parkinsonismus (Aminosäuredecarboxylase-Mangel). Hierbei werden gezielt Therapeutika (Gentherapie, Stammzelltherapie) in Bereiche des Gehirn injiziert, um dort Ihre Wirkung zu entfalten und die Zellen wieder anzuregen z.B. Botenstoffe des Gehirns zu produzieren.

Hydrozephalus (Wasserkopf)

Von einem Hydrocephalus (Wasserkopf) spricht man, wenn eine Störung der Hinwasserzirkulation besteht und das Hirnwasser auf Kosten des Hirnvolumens im Kopf zunimmt. Ist der Abbau (Resorption) des Hirnwassers z.B. durch eine Blutung, Infektion oder altersbedingt gestört, entsteht ein sogenannter malresorptiver oder kommunizierender Hydrozephalus. Im Falle einer Abflussblockade des Hirnwassers aus den Hirnwasserkammern spricht man von einem Verschluss-Hydrocephalus oder Hydrocephalus occlusus.

Malresorptiver Hydrozephalus

Bei dem malresorptiven Hydrocephalus wird das überschüssige Hirnwasser aus den erweiterten Hirnkammern in eine andere Körperhöhle abgeleitet: es wird ein Shunt angelegt. Der Shunt besteht aus einem zentralen Katheter in den Ventrikeln, einem einstellbaren Shuntventil und einem peripheren Ableitkatheter. Als Standard wird die Ableitung in den Bauchraum vorgenommen, es wird ein sog. ventrikulo-peritonealer Shunt angelegt. Bei einem malresorptiven Hydrocephalus wird in unserem Zentrum die Anlage des ventrikuloperitonealen Shuntes mit dem Endoskop kontrolliert. So wird bei der navigationgestützte Punktion des Hirnventrikels mit einem millimeterdünnen sog. „Shuntskop“ die optimale Lage des Zentralkatheters überprüft. Der periphere Ableitkatheter wird unter Kontrolle der Bauchspiegelung (Laparoskopie) in die Bauchhöhle geführt. So ist eine größere Bauchöffnung (Laparotomie) nicht notwendig, die operationsbedingte Belastung wird deutlich geringer.

Verschlusshydrozephalus

Beim Verschlusshydrozephalus kann das Hirnwassers aus den inneren Hirnwasserkammern nicht in den äußeren Hirnwasserräumen abfließen. Häufigste Ursache ist eine membranöse Verschluss zwischen dem dritten und vierten Ventrikel im sog. Aqueductus cerebri. Der membranöse Aqueductverschluss ist häufig angeboren, so entwickeln sich die Symptome langsam und schleichend. Eine akuter Hydrocephalus entsteht, wenn die Verbindung zwischen den einzelnen Liquorräumen plötzlich durch einen Tumor oder durch Blutungen verschlossen ist und das Hirnwasser nicht abfließen kann. Die typischen Symptome des plötzlichen Verschlusshydrocephalus sind Kopf- und Nackenschmerzen (anfangs meist morgens), Übelkeit und Erbrechen sowie Sehstörungen. Die Beschwerden nehmen rasch, nicht selten mit tragischer Dynamik zu und führen letztendlich zur Bewusstseinseintrübung.

Beim Verschlusshydrozephalus wird eine sog. Ventrikulozisternostomie durchgeführt. Dabei wird der Boden des III. Ventrikels unter endoskopischer Sicht eröffnet, um einen Umgehungskreislauf für den Liquor innerhalb des Hirnwassersystems herzustellen. Das Endoskop über ein Bohrlochtrepanation in die Hirnwasserkammern einführt, der optimale Eintrittspunkt und die Trajektorie werden mit der Hilfe des Navigationsgerätes definiert. Da die Hirnventrikel mit klarem Nervenwasser gefüllt sind, bietet sich eine gute Sicht auf die anatomischen Strukturen der Kammern.

Hypophysenchirurgie

Wenn eine Raumforderung im Bereich der Hypophyse festgestellt wurde, empfehlen wir eine persönliche Vorstellung in unserer Hypophysensprechstunde. Neben der Aufnahme ihrer Krankengeschichte sowie ihrer klinischen Beschwerden werden die Befunde und das Krankheitsbild mit ihnen besprochen. Sofern eine Operation erforderlich wird, werden Sie über die Operationstechnik und die Risiken des operativen Eingriffes aufgeklärt.

Die transsphenoidale (transnasale) Operation ist bei den meisten Hypophysentumoren die Behandlung der ersten Wahl. Diese kann mikrochirurgisch, endoskopisch oder kombiniert erfolgen. Unsere Klinik besitzt eine große Erfahrung in der Hypophysenchirurgie mit über 150 transnasalen Operationen jährlich.

Der operative Zugang und die Tumorentfernung erfolgen schonend (minimal-invasiv). Bei ausgedehnten Tumoren kommen die intraoperative Kernspintomographie und die Neuronavigation zum Einsatz.

Zusammenfassung

Die Entfernung von Zysten im Gehirn erfordert eine sorgfältige Abwägung der verschiedenen Behandlungsmethoden, unter Berücksichtigung der Art, Größe, Lokalisation und Symptome der Zyste. Minimalinvasive Techniken wie die endoskopische Fensterung und die stereotaktische Chirurgie haben in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen, da sie mit geringeren Risiken und einer schnelleren Genesung verbunden sind. Die mikrochirurgische Entfernung bleibt jedoch in bestimmten Fällen die Methode der Wahl. Die Entscheidung für die geeignete Behandlungsmethode sollte immer in enger Absprache mit einem erfahrenen Neurochirurgen getroffen werden.

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