Epilepsien gehören zu den häufigsten schweren neurologischen Erkrankungen. Der Grundpfeiler der Behandlung sind anfallssuppressive Medikamente (ASM). Etwa zwei von drei Patientinnen werden mit ASM anfallsfrei. Auch wenn mithilfe von ASM eine langjährige Anfallsfreiheit erreicht wird, spricht man nicht von einer „Heilung“ der Erkrankung. Eine Epilepsie gilt als überwunden (oder „ausgestanden“, „abgeklungen“ - im englischen Original „resolved“), wenn Patientinnen 10 Jahre anfallsfrei waren und mindestens in den letzten 5 Jahre kein ASM eingenommen haben.
Einführung
Die Frage, ob und wann ein ASM abgesetzt werden kann, ist für anfallsfreie Patientinnen von wesentlicher Bedeutung. Das Absetzen eines ASM sollte nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung gemeinsam von Ärztin und Patientin entschieden werden. Im Folgenden geben wir einen Überblick über aktuelle Studien zum Rezidivrisiko für Anfälle nach dem Absetzen eines ASM bei erwachsenen Patientinnen mit Epilepsie.
Nutzen des Absetzens von ASM
Der Nutzen des Absetzens eines ASM kann in einem Wegfall etwaiger Nebenwirkungen und Wechselwirkungen und somit in der Verbesserung der Lebensqualität bestehen. Nebenwirkungen bei der Langzeitbehandlung mit ASM können neuropsychologische und -psychiatrische (kognitive Beeinträchtigung, Depressionen, Reizbarkeit), neurologische (Schwindel, Doppelbilder, Tremor) als auch allgemeine, z. B. internistische (Übelkeit, Leberschädigungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) oder teratogene Aspekte umfassen. Die Häufigkeit angegebener Nebenwirkungen variiert in Abhängigkeit von der Art ihrer Erhebung. Spontan berichten 10-40 % der Patientinnen über Nebenwirkungen. Unter Verwendung strukturierter Screeningfragebögen geben 60-90 % der Patientinnen Nebenwirkungen ihrer ASM an. Oftmals werden Nebenwirkungen von Patient*innen subjektiv nicht wahrgenommen, und sie werden erst deutlich, wenn das ASM abgesetzt wurde. Dies gilt insbesondere für kognitive Beeinträchtigungen durch ASM.
ASM haben zudem potenzielle Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Vor allem die Interaktion von Substanzen wie Lamotrigin mit hormonellen Kontrazeptiva ist von hoher klinischer Relevanz. Darüber hinaus sind einige ASM, wie Carbamazepin und Phenytoin, Induktoren bestimmter Zytochrom-P450-Isoenzyme. Sie können z. B. die Wirksamkeit oraler Antikoagulanzien sowie antiviraler oder antibiotischer Medikamente beeinflussen.
Darüber hinaus kann die langjährige Einnahme von ASM die Lebensqualität der Patientinnen reduzieren, und das Absetzen kann die Lebensqualität verbessern. Damit einhergehend kann sich auch eine von Patientinnen empfundene Stigmatisierung wegen der täglichen Einnahme von ASM durch deren Absetzen bessern. In spezifischen Fällen können durch das erfolgreiche Absetzen von ASM und nach mehrjähriger anfallsfreier Beobachtungszeit auch berufliche Einschränkungen wegfallen.
Lesen Sie auch: Weisse Hirnsubstanz: Ursachen der Abnahme verstehen
Ein weiterer Nutzen des Absetzens von ASM ist die Reduktion von Kosten für das Gesundheitssystem im Allgemeinen sowie für die Patientinnen bei Zuzahlungspflicht im Besonderen. Die direkten Kosten von Epilepsien für die Gesellschaft und das Gesundheitssystem betrugen schon vor 10 Jahren ca. 1700 € pro Patientin und Jahr, mehr als die Hälfte der Kosten entfällt auf ASM.
Risiken des Absetzens von ASM
Den dargestellten Nutzen stehen Risiken eines Absetzversuchs gegenüber, die durch das Auftreten eines erneuten epileptischen Anfalls und die damit verbundenen Folgen entstehen. Neben den unmittelbaren Risiken jedes epileptischen Anfalls (u. a. Verletzungsgefahr) können Anfälle auch psychosoziale Folgen haben (z. B. Verlust des Arbeitsplatzes, Einschränkung der Mobilität). Darüber hinaus besteht die Gefahr, dass Patientinnen mit einem Anfallsrezidiv nach dem Absetzen von ASM trotz erneuter Einnahme nicht wieder anfallsfrei werden. Einem systematischen Review mit 14 Studien zufolge konnte bei 19 % der Patientinnen in dieser Konstellation keine erneute Anfallskontrolle erreicht werden. Das Wiederauftreten eines Anfalls nach dem Absetzen von ASM kann relevante psychosoziale Auswirkungen haben.
Evidenzlage zum Anfallsrezidivrisiko
Die Evidenzlage hinsichtlich des Risikos für ein Anfallsrezidiv nach dem Absetzen von ASM im Vergleich zur Fortführung von ASM ist bei erwachsenen Patient*innen mit Epilepsie gering. Es gibt zwei randomisierte kontrollierte Studien, in beiden Studien war ein anfallsfreies Intervall vor dem Absetzen des ASM in Monotherapie von mindestens 2 Jahren gefordert.
Die größere der beiden Studien ist vom Medical Research Council in Großbritannien durchgeführt worden und war eine randomisierte kontrollierte, aber nicht doppelt-verblindete Studie. Von gut 1000 Patientinnen mit Epilepsie wurde bei der Hälfte über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten das ASM ausgeschlichen, die andere Hälfte wurde unverändert mit einem ASM weiterbehandelt. Der Anteil der Patientinnen mit einem Anfallsrezidiv betrug 24 Monate nach Absetzen des ASM 41 %, unter Weitereinnahme des ASM lag das Risiko bei 22 %.
Die zweite und einzige randomisierte kontrollierte, doppelt-verblindete Studie wurde in Norwegen mit insgesamt 160 Patientinnen durchgeführt. Bei den 79 Patientinnen, bei denen das ASM abgesetzt wurde, betrug die Rate an Anfallsrezidiven nach 12 Monaten 15 %, unter Fortführung des ASM (n = 81) lag diese bei 7 %. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen 12 Monate nach Absetzen der ASM war jedoch statistisch nicht signifikant (RR 2,46; 95 %-KI: 0,85-7,08; p = 0,095).
Lesen Sie auch: Den Hirndruck natürlich reduzieren
Faktoren, die das Rezidivrisiko beeinflussen
Basierend auf den erwähnten Studien kann das Absetzen eines ASM nach einer Mindestdauer von 2 Jahren Anfallsfreiheit erwogen werden. Das Risiko eines erneuten Anfalls nach dem Absetzen des ASM sinkt, je länger Patient*innen anfallsfrei waren. In einer Metaanalyse wurden acht unabhängige Risikofaktoren für ein Anfallsrezidiv identifiziert:
- Längere Dauer der Epilepsie bis zur klinischen Remission
- Höhere Anzahl epileptischer Anfälle bis zur klinischen Remission
- Kürzeres anfallsfreies Intervall bis zum Absetzen
- Höheres Lebensalter bei Krankheitsbeginn
- Entwicklungsverzögerung bzw. intellektuelle Beeinträchtigung
- Abnormer neurologischer Untersuchungsbefund
- Epilepsietyp
Basierend auf den Prädiktoren der hier genannten Metaanalyse kann das individuelle Risiko für Anfallsrezidive 2 und 5 Jahre nach Absetzen abgeschätzt werden. Bei der Abschätzung des Risikos für ein Anfallsrezidiv nach dem Absetzen des ASM stellen auch die Epilepsieart und das Epilepsiesyndrom relevante Faktoren dar.
So ist bei in der Kindheit beginnenden genetischen Epilepsien, wie der Absence-Epilepsie oder der Rolando-Epilepsie, die Chance sehr hoch, dass es nach langjähriger Anfallsfreiheit auch nach dem Absetzen einer ASM zu keinem erneuten Anfall kommt. Dagegen ist die Wahrscheinlichkeit für ein Anfallsrezidiv nach dem Absetzen eines ASM bei Patientinnen mit einer fokalen Epilepsie mit struktureller Läsion im MRT, insbesondere einer Hippokampussklerose, oder bei Patientinnen mit einer juvenilen myoklonischen Epilepsie (JME), dem häufigsten Syndrom innerhalb der genetisch generalisierten Epilepsien, hoch. In einer Studie mit 84 Patientinnen mit fokaler Epilepsie hatten nach dem Absetzen des ASM 38 % der Patientinnen mit einem normalen MRT und 72 % der Patient*innen mit Hippokampusatrophie im MRT ein Anfallsrezidiv.
Bei Patientinnen mit einer JME galt über Jahrzehnte das Dogma, dass bei sehr hohem Rezidivrisiko ASM lebenslang eingenommen werden müssen. Eine Reihe von Studien, hat dieses Paradigma aber in den letzten Jahren relativiert, bis zu 25 % der Patientinnen waren nach dem Absetzen des ASM mindestens 5 Jahre anfallsfrei. In einer Metaanalyse mit 2518 Patientinnen mit JME wurde bei 368 Patientinnen das ASM abgesetzt. Von diesen Patient*innen hatten 73 % (95 %-KI 67-78 %) innerhalb der nächsten 5 Jahre ein Anfallsrezidiv.
Vorgehensweise beim Absetzen von ASM
Patient*innen sollten darüber aufgeklärt werden, dass ASM nur nach ärztlicher Rücksprache abgesetzt werden sollten, um das Risiko für einen Status epilepticus oder Entzugsanfälle zu minimieren. Belastbare Daten für Erwachsene zur Dauer der Dosisreduktion bis zum Absetzen des ASM fehlen bislang. In neuropädiatrischen Studien fand sich im Vergleich von schnellem (innerhalb von 4 bis 6 Wochen) und langsamem (innerhalb von 9 bis 12 Monaten) Absetzen des ASM kein Unterschied in der Rate von Anfallsrezidiven.
Lesen Sie auch: Wie man Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion vorbeugt
In der einzigen Studie mit 48 erwachsenen Patientinnen mit fokaler oder generalisierter Epilepsie, der Studie „RApid versus SLOW withdrawal (RASLOW)“, wurde bei 25 Patientinnen das ASM langsam über 160 Tage (Reduktion der ASM-Dosis um 20 % alle 40 Tage) und bei 23 Patientinnen schneller über 60 Tage (Reduktion der ASM-Dosis um 20 % alle 15 Tage) abgesetzt. Nach einem medianen Beobachtungszeitraum von knapp 1 Jahr kam es bei drei Patientinnen in der Gruppe mit langsamem Absetzen und bei einer Patient*in in der Gruppe mit schnellem Absetzen zu einem Anfallsrezidiv.
Einige ASM weisen jedoch entweder wegen Gewöhnung (GABAerge Substanzen wie Benzodiazepine, Phenobarbital, Primidon) oder aufgrund ihres Wirkmechanismus (Vigabatrin als irreversibler Hemmstoff der GABA-Transaminase) bei schneller Reduktion der Dosis oder sofortigem Absetzen ein erhöhtes Risiko für Entzugsanfälle auf. Patient*innen müssen darüber aufgeklärt werden, dass für die Dauer des Absetzens und für 3 Monate nach der letzten Einnahme des zuvor in Monotherapie eingenommenen ASM keine Fahreignung für Kraftfahrzeuge besteht.
Zusätzliche diagnostische Maßnahmen
Einer der unabhängigen Risikofaktoren für ein Anfallsrezidiv nach dem Absetzen von ASM ist der Nachweis interiktaler epileptiformer Muster im EEG noch unter der Einnahme von ASM, dies gilt insbesondere für Patient*innen mit genetisch generalisierter Epilepsie. Bei dieser Epilepsieart ist daher ein Routine-EEG vor dem etwaigen Absetzen des ASM sinnvoll. Ein Langzeit-EEG über mindestens 24 h kann die Sensitivität für interiktale epileptiforme Muster erhöhen, ist aber wegen der limitierten Ressourcen in der Mehrzahl der Fälle nicht umsetzbar.
Nachsorge
Nach Beendigung eines ASM sollten Patientinnen für mindestens 2 Jahre von ihren behandelnden Neurologinnen regelmäßig gesehen werden, um nach klinisch diskreten Anfällen wie fokalen bewusst erlebten nichtmotorischen Anfällen (früher: Aura) und Myoklonien bei genetisch generalisierten Epilepsien zu fragen.
Patientenpräferenzen und ärztliche Unsicherheiten
Patientinnen und Ärztinnen sind auch nach mehrjähriger Anfallsfreiheit oft gegenüber dem Absetzen von ASM ambivalent. Zwischen 55-76 % der Patientinnen, denen ärztlicherseits ein Absetzen ihres ASM empfohlen wurde, entschieden sich in zwei Studien dagegen und bevorzugen eine weitere Einnahme des ASM. Gründe der Patientinnen gegen ein Absetzen von ASM trotz Anfallsfreiheit umfassen das Gefühl, gut auf das ASM eingestellt zu sein, die Sorge vor einem Anfallsrezidiv mit der Konsequenz der - wenn auch nur vorübergehenden - fehlenden Fahreignung und ggf. beruflichen Einschränkungen.
Auf der anderen Seite bestehen auch auf professioneller Seite Unsicherheiten, Patientinnen hinsichtlich des Absetzens eines ASM adäquat zu beraten, und ein Absetzversuch wird von ärztlicher Seite eher selten thematisiert. In einer Studie aus Norwegen wurde nur bei 60 von 186 (32 %) Patientinnen, die seit mindestens 5 Jahren anfallsfrei waren, über ein Absetzen des ASM gesprochen. In zwei weiteren größeren retrospektiven Studien war nur bei der Hälfte der Patientinnen ein gemeinsames Gespräch mit Ärztinnen über das Absetzen des ASM dokumentiert.
Lamotrigin: Besonderheiten
Lamotrigin gehört zur Gruppe der Phenyltriazine und entfaltet seine Wirkung unter anderem über die Hemmung spannungsabhängiger Natriumkanäle und eine Reduktion der neuronalen Erregbarkeit. Lamotrigin interagiert mit dem Metabolismus oraler Kontrazeptiva: Der Lamotrigin-Plasmaspiegel sinkt unter hormonaler Kontrazeption meist deutlich und auch die Plasmakonzentrationen der hormonalen Kontrazeptiva können leicht sinken. Während der Schwangerschaft steigt die Lamotrigin-Clearance meist stark an, so dass die Serumkonzentration absinkt.
Lamotrigin kann bei manchen Formen der Epilepsie Krämpfen vorbeugen, indem er die Überaktivität des Gehirns mindert. Bei Epilepsie wird das Mittel häufig mit einem weiteren Antiepileptikum kombiniert. Reize wie Wärme, Druck oder Licht erregen Sinneszellen und Nervenfasern. Ist der ankommende Reiz stark genug, leitet eine Zelle des Nervensystems ihn gleich weiter an die nächste. Für den Austausch mit der nächsten Zelle verwendet sie Botenstoffe, die durch Natrium freigesetzt werden. Epilepsie ist eine Erkrankung, bei der das ganze Gehirn oder Teile davon übermäßig aktiv sind und zu viele Signale weitergeben. Diese Aktivität löst die epileptischen Anfälle aus. Lamotrigin hemmt die Weiterleitung der Erregung.
Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören: Schwindel, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Hautausschläge, Übelkeit oder Erbrechen und aggressives Verhalten. Sehr selten kann es nach Therapiebeginn zu einer sehr heftigen Medikamentenreaktion kommen, die lebensgefährlich sein kann.
Lamotrigin wechselwirkt vor allem mit anderen Antiepileptika. Daher ändert die Ärztin häufig die Dosis, wenn ein Antiepileptikum hinzukommt. Frauen, die eine Antibabypille nehmen, sollten das ihrer Ärztin oder ihrem Arzt mitteilen; denn manche Präparate mindern die Wirkung von Lamotrigin. Umgekehrt kann dieses die Wirkung mancher „Pille“ reduzieren.
Bei Epilepsie sollte die Behandlung nie abrupt beendet werden! Das kann im schlimmsten Fall einen epileptischen Anfall auslösen oder die Epilepsie verschlimmern. Ist ein Absetzen geplant, kann die Dosis schrittweise in Rücksprache mit der Ärztin oder dem Arzt verringert werden.
tags: #abnahme #epilepsie #lamotrigin