Keine Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion: Ursachen, Behandlung und Prävention

Eine Lumbalpunktion ist ein häufiger medizinischer Eingriff, der zur Diagnose verschiedener Erkrankungen des zentralen Nervensystems eingesetzt wird. Obwohl der Eingriff in der Regel sicher ist, kann es in einigen Fällen zu Komplikationen kommen, insbesondere zu Kopfschmerzen nach der Punktion. Dieser Artikel befasst sich mit den Ursachen, Symptomen, der Behandlung und den Präventionsmaßnahmen für Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion, um Patienten und medizinischem Fachpersonal ein umfassendes Verständnis dieser Problematik zu vermitteln.

Was ist eine Lumbalpunktion?

Die Lumbalpunktion (LP) ist ein invasiver Eingriff, bei dem Liquor cerebrospinalis (CSF), auch bekannt als Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit, entnommen wird. Sie wird diagnostisch eingesetzt, um den Liquor zu untersuchen oder den Liquordruck zu messen. Ebenso kann sie therapeutisch eingesetzt werden, um Medikamente intrathekal zu verabreichen oder Kontrastmittel für Myelographien zu verabreichen.

Der Liquor ist eine klare Flüssigkeit, von der etwa 150 ml bei einem Erwachsenen in den Liquorräumen des Gehirns und des Wirbelkanals zirkulieren. Diese Flüssigkeit versorgt Teile des Gehirns mit Sauerstoff und Nährstoffen, insbesondere solche, die keine eigene Blutversorgung haben. Zudem schützt sie das Gehirn innerhalb des knöchernen Schädels vor Erschütterungen und sorgt für statischen Auftrieb, sodass wichtige Gefäße und Nerven an der Schädelbasis nicht vom Eigengewicht des Gehirns zusammengedrückt werden.

Ursachen von Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion

Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion, auch als postpunktionelle Kopfschmerzen (PPH) oder Post-Dural-Puncture-Headache (PDPH) bezeichnet, sind eine häufige Komplikation. Die Hauptursache für diese Kopfschmerzen ist ein Liquorverlust durch das Punktionsloch in der Dura (der harten Hirnhaut). Dieser Liquorverlust führt zu einem verminderten Liquordruck, was wiederum zu einer Zugwirkung an den Hirnhäuten, Hirnnerven und Blutgefäßen führt.

Die Pathogenese ist nicht gänzlich verstanden. Es ist bekannt, dass durch die Punktion der Dura ein Leck entstehen kann, durch welches CSF in den Subarachnoidal-Raum gelangen kann, so dass letztlich eine Abnahme von Liquorvolumen- und -druck entsteht. Es ist weiterhin unklar, ob der Schmerz durch aus dem Liquorverlust resultierende arterielle und venöse Gefäßdilatation entsteht, oder ob eine mechanische Stimulation schmerz-empfindlicher Strukturen ursächlich ist.

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Ein Pneumozephalus, also das Eindringen von Luft in den Schädel, kann ebenfalls eine seltene iatrogene Komplikation nach einer Lumbalpunktion darstellen. Dies entsteht potenziell durch den Ablass größerer Mengen Liquor sowie Lagewechsel im Rahmen einer Druckmessung, wodurch intermittierend ein Unterdruck im intraspinalen Raum mit Ventilmechanismus entsteht.

Risikofaktoren für postpunktionelle Kopfschmerzen

Die Wahrscheinlichkeit, einen PDPH nach einer Punktion zu entwickeln, hängt stark von verschiedenen Faktoren ab:

• Größe und Art der Punktionsnadel: Größere Nadeln und solche mit schneidender Spitze erhöhen das Risiko.
• Alter: Jüngere Patienten sind häufiger betroffen.
• Geschlecht: Frauen neigen eher zu postpunktionellen Kopfschmerzen.
• BMI: Ein niedriger Body-Mass-Index (BMI) kann das Risiko erhöhen.
• Schwangerschaft: Schwangere Frauen haben ein höheres Risiko.
• Vorgeschichte von Kopfschmerzen: Personen, die bereits häufig unter Kopfschmerzen leiden, sind anfälliger.
• Anzahl der Punktionsversuche: Eine traumatische Punktion mit mehreren erfolglosen Versuchen erhöht das Risiko.

Symptome von Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion

Der typische postpunktionelle Kopfschmerz ist lageabhängig. Das bedeutet, er tritt oder verstärkt sich innerhalb von 15 Minuten nach dem Aufsetzen oder Aufstehen und bessert sich oder verschwindet innerhalb von 15 Minuten nach dem Hinlegen. Die meisten PatientInnen beklagen einen neuen Kopfschmerzen, häufig eher im Bereich des Hinterkopfs und Nackens.

Weitere Symptome können sein:

• Nackensteifigkeit
• Übelkeit und Erbrechen
• Schwindel
• Sehstörungen (z.B. verschwommenes Sehen, Lichtscheu)
• Hörstörungen (z.B. Tinnitus, Hörminderung)
• Rückenschmerzen
• Schmerzen und sensorische Störungen in den Beinen

In einigen Fällen können die Kopfschmerzen chronisch werden und über Monate oder sogar Jahre anhalten.

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Diagnose von postpunktionellen Kopfschmerzen

Treten die Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion auf und verschlimmern sie sich beim Aufrichten, ist die Diagnose meist eindeutig. Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung sind entscheidend. In seltenen Fällen können bildgebende Verfahren wie MRT des Gehirns oder der Wirbelsäule erforderlich sein, um andere Ursachen auszuschließen oder Komplikationen wie eine epidurale Liquoransammlung oder einen Pneumozephalus zu erkennen.

Behandlung von Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion

Die Behandlung von postpunktionellen Kopfschmerzen zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und den Liquorverlust zu stoppen. Es gibt verschiedene konservative und invasive Behandlungsmöglichkeiten:

Konservative Behandlung

• Bettruhe: Obwohl eine strikte Bettruhe nicht zwingend erforderlich ist und das Auftreten von Kopfschmerzen nicht verhindert, kann sie in der akuten Phase helfen, die Beschwerden zu lindern. Die Lagerung sollte an die Ausprägung der Symptome angepasst werden. Häufig macht die entsprechende Flach- bzw. Kopftieflagerung eine Gabe von Analgetika, Antiemetika und Sedativa überflüssig.
• Flüssigkeitszufuhr: Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, idealerweise intravenös, kann die Regeneration des Liquors anregen. Die übermäßige Gabe von Volumen ist jedoch nicht indiziert.
• Schmerzmittel: Leichte bis moderate Schmerzen können mit rezeptfreien Schmerzmitteln wie Paracetamol oder Ibuprofen behandelt werden.
• Koffein: Koffein kann in einigen Fällen helfen, die Kopfschmerzen zu lindern. Es wirkt vasokonstriktorisch und kann den Liquordruck vorübergehend erhöhen. Koffein kann oral (z.B. als Tabletten oder Kaffee) oder intravenös verabreicht werden.
• Theophyllin: Theophyllin ist ein weiteres Medikament, das zur Behandlung von postpunktionellen Kopfschmerzen eingesetzt werden kann. Es wirkt ähnlich wie Koffein, hat aber potenziell stärkere Nebenwirkungen.

Invasive Behandlung

• Epiduraler Blutpatch (EBP): Der epidurale Blutpatch ist die wirksamste Behandlungsmethode bei postpunktionellen Kopfschmerzen, die auf konservative Maßnahmen nicht ansprechen. Dabei wird eine kleine Menge Eigenblut des Patienten in den Epiduralraum in der Nähe der Punktionsstelle injiziert. Das Blut gerinnt und verschließt das Liquorleck, wodurch der Liquordruck wiederhergestellt wird. Der epidurale Blutpatch führt in den meisten Fällen zu einer raschen und deutlichen Besserung der Symptome. Dadurch sistiert die Symptomatik in 80-96% in kürzester Zeit.
• Andere Medikamente: In einigen Fällen können auch andere Medikamente wie Gabapentin, Hydrocortison oder Sumatriptan zur Behandlung von postpunktionellen Kopfschmerzen eingesetzt werden. Die Evidenz für die Wirksamkeit dieser Medikamente ist jedoch begrenzt.
• Lidocain per MAD: Aktuelle Fallberichte zeigen, dass die Gabe von Lidocain per MAD (Mucosal Atomization Device) eine schnelle und persistierende Wirkung auf die Symptome haben kann.

Prävention von Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion

Es gibt verschiedene Maßnahmen, die ergriffen werden können, um das Risiko von Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion zu verringern:

• Verwendung atraumatischer Nadeln: Atraumatische Nadeln (z.B. Sprotte-Nadeln) mit einer speziellen Spitze, die die Dura nicht schneidet, sondern die Fasern auseinanderdrängt, reduzieren das Risiko eines Liquorlecks.
• Verwendung von Nadeln mit kleinem Durchmesser: Nadeln mit einem kleineren Durchmesser (z.B. 22G oder 25G) verursachen kleinere Punktionslöcher und verringern das Risiko eines Liquorverlusts.
• Sorgfältige Punktionstechnik: Eine korrekte Punktionstechnik mit möglichst wenigen Punktionsversuchen ist entscheidend, um das Risiko von Komplikationen zu minimieren. Die Punktion darf nur von einem sehr erfahrenen Arzt, der diese Technik sicher beherrscht durchgeführt oder angeleitet werden. Es wird unter „sterilen Bedingungen“ gearbeitet, das bedeutet die Haut wird gründlich desinfiziert und die Hautstelle wird mit einem sterilen Tuch abgeklebt.
• Reinsertion des Mandrins: Nach der Punktion sollte der Mandrin (der Draht, der in der Nadel steckt) vor dem Entfernen der Nadel wieder eingesetzt werden, um das Punktionsloch zu verschließen.
• Aufklärung des Patienten: Patienten sollten vor der Lumbalpunktion über die möglichen Risiken und Komplikationen, einschließlich postpunktioneller Kopfschmerzen, aufgeklärt werden. Sie sollten auch darüber informiert werden, welche Maßnahmen sie ergreifen können, um das Risiko zu verringern und die Symptome zu lindern.

Psychosoziale Aspekte

Die lange Krankheitsdauer, die Vielzahl an frustrierenden Arztkontakten, die Fehldiagnosen und unzureichenden Therapien bedeuten auch eine psychische Belastung. Arbeitswelt und Sozialleben sind beeinträchtigt. Nicht zu vernachlässigen ist auch die stattgehabte und teilweise noch anhaltende psychosoziale Belastung. Daher sollte auch die psychische Gesundheit der Patienten berücksichtigt und gegebenenfalls eine psychologische Betreuung angeboten werden. Die intensive Betreuung und Anbindung der Patientin an die Anästhesie ist wichtig. Die Patientin soll regelmäßig visitiert werden. Es ist - auch trotz vorheriger Aufklärung - wichtig die Umstände in Ruhe zu erklären und gleich zu vermitteln, dass man eine Lösung für das Problem finden wird.

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