Die Alzheimer-Krankheit stellt eine der größten Herausforderungen im Bereich der neurodegenerativen Erkrankungen dar. Obwohl bis heute keine Heilung möglich ist, gibt es eine Reihe von Medikamenten und nicht-medikamentösen Therapien, die darauf abzielen, den Krankheitsverlauf zu verlangsamen, Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen sowie ihrer Angehörigen zu verbessern. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die aktuellen Behandlungsansätze, insbesondere die Rolle von Acetylcholinesterase-Hemmern, sowie über neue Entwicklungen in der Alzheimer-Forschung.
Aktuelle medikamentöse Behandlungsansätze bei Alzheimer
Die medikamentöse Behandlung der Alzheimer-Krankheit konzentriert sich hauptsächlich auf die Linderung von Symptomen und die Verlangsamung des kognitiven Abbaus. Dabei kommen verschiedene Wirkstoffgruppen zum Einsatz, die je nach Stadium der Erkrankung und individuellen Bedürfnissen des Patienten ausgewählt werden.
Antikörper-Medikamente: Ein neuer Therapieansatz
Ein vielversprechender neuer Ansatz in der Alzheimer-Therapie sind Antikörper-Medikamente, die direkt an einer der möglichen Krankheitsursachen ansetzen: schädliche Proteinablagerungen im Gehirn, sogenannte Amyloid-Plaques. Leqembi (Wirkstoff: Lecanemab) war das erste in der EU zugelassene Antikörper-Medikament zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit, kurz darauf wurde auch Kisunla (Wirkstoff: Donanemab) zugelassen. Beide sind seit Herbst 2025 in Deutschland erhältlich.
Diese Medikamente richten sich ausschließlich an Menschen im frühen Alzheimer-Stadium, also bei leichter kognitiver Beeinträchtigung (MCI) oder beginnender Demenz. Vor Beginn der Behandlung sind ein Gentest sowie der Nachweis von Amyloid-Ablagerungen (Liquoruntersuchung oder PET-Scan) erforderlich. Leqembi wird alle zwei Wochen als Infusion verabreicht, Kisunla alle vier Wochen. Die Behandlung erfolgt in spezialisierten Zentren.
Antidementiva: Acetylcholinesterase-Hemmer und Glutamat-Antagonisten
Antidementiva können helfen, den geistigen Abbau zu verlangsamen und die Selbstständigkeit länger zu erhalten. Es gibt zwei Wirkstoffgruppen, die je nach Stadium der Erkrankung zur Anwendung kommen: Acetylcholinesterase-Hemmer und Glutamat-Antagonisten.
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Acetylcholinesterase-Hemmer: Verbesserung der Signalübertragung im Gehirn
Acetylcholinesterase-Hemmer verbessern die Signalübertragung im Gehirn, indem sie den Abbau des Botenstoffs Acetylcholin hemmen. Sie kommen bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz zum Einsatz. Zu den gängigen Acetylcholinesterase-Hemmern gehören:
- Donepezil (z. B. Aricept®)
- Rivastigmin (z. B. Exelon®) - auch als Pflaster
- Galantamin (z. B. Reminyl®)
Bis zu 5000 Acetylcholin-Moleküle werden im synaptischen Spalt durch AChE pro Sekunde gespalten. Acetylcholin als "Mutter der Neurotransmitter" hat größte Bedeutung für die gesamten ZNS-Funktionen.
Glutamat-Antagonisten: Schutz der Nervenzellen vor Überstimulation
Memantin wird bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz verordnet. Es schützt Nervenzellen vor einer Überstimulation durch Glutamat, einen wichtigen Botenstoff im Gehirn.
Mögliche Nebenwirkungen von Antidementiva sind unter anderem Übelkeit, Durchfall, Schwindel oder Unruhe.
Ginkgo biloba: Pflanzliche Unterstützung der kognitiven Funktionen
Neben Antidementiva kann auch der pflanzliche Wirkstoff Ginkgo biloba zur Unterstützung der kognitiven Funktionen eingesetzt werden. Der Extrakt aus den Blättern des Ginkgo-Baums gilt als gut verträglich, kann aber Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten haben. Deshalb sollte die Einnahme immer ärztlich abgeklärt werden. Laut der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz.
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Neuroleptika: Behandlung von Verhaltenssymptomen
Neuroleptika werden bei bestimmten Begleiterscheinungen der Alzheimer-Krankheit eingesetzt. Dazu gehören herausfordernde Verhaltensweisen wie plötzliche Wutausbrüche sowie Halluzinationen und Wahnvorstellungen. Wegen möglicher Nebenwirkungen ist der Einsatz von Neuroleptika mit Vorsicht zu bewerten. Die Wirksamkeit von Neuroleptika, insbesondere von Substanzen der zweiten Generation, bei schweren Verhaltensstörungen und psychotischen Symptomen konnte in einer Reihe von randomisierten kontrollierten Studien gezeigt werden. Jedoch schließt ihr Nebenwirkungsprofil ein erhöhtes Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse und Mortalität ein, so dass eine aktualisierte kritische Nutzen-Risiko-Bewertung dieser Substanzklasse erforderlich ist.
Antidepressiva: Linderung von Depressionen
Depressionen treten bei Menschen mit Demenz häufig auf und sollten behandelt werden, da sie sich negativ auf die Lebensqualität und die geistige Leistungsfähigkeit auswirken können. Die S3-Leitlinie Demenzen von Februar 2025 empfiehlt zur Behandlung von Depressionen bei Alzheimer-Demenz den Einsatz von Mirtazapin oder Sertralin. Die Auswahl des Medikaments sollte individuell erfolgen, da manche Antidepressiva unerwünschte Nebenwirkungen haben können - zum Beispiel ein erhöhtes Sturzrisiko oder eine verstärkte Blutungsneigung. Neben Medikamenten können kognitive Verhaltenstherapie, Bewegungstherapie oder Musiktherapie helfen, depressive Symptome zu lindern.
Die Rolle von Acetylcholinesterase-Hemmern im Detail
Acetylcholinesterase-Hemmer (AChE-Hemmer) spielen eine zentrale Rolle in der symptomatischen Behandlung der Alzheimer-Krankheit. Sie wirken, indem sie den Abbau von Acetylcholin im synaptischen Spalt verlangsamen. Acetylcholin ist ein wichtiger Neurotransmitter, der für die Signalübertragung zwischen Nervenzellen im Gehirn unerlässlich ist. Bei Alzheimer-Patienten ist die Konzentration von Acetylcholin oft reduziert, was zu kognitiven Beeinträchtigungen führt.
Wirkmechanismus der Acetylcholinesterase-Hemmer
Acetylcholinesterase-Hemmer blockieren das Enzym Acetylcholinesterase, das für den Abbau von Acetylcholin verantwortlich ist. Dadurch erhöht sich die Konzentration von Acetylcholin im synaptischen Spalt, was die cholinerge Neurotransmission verstärkt und die kognitiven Funktionen verbessern kann.
Evidenzbasierte Wirksamkeit von Acetylcholinesterase-Hemmern
Die Wirksamkeit von Acetylcholinesterase-Hemmern bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz ist durch zahlreiche placebokontrollierte Studien und Metaanalysen umfassend belegt. Diese Studien zeigen, dass AChE-Hemmer die kognitiven Fähigkeiten und die Alltagskompetenz der Patienten verbessern oder stabilisieren können. Klinische Merkmale bei Patienten mit demenztypischem cholinergem Defizit umfassen u. a. kognitive Störungen mit Verwirrtheit, visuelle Halluzinationen und EEG-Verlangsamung.
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Die Ergebnisse neuester Studien belegen die signifikante Verbesserung der Kognition (nach Skalen wie ADAS-cog, MMST, DAD), der Alltagskompetenz und der demenzassoziierten Verhaltensstörungen bei Alzheimer-Patienten, die konsequent mit Donepezil behandelt wurden. Außerdem kann die Heimeinweisung durch die Therapie mit dem AChE-Hemmer um bis zu zwei Jahre verzögert werden. Da der Pflegeaufwand deutlich sinkt, verringert sich u. a. auch die Stressbelastung der Betreuer.
Galantamin: Ein AChE-Hemmer mit zusätzlichen Eigenschaften
Galantamin (Reminyl®) ist ein selektiver, reversibler, kompetitiver Acetylcholinesterase-Inhibitor. Seine pharmakodynamischen Eigenschaften beruhen auf einer reversiblen Hemmung der Acetylcholinesterase durch direkte Bindung an das aktive Zentrum sowie einer allosterischen Modulation der nicotinischen Acetylcholin-Rezeptoren durch Bindung an die modulatorische APL(Allosteric potentiating ligand)-Struktur. Als allosterischer Modulator verändert Galantamin die Effekte des Agonisten Acetylcholin am Rezeptor. Durch diese Teileigenschaft wird zusätzlich und unabhängig von den AChE-inhibitorischen Eigenschaften eine Verstärkung der cholinergen Effekte induziert.
Diese Modulation der Nicotinrezeptoren durch Galantamin führt präsynaptisch führt zu einer Ausschüttung mehrerer Neurotransmitter (z.B. Glutamat und GABA), postsynaptisch verstärkt sie die Bindung von Acetylcholin an den nicotinergen Rezeptor. Alle Wirkkomponenten tragen zur Kompensierung des Mangels an Acetylcholin bei.
Nichtkognitive Symptome und AChE-Hemmer
Verhaltensauffälligkeiten und andere nichtkognitive Symptome sind über den Krankheitsverlauf der Alzheimer-Demenz hinweg hoch prävalent und belasten sowohl die Patienten als auch deren Angehörige und professionelle Pflegekräfte in erheblichem Ausmaß. Ein präventiv ausgelegter pharmakologischer Therapieansatz könnte die frühzeitige Anwendung von Acetylcholinesterase-Inhibitoren sein, die bisher primär mit Blick auf kognitive Effekte, Alltagskompetenzen und klinischen Gesamteindruck bei Patienten mit Alzheimer-Demenz eingesetzt werden.
Daten zu nichtkognitiven Symptomen bei Alzheimer-Demenz, die in randomisierten kontrollierten klinischen Studien als sekundäre Endpunkte erhoben wurden, weisen auf günstige Effekte von Acetylcholinesterase-Inhibitoren hin. In der vorliegenden Arbeit wird am Beispiel des Wirkstoffs Galantamin, der zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz zugelassen ist, die gegenwärtige Studienlage zur Wirksamkeit auf nichtkognitive Symptome dargestellt und diskutiert.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen von AChE-Hemmern
Das Nebenwirkungsprofil von AChE-Hemmern ist hinlänglich bekannt und dosisabhängig. Nebenwirkungen sind meistens cholinergen Ursprungs und beinträchtigen vorwiegend den Gastrointestinaltrakt (Nausea, Erbrechen, Diarrhö, Abdominalschmerzen, Anorexie, Gewichtsabnahme), seltener kardiale Funktionen.
CYP450-Wechselwirkungen von Arzneimitteln
Pharmakokinetische Interaktionen auf Ebene der Biotransformation sind bei den Wirkstoffen Donepezil und Galantamin möglich. Beide Antidementiva werden über die Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzyme 2D6 und 3A4 verstoffwechselt. Die Metabolite haben eine geringe bzw. keine therapeutische Bedeutung.
Die Komedikation mit CYP2D6- oder CYP3A4-Inhibitoren hemmt den Abbau der beiden Antidementiva: Die Bioverfügbarkeit von Donepezil in Kombination mit dem starken CYP3A4-Hemmer Ketoconazol steigt um 30 Prozent. Der starke CYP2D6-Hemmer Paroxetin erhöht die Exposition von Galantamin um 40 Prozent, Ketoconazol um 30 Prozent. Erhöhte Plasmaspiegel steigern das Risiko cholinerger Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö.
CYP3A4-Induktoren können die Plasmaspiegel von Donepezil und Galantamin senken und eine Dosiserhöhung notwendig werden lassen.
Individualisierte medikamentöse Therapie
Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Zahl der Arzneimittel, die ein Patient einnimmt. Genetische CYP2D6-Polymorphismen und gleichzeitig verabreichte Arzneimittel können die Pharmakokinetik der Acetylcholinesterase-Hemmer Donepezil und Galantamin verändern. Die fehlende Nachweismöglichkeit einer mangelnden Wirkung bei einem Individuum unter Berücksichtigung der Empfehlungen, Acetylcholinesterase-Hemmer bei guter Verträglichkeit fortlaufend zu geben, erfordert eine individualisierte medikamentöse Therapie.
Diese sollte zum einen die Bestimmung des CYP2D6-Phänotyps umfassen, zum anderen eine Evaluation der Komedikation auf mögliche Interaktionen mit Donepezil und Galantamin auf Ebene der CYP-Enzyme.
Einfluss auf den Herzrhythmus
Nach der AZCERT- Skala wird Donepezil mit einem hohen Risiko für eine QTC-Zeit-Verlängerung und Torsade-de-pointes-Arrhythmien (TdP) klassifiziert. Auch unter Galantamin und Rivastigmin besteht das Potenzial einer QT-Verlängerung mit TdP-Risiko. Formal sind Kombinationen mit den beiden Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) Citalopram und Escitalopram kontraindiziert. Die gleichzeitige Gabe von Arzneimitteln mit einem hohen Risiko für QTc-Zeit-Verlängerung sollte generell vermieden werden, vor allem bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren. Donepezil wird normalerweise abends kurz vor dem zu Bett gehen eingenommen.
Nicht-medikamentöse Therapien als wichtiger Bestandteil der Behandlung
Neben der medikamentösen Behandlung spielen nicht-medikamentöse Therapien eine wichtige Rolle bei der Versorgung von Menschen mit Alzheimer-Demenz. Diese Therapien zielen darauf ab, die kognitiven Fähigkeiten zu erhalten, die Lebensqualität zu verbessern und die Selbstständigkeit so lange wie möglich zu fördern.
Kognitives Training und Gedächtnistraining
Das Gedächtnis wird durch verschiedene Aufgaben, wie zum Beispiel Wortspiele, Puzzles oder Rechenaufgaben, trainiert.
Körperliches Training
Verschiedene Bewegungsangebote, zum Beispiel Krafttraining, Gehübungen, Gymnastik oder Tanz, verbessern die Aktivitäten des täglichen Lebens.
Weitere nicht-medikamentöse Interventionen
Interventionen zur Behandlung von nichtkognitiven Symptomen bei Alzheimer-Patienten umfassen im Wesentlichen Angehörigentraining, emotionsorientierte Verfahren (Validation, Reminiszenztherapie), kognitive Übungsverfahren und aktivierungsorientierte Verfahren. Wenngleich man davon ausgehen kann, dass diese Behandlungsverfahren von Nutzen für die Patienten sind, müssen auch hier potenzielle unerwünschte Effekte berücksichtigt werden (z.B. kognitive und emotionale Überforderung der Patienten).
Palliative Versorgung: Lebensqualität in allen Krankheitsphasen
Palliative Versorgung kann Menschen mit Alzheimer in allen Krankheitsphasen entlasten - nicht nur am Lebensende. Palliativversorgung bedeutet mehr als die Behandlung körperlicher Beschwerden wie Schmerzen, Atemnot oder Unruhe. Sie berücksichtigt auch seelische und soziale Aspekte sowie persönliche Werte und Wünsche. Ziel ist es, Symptome zu lindern und eine möglichst gute Lebensqualität zu ermöglichen - unabhängig vom Krankheitsstadium. Gerade in fortgeschrittenen Phasen fällt es vielen Menschen mit Alzheimer schwer, ihre Beschwerden mitzuteilen.
Angehörige und ihre Rolle in der Betreuung
Neben den Betroffenen selbst sind häufig auch ihre Angehörigen starken mentalen und körperlichen Belastungen ausgesetzt. Daher ist es von besonderer Bedeutung, dass auch pflegende Angehörige auf ihre Gesundheit achten.
Forschungsperspektiven und zukünftige Entwicklungen
Die medikamentöse Behandlung von Demenzerkrankungen wie Alzheimer entwickelt sich stetig weiter. Neben den bereits erhältlichen Antikörpern werden weitere Wirkstoffe erforscht, zum Beispiel Blarcamesin, der die natürlichen Reinigungsmechanismen der Nervenzellen aktivieren soll. Noch gibt es keine Heilung, doch die Forschung macht Fortschritte.
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